ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 18.04.1996 стр. 3
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Bilo H.J.G., Lock M.T.W.T. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ // РМЖ. 1996. №8. С. 3

H.J.G. Bilo, M.T.W.T. Lock

Семейный врач часто встречается с инфекциями мочевых путей, в основном восходящими. Патогенетическими факторами у женщин являются, в частности, половые контакты, использование пессариев, пролапс, беременность и постменопауза. У мужчин в пожилом возрасте в патогенезе этих инфекций чаще играет роль увеличение простаты. Реже заболевание бывает обусловлено наличием врожденных отклонений. Для диагностики обычно достаточно теста на нитриты и исследования осадка. В некоторых случаях лучше сделать посев. Лечение может быть однократным, одно- и многодневным. При рецидивирующих инфекциях необходим особый подход.

Эпидемиология

    Жалобы, связанные с инфекциями мочевых путей, встречаются часто. Постановка диагноза на основе жалоб и простого обