Хроническое течение ИБС и атеросклероз коронарных артерий: существуют ли различия в диагностике и тактике ведения?

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 11.06.2005 стр. 751
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Самородская И.В. Хроническое течение ИБС и атеросклероз коронарных артерий: существуют ли различия в диагностике и тактике ведения? // РМЖ. 2005. №11. С. 751

Сегодня для практического врача чрезвычайно актуальны 2 вопроса. Насколько справедливо ставить знак равенства между ИБС, атипичным болевым синдромом с изменениями (или без) при коронарографии и типичными приступами стенокардии? Как зависит тактика ведения больного от клинико–анатомического синдрома? На основании каких данных мы сегодня принимаем решения?

Сегодня для практического врача чрезвычайно актуальны 2 вопроса. Насколько справедливо ставить знак равенства между ИБС, атипичным болевым синдромом с изменениями (или без) при коронарографии и типичными приступами стенокардии? Как зависит тактика ведения больного от клинико–анатомического синдрома? На основании каких данных мы сегодня принимаем решения?
Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) и, в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в экономически развитых странах мира до сих пор (Anderson J.J. [9]), остаются основной причиной смерти, несмотря на то, что еще в 60–е годы прошлого века началось снижение смертности от ИБС. В Финляндии общая смертность от ИБС за последние 20 лет осталась неизменной, но изменилась возрастная структура смертности. У лиц в возрасте до 65 лет она снизилась на 50%, аналогичные данные представлены Kupersmith J.1 [17] – лица моложе 65 лет в структуре смертности от ИБС составляют 25% среди мужчин и 9% среди женщин. Среди мужчин в возрасте до 65 лет смертность от ИБС в 3 раза выше, чем у женщин; в более старшем возрасте смертность у обоих полов не различается, после 80 лет у женщин этот показатель в 2 раза выше, чем у мужчин. Предполагается, что улучшение ситуации во многих развитых странах обусловлено как прогрессом медицинской науки, так и другими, до сих пор не выясненными причинами.
Например, в РФ смертность от ИБС, по данным ВОЗ, в 1978 г. была ниже, чем в США (326 на 100000), и составляла – 300 на 100000, несмотря на меньшую распространенность дорогостоящих методов лечения и профилактики (в ФРГ – 196, во Франции – 88). Но за последние 15 лет в РФ отмечен значительный рост общей смертности и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний. Это, по мнению ряда авторов, обусловлено многими причинами: [7] углубление социальной дифференциации населения, рост бедности, перманентные всплески социальной напряженности, криминализация общественной жизни, а также разрушение механизмов социальной поддержки. «Российский кризис смертности, наиболее вероятно, был ускорен социальным и экономическим стрессом, обусловленным социальными преобразованиями» [18].
Особенности современного
течения ИБС
По данным эпидемиологического исследования, врач общей практики в Великобритании, обслуживающий 2000 пациентов, ежегодно принимает в среднем 34 пациента с подозрением на ИБС, и у 23 диагноз стенокардии подтверждается при проведении дополнительных исследований в стационаре [30].
В исследовании выявлено, что у женщин и пациентов с сахарным диабетом типичные приступы, даже в сочетании с положительными результатами нагрузочных проб, могут быть проявлением не ИБС, а синдрома Х. «Специфические клинические проявления («типичная стенокардия») у женщин моложе 50 лет встречаются примерно в 50% случаев. Позднее, по достижении «возраста риска», данные анамнеза столь же достоверны, как и у мужчин – вероятность ИБС 90% при наличии типичного болевого синдрома» [4]. На основании сопоставления клинических симптомов у женщин Сватенко С.М. с соавт. пришли к заключению, что в предменопаузе и ранней менопаузе при типичном коронарном болевом синдроме, достоверной депрессией ST при велоэргометрии и Холтеровском мониторировании изменений коронарных артерий при КГФ может не выявляться [8]. Есть мнение о целесообразности разделения клинического течения атеросклероза на доброкачественный и злокачественный варианты. «При доброкачественном атеросклерозе выявляемая при коронарографии окклюзия коронарных артерий часто не сопровождается стенокардией или клинически значимой сердечной недостаточностью. В то же время существует другой вариант течения – когда после успешных реконструктивно–восстановительных вмешательств (операция аорто–коронарного шунтирования, ангиопластика, стентирование) симптомы рецидивируют, выявляется стенозирование либо в новом сегменте, либо в уже оперированном участке артерии» [5].
Критерии диагностики
и статистический учет
Сегодня не вызывает сомнений, что показатели заболеваемости и смертности от ИБС зависят от распространенности факторов риска, динамики демографических показателей и широты применения современных методов лечения ИБС. Но, возможно, статистические показатели зависят и от других причин: уровня выявляемости и специфичности критериев диагностики. Вероятно, недостаточная специфичность используемых практическими врачами диагностических критериев – одна из причин, обеспечивающая парадокс более высокой смертности в РФ по сравнению с Великобританией и Германией от всех форм ИБС при значительно более низкой смертности от ОИМ.
Совершенно очевидно, что показатели заболеваемости будут ниже, если использовать «жесткие» критерии диагностики ИБС, как например, в эпидемиологическом исследовании [30] «Диагностика ИБС основывалась на выявлении одного или нескольких следующих признаков: 1) результаты коронароангиографии, свидетельствующие о тяжелой ИБС (окклюзия более одного крупного сосуда 70%); 2) инфаркт миокарда в анамнезе; 3) результаты нагрузочных проб, свидетельствующих о наличии преходящей ишемии миокарда. Основными клиническими критериями были: стенокардия напряжения стабильного течения при наличии хотя бы одного ангинозного приступа в течение последних 4 недель, предшествующих началу исследования. Диагноз стенокардии напряжения основывался на наличии загрудинных давящих ощущений при наличии или отсутствии иррадиации в левую руку, челюсть или шею, купирующихся в покое или после приема нитроглицерина и являющихся следствием атеросклеротического поражения КА».
Совершенно другими могут быть показатели заболеваемости, если ИБС является «диагнозом исключения» (не подходит симптоматика под определенный диагноз, есть факторы риска, есть некритические стенозы КА – ИБС). Сегодня в практической работе врач достаточно часто встречается с атипичным болевым синдромом. Исследований, оценивающих, насколько в популяции могут различаться показатели заболеваемости и смертности в зависимости от используемых врачами критериев, выявить не удалось. Косвенно о различиях, обусловленными диагностическими критериями, свидетельствуют значительные различия в заболеваемости и смертности от ССЗ в разных регионах РФ, которые трудно объяснить только неблагоприятной эпидемиологической обстановкой [3]. Корреляционный анализ показателей заболеваемости и смертности от ССЗ не выявил прямо пропорциональной связи между ними.
Лечение ИБС – общепринятые истины, доказанные факты и экспертные мнения
Лечение стенокардии преследует основные цели – облегчение симптомов, снижение риска ИМ или смерти. В последние годы большое внимание уделяется повышению качества жизни пациентов на фоне лечения. Однако оценивать качество жизни очень трудно, существующие опросники несовершенны, а сама оценка зависит от оптимистического или пессимистического взгляда врача, оценивающего пациента, который тоже, в свою очередь, может быть пессимистом или оптимистом [20].
Общепризнанным считается, что эффективность любого лечения снижается в отсутствие коррекции факторов риска: отказа от курения, регулярных физических тренировок, снижение веса и изменения пищевого рациона, вторичной профилактики гипохолестеринемическими препаратами. Но даже в экономически развитых странах профилактика не охватывает все население. Так, например, менее 30% американцев, которые являются подходящими кандидатами для лечения гипохолестеринемическими препаратами, действительно их принимают.
Общие принципы ведения пациентов с ИБС в национальных рекомендациях Великобритании сформулированы следующим образом:
• необходимо получить информированное согласие пациента на рекомендуемое лечение;
• пациент должен быть ознакомлен с любыми побочными эффектами, которые могут возникнуть в процессе лечения;
• если используется медикаментозное лечение, то среди препаратов одной группы должно быть выбрано более дешевое (в соответствии с материальным возможностям пациента) лекарство, способное предотвращать приступы стенокардии и на его применение должно быть получено согласие пациента.
Существует определенная последовательность выбора методов лечения в зависимости от клинических проявлений болезни, результатов теста с физической нагрузкой и анатомического поражения коронарных артерий:
• Медикаментозная терапия с индивидуальным подбором антиангинальных препаратов и коррекцией дозы. Национальные рекомендации Великобритании гласят, что большинству пациентов показано медикаментозное лечение, поскольку атеросклероз – это системное заболевание и оптимальная медикаментозная терапия ИБС может способствовать предотвращению ОНМК или облитерирующего атеросклероза. Экспертная группа специалистов, участвовавших в разработке рекомендаций, считает, что нет значительного различия по эффективности между основными группами медикаментозных препаратов. Не выявлено также доказательств, что комбинированная терапия более эффективна, чем монотерапия [33]. По данным эпидемиологического исследования Pepine C., на фоне медикаментозного лечения 12% пациентов оценивали качество своей жизни как плохое и 50% как удовлетворительное.
• Немедикаментозные методы лечения (различные виды физических тренировок и психотерапии). В двух исследованиях (Meidelberg Trial и Life Style Heart Trial) было показано, что под влиянием реабилитационных мероприятий у 30% больных ИБС отмечался достоверный регресс ангиографических нарушений, снижалась частота приступов стенокардии и степень вызываемой физической нагрузкой ишемии миокарда.
• Хирургические и эндоваскулярные методы лечения. Принципы реваскуляризации миокарда.
• Аорто–коронарное шунтирование (АКШ с искусственным кровообращением и без) – «перенаправление» с помощью артерии или вены потока крови в обход стенозированному участку артерии.
• Эндоваскулярные вмешательства (Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) – расширение стенозированного участка артерии с помощью катетера. Стентирование КА (СКА) – используют с целью снизить частоту рестенозов, часто развивающихся после ТЛБА, с помощью металлических «трубочек» – стентов. Атерэктомия КА (ротационная и лазерная) – удаление атеросклеротических бляшек из стенозированного сосуда путем их «высверливания» либо разрушения лазером.
• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР) – создание в миокарде с помощью лазера каналов, по которым кровь может поступать из полости левого желудочка в зоны нарушенного кровоснабжения.
• Электрическая стимуляция спинного мозга (ЭССМ) – устранение боли при рефракторной стенокардии остается одним из основных показаний к применению данного метода.
В 2001 г. в бюллетене НЦССХ им. А.Н. Бакулева был опубликован первый в РФ систематический обзор по изучению более 200 отчетов о результатах 42 международных контролируемых исследований, национальных рекомендаций и исследований типа «Bank Registry», в которых оценивали реваскуляризацию миокарда при стенокардии. Источники информации: базы данных MEDLINE, Medscape, Кокрановская библиотека, англоязычные медицинские журналы и материалы конференций на английском языке; библиографические ссылки в статьях. сопоставляющих различные методы реваскуляризации миокарда [1]. В обзоре были обобщены доказательства сравнительной эффективности лечения пациентов при стабильном течении ИБС следующими методами:
1. Медикаментозная терапия – аорто–коронарное шунтирование.
2. Медикаментозная терапия – транслюминальная баллонная ангиопластика.
3. Медикаментозная терапия – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация.
4. Транслюминальная ангиопластика: баллонная – лазерная.
5. Стентирование коронарных артерий – транслюминальная ангиопластика (различные варианты).
6. Атерэктомия: ротационная, лазерная.
7. Атерэктомии – стентирование коронарных артерий – транслюминальная баллонная ангиопластика.
8. Аорто–коронарное шунтирование: (с искусственным кровообращением – миниинвазивное)
9. Аорто–коронарное шунтирование – транслюминальная баллонная ангиопластика.
10. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация – аорто–коронарное шунтирование.
11. Различные типы лазера и методы трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда.
12. Электрическая стимуляция спинного мозга – аорто–коронарное шунтирование.
При проведении систематического анализа рассматривались следующие основные клинические исходы:
1. Летальность (послеоперационная и отсроченная).
2. Частота инфарктов миокарда ИМ.
3. Частота повторных реваскуляризаций.
4. Выживаемость (как минимум, в течение года).
5. Сопоставление стоимости – эффективности лечения.
В анализ не включали исследования, которые сравнивали только различные виды лекарственных препаратов или стентов и только такие исходы, как послеоперационную летальность, качество жизни, результаты ангиографии, эхокардиографии или нагрузочных проб. Таким образом, основу анализируемых материалов составили результаты 42 международных РКИ, сопоставляющих различные методы лечения пациентов со стабильной стенокардией. Анализ выполнен только на основании публикаций на английском языке (отечественных исследований, соответствующих критериям поиска, не выявлено).
Названия рандомизированных исследований:
ACME – Angioplasty Compared to MEdicine
ACIP – Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study
ARTS – Arterial Revascularization Therapies Study
ATLANTIC – Angina Treatments–LAsers and Normal Therapies In Comparison
AS – Angioplasty or Stent
AVERT – Atorvastatin VErsus Revascularization Treatments
BARI – Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
BENESTENT – ВENEfit of coronary STENTing versus balloon angioplasty
BOAT – Balloon vs Optimal Atherectomy Trial
BOSS – Balloon Optimization versus Stent Study
GABI – Coronary Angioplasty versus Bypass Investigation
CABRI – Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation
CAVEAT II – Сoronary Angioplasty VErsus directional Atherectomy Trial
Direct – Direct myocardial revascularization
EAST – Emory Angioplasty versus Surgery Trial
ERACI – Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease
ERBAC – Excimer laser, Rotational atherectomy, and Balloon Angioplasty Comparison
ESBY – Electrical Stimulation versus coronary artery Bypass surgery: GISSOC – Gruppo Italiano di Studio sullo Stent nelle Occlusioni Coronariche
LAVA – Laser Angioplasty Versus Angioplasty
MASS – Medicine Angioplasty or Surgery Study
OCBAS – Optimal Coronary Balloon Angioplasty with provisional stenting versus primary Stent
OPUS–1 – Optimum Percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with routine Stent strategy trial
RAP – Restenosis cu Arterias Peguenas
RITA – Randomized Intervention Treatment of Angina (ТЛБА и АКШ)
RITA2 – Randomized Intervention Treatment of Angina (медикаментозная терапия и ТЛБА)
SARECCO – Stent or Angioplasty after REcanalization of Chronic Coronary Occlusions
SICCO – Stenting In Chronic Coronary Occlusion
SCORE – SCIMED Stent COurparative REstenosis
SPACTO – Stent versus PTCA After Recanalization Total Coronary Occlusion
SoS – Stent or Surgery’ trial
START – STent implantation and balloon Angioplasty Randomised Trial
START – STent versus directional coronary Atherectomy Randomised Trial (Япония)
STRESS – STent REStenosis Study
SPORT – Stent versus PTCA Randomised Trial
Toska – Total Occlusion Study of Canada
CASS – Coronary Artery Surgery Study
OARS – Optimal Atherectomy Restenosis Study
SOLD – Stenting after optimal lesion debulfing

Краткие результаты
сравнительных исследований
• Медикаментозная терапия (МТ) – ТЛБА. ТЛБА имеет преимущество над МТ для облегчения стенокардии в течение 3 лет, но в последующем в связи с развитием рестенозов преимущество незначительное. Не выявлено доказательств того, что ТЛБА увеличивает выживаемость по сравнению с МТ от 1 до 6 лет в исследованиях (ACME – поражение 1–2 сосудов, RITA–2 – поражение одного крупного сосуда). В исследовании RITA–2 выявлено, что за счет ранних осложнений ТЛБА отмечается более высокая частота ИМ и летальных исходов по сравнению с МТ. В исследованиях RITA–2 и ACIP выявлены статистически достоверные, но противоположные результаты по комбинированному показателю «смерть+ ИМ».
• Медикаментозная терапия – АКШ. Для облегчения стенокардии АКШ в течение последующих 5–10 лет сохраняет преимущества над МТ. Но в госпитальном периоде риск летального исхода или ИМ, естественно, выше по сравнению с МТ. Риск летальных исходов всегда выше в клиниках, где выполняют менее 100–200 АКШ в год. По данным мета–анализа статистически достоверные преимущества АКШ над МТ в выживаемости сохраняются в течении 7 лет, через 10 лет различия статистически незначимы. Но клиническое преимущество незначительно: продолжительность жизни (в течении 10 лет) после АКШ увеличивается по сравнению с МТ в среднем при поражении ЛКА на 19 мес., при 3 сосудистом поражении – 6 мес., при 1 сосудистом – 2 мес. Следует заметить, что эти результаты опубликованы в 1994 г. и с тех пор существенно изменилась как хирургическое так и медикаментозное лечение. Но аналогичных более свежих данных нет. Не выявлено различия в выживаемости в исследовании MASS, в которое включали пациентов с изолированным проксимальным поражением LAD. По данным Duke Bank Registry (6000 пациентов) выживаемость в течении 5 лет выше после АКШ при проксимальном стенозе LAD 95% в сочетании со стенозом любой другой локализации. Экспертное согласованное мнение: АКШ увеличивает продолжительность жизни у пациентов с трехсосудистым поражением и (или) стенозом ЛКА (или его эквивалентом) у пациентов со сниженной сократимостью левого желудочка.
• Медикаментозная терапия – ТМЛР. Показаниями к включению больных в исследования были сочетание рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии с невозможностью выполнить (полную или неполную) реваскуляризацию миокарда эндоваскулярными методами или АКШ. До сих пор во всем мире лечение таких пациентов, как одной из разновидностей хронического болевого синдрома, представляет сложную задачу.
• АКШ – ТЛБА (однососудистое и многососудистое поражение). Различия в выживаемости выявлены только у пациентов с ФВ<40% или у пациентов, получающих медикаментозное лечение по поводу сахарного диабета: выживаемость после ТЛБА, ниже чем после АКШ. Повторные реваскуляризации после ТБЛА требуются достоверно чаще, чем после АКШ. АКШ имеет явные преимущества над ТЛБА в облегчении симптомов стенокардии как при одно–, так и многососудистом поражении из–за высокой частоты повторных реваскуляризаций (ЧПР) (после ТЛБА в разных исследованиях ЧПР от 20 до 40%).
• Стентирование коронарных артерий (СКА) – ТЛБА. Варианты сравнений:
1. Стентирование коронарных артерий всем пациентам и ТЛБА.
2. Стентирование коронарных артерий после успешной ТЛБА и ТЛБА.
3. Стентирование в случае субоптимального результата ТЛБА и ТЛБА.
4. Выбор оптимальной стратегии (СКА или ТЛБА) при поражении мелких КА.
Выявлена статистически недостоверная тенденция к меньшей летальности после СКА. Сравнение отдаленных результатов (через 4 года) представлено только в одном РИ (START), но без статистически достоверных различий. Частота послеоперационных осложнений при стентировании выше, чем ТЛБА (особенно в клиниках, не имеющих опыта использования стентов). Частота всех повторных реваскуляций после СКА ниже, чем после ТЛБА (но частота выполнения АКШ после СКА и ТЛБА была одинаковой). Критерием целесообразности повторных реваскуляризаций в исследованиях были данные коронарографии, а не клиническая симптоматика. Не выявлено статистически достоверных отличий по частоте ИМ. При сравнении традиционной ТЛБА и СКА статистически достоверные различия выявлены в пользу СКА только по комбинированным показателям (survival event–free и MACE – набор которых в разных исследованиях был разным). В исследованиях, сравнивающих рутинное СКА и СКА только в случае субоптимального результата ТЛБА, выявлено статистически достоверное различие по частоте повторной ТЛБА в сосуде, на котором выполнено первичное вмешательство.
• Атерэктомии –ТЛБА. В различных исследованиях выживаемость после ТЛБА и ротационной атерэктомия отличается, но без статистически достоверных различий.
• Аорто–коронарное шунтирование (с искусственным кровообращением – миниинвазивное) – данных по выживаемости еще нет, различия в количестве осложнений зависят от опыта клиники.
• Электрическая стимуляция спинного мозга (ЭССМ) – АКШ. Длительность наблюдения за пациентами в исследовании составила 6 месяцев, и за этот период не было выявлено статистически достоверных различий в смертности.
Улучшение функционального класса при рефрактерной стенокардии статистически достоверно выявлено после всех методов реваскуляризации миокарда (АКШ, СКА, ТЛБА, ТМЛР) по сравнению с медикаментозной терапией. Летальность после ТЛБА выше в исследованиях, сравнивающих АКШ и ТЛБА, чем СКА и ТЛБА. Летальность после АКШ в исследованиях, сравнивающих АКШ и ТМЛР, выше, чем в исследованиях, сравнивающих АКШ и ТЛБА.
Анализ трудоспособности
С целью сравнения показателей занятости после ТЛБА и АКШ было обследовано 409 пациентов [17]. Наиболее сильное влияние на показатель долгосрочной занятости оказал такой фактор, как возраст пациента к моменту начала исследования. Полученные в ходе исследования данные говорят о том, что возможность оплаты медицинской страховки или ее отсутствие для пациентов, страдающих заболеваниями сердца, может иметь существенное значение при принятии ими решения о продолжении трудовой деятельности. Медицинские факторы оказывали меньшее влияние на показатели занятости в долгосрочном плане, чем демографические факторы и характеристики самой работы.
Именно в этот период в зарубежной литературе появилась серия публикаций с аналитическими обобщениями результатов ряда рандомизированных и контролируемых исследований. Авторы переоценивали свои подходы к применению инвазивных методов реваскуляризации миокарда в зависимости от прогностически значимого риска неблагоприятных исходов болезни после различных методов лечения.
По мнению Detre K.M с соавт. [13], первая генерация РИ по сопоставлению АКШ и МТ в 1970–е годы выявила преимущества АКШ по выживаемости только среди пациентов со стенозом левой коронарной артерии и пациентов с множественными факторами риска летального исхода. Эти результаты продолжают являться основой для создания руководств по тактике ведения пациентов с ИБС. ТЛБА стала использоваться на 20 лет позднее АКШ и также стала предметом сопоставления с МР в РИ. Различий в выживаемости между МТ и ТЛБА у пациентов со стабильной стенокардией не выявлено. При сопоставлении АКШ и ТЛБА выживаемость за 7–летний период была одинакова (за исключением больных СД). Ни одна из процедур реваскуляризации не оказывала влияния на частоту развития ИМ в последующем. Во всех исследованиях более агрессивные методы реваскуляризации миокарда сопровождались более выраженным облегчением симптомов.
Kwok Y.S. с соавт. [16], используя методику «Анализ принятия решений» (Markov decision analysis model), обобщили результаты РИ и мета–анализов, сравнивающих МТ и АКШ за 5– и 10–летний период. 5–летняя выживаемость нестратифицированных по факторам риска пациентов составила 90% в группе МТ и 94% после АКШ. Несмотря на большое количество пациентов, включенных в мета–анализ, статистически значимого различия выявлено не было. Результаты МТ и АКШ были сопоставимы во всех группах, в том числе в группе с 3–сосудистым поражением. Статистически достоверное различие было выявлено у пациентов с низкой ФВ (<40%): 5–летняя выживаемость составила 85% в группе МТ и 92%– АКШ. Эти данные подтвердили результаты предыдущего мета–анализа [23], объединившего данные на 2649 пациентов. В результате мета–анализа статистически достоверно выявлено, что общая смертность после операции АКШ ниже, чем при МТ, но продолжительность жизни каждого пациента после АКШ увеличивается по сравнению с МТ в среднем на 4 месяца. При поражении ЛКА на 19 мес., при 3–сосудистом поражении – 6 мес., при 1–сосудистом – 2 мес. Достигнутые успехи в лечении стабильной стенокардии улучшили прогноз как тех пациентов, которым выполняют АШК, так и тех, кому в качестве первичной стратегии назначают МТ, а АКШ выполняют только в случае рефрактерной к МТ стенокардии и снижении ФВ.
Morrison D.A. с соавт. [20] сопоставили результаты лечения ТЛБА и АКШ (с 1995 по 2000 гг.) 2431 пациента с рефрактерной к МТ стенокардией и наличием одного из факторов риска неблагоприятного прогноза (ИМ недельной давности, ФВ ЛЖ<0,35, возраст >70 лет, АКШ или применение ВАБК для стабилизации гемодинамики в анамнезе). Исследование было многоцентровое со смешанным дизайном (выбор метода лечения осуществлен на основании консенсуса врачей 1650 пациентам: АКШ (692), ТЛБА (651) или МТ (307). 781 пациенту на основании данных коронарографии можно было выполнить как АКШ, так и ТЛБА; 454 в дальнейшем были рандомизированы и 327 – вошли в регистр базы данных). Выживаемость после АКШ и ТЛБА за 36 месяцев в группах рандомизированных пациентов была 79% и 80% соответственно. В группах врачебного выбора 76% и после АКШ, и после ТЛБА; в группах выбора пациентом метода лечения соответственно 80% и 89%.
До сих пор не выявлено различий по выживаемости и частоте ИМ в исследованиях, сопоставляющих ТЛБА и стентирование коронарных артерий. После ТЛБА чаще требуется повторная реваскуляризация миокарда, но стентирование коронарных артерий – намного более дорогостоящее лечение. Авторы многоцентровых исследований не могут объяснить столь быстрого распространения методики стентирования коронарных артерий медицинскими показаниями. Было установлено, что процесс внедрения коронарного стентирования с 1994 по 1997 год шел достаточно быстрыми темпами, в то время как применение других технологий постепенно сокращалось. К концу 1997 г. коронарное стентирование применялось более чем в 69% всех медицинских случаев. В половине центров методика применялась более чем в 70% случаев. Распространение метода не соответствовало рекомендациям Комиссии FDA (Food and Drug Administration), которая рекомендовала применение данного метода для узкой категории пациентов с определенным видом повреждения сосудов, встречающимся не более чем в 30% всех клинических случаев [31]. В РИ, сравнивающем результаты использования self–expanding (SE) и balloon–expandable (BE) стентов у 1096 пациентов, Han R.T. с соавт. [14] не выявили различий по таким жизненно важным для пациентов показателям, как летальные исходы, ИМ, необходимость повторных реваскуляризаций. Serruys P.W. с соавт. [26] сообщает о результатах РИ, включающего 1205 пациентов с многососудистым поражением. Часть из них были рандомизированы в группу АКШ, другая – в группу стентирования коронарных артерий. Результаты исследования: не выявлено статистически значимого различия между группами по частоте летальных исходов, ОНМК и ИМ. Повторная реваскуляризация в течение года потребовалась 16,8% после стентирования и 3,5% после АКШ. В клиниках, на базе которых было выполнено исследование, стентирование коронарных артерий – менее дорогостоящее лечение по сравнению с АКШ (на $ 4212 меньше стоимости АКШ, с учетом повторных реваскуляризаций – $ 2973 на 1 пациента).
С начала 1990 годов в клиническую практику входит новый метод лечения поздней стадии ИБС – ТМЛР. Ряд исследований, сопоставляющих результаты ТМЛР и МТ, подтвердили паллиативный характер ТМЛР. Все исследования продемонстрировали более заметное облегчение симптомов стенокардии на фоне ТМЛР по сравнению с МТ без снижения смертности, частоты последующих ИМ или улучшения функции миокарда [12,15,21,24,28,29].
Аналогичные результаты получены при использовании в качестве паллиативного метода облегчения симптомов стенокардии электрической стимуляции спинного мозга. Метод применяется с 1985 г. при рефрактерной к МТ стенокардии и невозможности выполнить АКШ или ТЛБА. Исследования демонстрируют улучшение толерантности к ФН, облегчение симптомов стенокардии, уменьшение потребности в нитратах и меньшую депрессию ST [10].
Таким образом, в настоящее время все исследования подтверждают эффективность хирургических и эндоваскулярных методов в облегчении рефрактерного к медикаментозной терапии болевого синдрома при ИБС. И ни одно из них не подтвердило преимуществ этих методов над МТ в увеличении выживаемости и снижении частоты ИМ. Исключение: доказано преимущество АКШ над МТ при ФВ <40%, стенозе левой коронарной артерии >70% (или эквивалентном такому стенозу трехсосудистому поражению) и преимущество АКШ над ТЛБА (в т.ч. стентированием коронарных артерий) у больных сахарным диабетом.
После 1959 г. слепых РИ не проводилось. Большинству специалистов проведение таких РИ кажется неэтичным. Тем не менее именно в 1959 г. Л. Кобб опубликовал следующие данные. После перевязки внутренней грудной артерии у 68% больных прекращались приступы стенокардии. Насколько вероятно, что эффект не обусловлен плацебо? РИ состояло в следующем: больному делался надрез, выделялись сосуды, а затем вскрывался конверт, в котором говорилось, нужно ли выполнять перевязку. К какой группе принадлежал больной – знал только оперирующий хирург. По данным последующих наблюдений группы пациентов не различались ни по частоте приступов, ни по переносимости нагрузки [2]. И пациенты, и врачи хотят верить в то, что лечение стоило затраченных усилий; и тем и другим обидно признавать, что и деньги, и время потрачены на что–то неэффективное. Если бы единственным критерием оценки были свидетельства пациентов, то мы могли бы с уверенностью говорить об эффективности целого ряда лечебных вмешательств.
По мнению Blumenthal R.S. c соавт. [11], неправильно сравнивать «консервативные» методы лечения с «оперативными», поскольку сегодня совершенно очевидно, что эндоваскулярные и хирургические методы лечения без коррекции факторов риска и медикаментозного лечения не являются оптимальной стратегией. В большинстве случаев миокардиальная реваскуляризация выполняется с целью облечения симптомов рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии, надеждой на улучшение качества жизни и выживаемости при неблагоприятных результатах нагрузочных проб. Результаты реваскуляризации по данным исследования BARI зависят от пола, этнической и социальной принадлежности.
Частота применения различных хирургических и интервенционных вмешательств значительно отличается в разных странах и даже внутри каждой страны. По данным США и Великобритании, реваскуляризация реже выполняется в районах, населенных бедными людьми, несмотря на большую частоту в этих районах стенокардии и летальности от ИБС. Эксперты этих стран считают, что часть людей, которым действительно вмешательство необходимо, его не получают; в то время как другие могут получать несоответствующее (избыточное) лечение. Частота такого «избыточного» лечения составляет, по данным разных авторов, от 4 до 58% и практически не зависит от общей частоты выполнения вмешательств [6].
В целом сегодня в международном медицинском сообществе формируется тенденция к ограничению показаний к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам с учетом полученных в ККИ результатов, высокой стоимости и частоты рестенозов после ТЛБА, СКА [25]. Новым подходом к лечению больных ИБС считают разработку генных технологий.
Таким образом, в условиях экономической нестабильности, развития рыночных отношений необходим взвешенный, рациональный подход к организации помощи пациентам с ИБС. Необходимы конкретные клинические рекомендации по критериям дифференциальной диагностики (если они есть, если сегодня мы четко уверены в том, что тактика ведения этих состояний различается) «доброкачественного» атеросклероза и стенокардии («грудной жабы»). Врач и больной должны взвесить все достоинства и недостатки возможных методик лечения, принимая во внимание, что при только «консервативном» лечении имеется риск ухудшения состояния (смерть или ИМ в будущем). В то же время сочетание хирургических (эндоваскулярных) методов лечения с медикаментозным и коррекцией образа жизни может улучшить качество жизни, но несет риск смерти и осложнений во время вмешательства.
Такой подход может быть достигнут за счет сотрудничества, создания единого подхода к проблеме всех структур, участвующих в оказании помощи на основе регулярно обновляющихся клинико–организационных рекомендаций. Рекомендации не являются универсальными для всех стран и всех клинических ситуаций. В конкретных случаях решение принимается индивидуально и зависит от множества факторов. Клинические рекомендации должны учитывать предпочтения пациентов и особенности финансирования здравоохранения. Кроме того, необходима крайняя осторожность в принятии решений о включении в программу государственных гарантий дорогостоящих методов лечения, когда польза от нового вмешательства не доказана.

Литература
1. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Оценка эффективности методов реваскуляризации миокарда в рандомизированных исследованиях. //Бюллетень НЦССХ Сердечно–сосудистые заболевания. – Общие вопросы сердечно–сосудистой хирургии. – сентябрь–октябрь 2001 г. – Том 2. – №5. – с.16–50.
2. Гланц С. Медико–биологическая статистика. Москва 1999г.
3. Здравоохранение в России (статистический сборник) 2000г.
4. Клинические рекомендации для практикующих врачей.//пер с англ. Под ред. ИН Денисова, ВИ Кулакова, РМ Хаитова.–М:ГЭОТАР–МЕД, 2001.–1248с.
5. Лебедев Л.В. Перспективы комплексного лечения атеросклероза.// Региональное кровообращение и микроциркуляция. 2002№1, том1, –13.
6. Методические рекомендации ACC/AHH по коронарографии. Пер с англ. //Бюллетень НЦССХ Сердечно–сосудистые заболевания. – Общие вопросы сердечно–сосудистой хирургии». –2002 г. – Том 3. – №8. – с.17.
7. Стародубов В.И., Иванова А.В., Семина В.Г., и др .ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ ДИНАМИКА И ПРОГНОЗЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В СОЦИАЛЬНОМ КОНТЕКСТЕ 90–х ГОДОВ.//Главврач,–2002,–№8,– стр13–32.
8. Сватенко С.М., А.Н. Мальцев, С.Г. Феофанов и др. Отбор больных ИБС для коронарографии по клиническим показаниям.// 2002.–т3.–№11–с.302.
9. Anderson JJ. Transmyocardial Laser Revascularization. Prog Cardiovasc Nurs 15(3): 76–81, 2000
10. Auer J; Berent R; Eber B Neuromodulation als alternative Methode in der Behandlung der therapierefraktaren Angina pectoris.//Wien–Med–Wochenschr. 2001; 151(15–17): 405–8
11. Blumenthal R.S., G.Cohn, S.P.Schulman. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature.// Journal of Am.Coll. Card. 2000.–vol.36.–N3.–p668–73.
12. Clarke SC; Schofield,–P–M Laser revascularization in the management of coronary artery disease. //Hosp–Med. 2001 Jan; 62(1): 8–13
13. Detre K.M, Holubkov R. Coronary revascularization on balance.// Mayo–Clin–Proc. 2002 Jan; 77(1): 72–82
14. Han R. O., Schwartz R. S.; Kobayashi Y. Comparison of self–expanding and balloon–expandable stents for the reduction of restenosis.// Am–J–Cardiol. 2001 Aug 1; 88(3): 253–9
15. Horvath K A Transmyocardial laser revascularization in the treatment of myocardial ischemia. //J–Card–Surg. 2000 Jul–Aug; 15(4): 271–7
16. Kwok Y.S., Kim C.; Heidenreich P.A. Medical therapy or coronary artery bypass graft surgery for chronic stable angina: an update using decision analysis.// Am–J–Med. 2001 Aug; 111(2): 89–95
17. Kupersmith J., Holmes Rovner M., Hogan A. et all. Cost–effectiveness analyses in hеart disease, part 3: Ischemia, congestive hart failure, and arrhythmias. //Prog Cardiovasc Dis, 1995 Mar., 37:5, 307–46
18. Lancet 2002; 360: 1448–1454.
19. Maddern G.J. Surgery and evidence–based medicine. //MJA 1998;169:348–349.
20. Morrison D.A., Gulshan S, Sacks J; et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass: The VA AWESOME multicenter registry: comparison with the randomized clinical trial.//J–Am–Coll–Cardiol. 2002 Jan 16; 39(2): 266–73
21. McNab DuncanC; Schofield P.M. Transmyocardial and percutaneous myocardial laser revascularization.//Circulation. 2002 May 14; 105(19): e171–2;
22. O’Neill W.W. Michigan R.O. When Should We Start Randomized Trails for New Devices?// Journal of the American College of Cardiology, 1999, № 4
23. Nathan M; Aranki S. Transmyocardial laser revascularization.Curr–Opin–Cardiol. 2001 Sep; 16(5): 310–4
24. Nishida H; Endo M; Koyanagi H. Transmyocardial laser revascularization: overview of clinical and experimental data.//Nippon–Rinsho. 2001 Oct; 59(10): 2071–82
25. Rutanen Juha Markkanen Johanna; Yla Herttuala Seppo. Gene therapy for restenosis: current status.//Drugs. 2002; 62(11): 1575–85
26. Serruys PW; Unger F; Sousa J E et al.Comparison of coronary–artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. //N–Engl–J–Med. 2001 Apr 12; 344(15): 1117–24
27. Schwenk W.; Haase O.; Muller J.M. Anderungen der chirurgischen Therapie aufgrund klinischer Studien? [Changing surgical therapy because of clinical studies?] //Zentralbl–Chir. 2002 Apr; 127(4): 258–64
28. Transmyocardial laser revascularisation. Canberra: Medicare Services Advisory Committee. Medicare Services Advisory Committee (MSAC). MSAC
29. Jones J.W.; Richman B.W. Treatment of refractory angina pectoris by transmyocardial laser revascularization. //Mo–Med. 2001 Apr; 98(4): 148–51.
30. Pepine C, Abrams J, Marks RG, et ai. Characteristics of a contemporarv population with anqina pectoris/ Am J Cardiol. 1994; 74: 226–231
31. Peterson E.D., Lansky A.J., Anstrom K.J., et al. Evolving trends in interventional device use and outcomes: results from the National Cardiovascular Network Database. Am Heart J 2000;139(2) 320–27.
32. Yusuf S. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10–year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. //Lancet; 1994 Nov 19;344(8934):1446.
33. The Primary Care Management of Stable Angina.Evidence Based Clinical Practice Guidenes. British Medical Journal 1996

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak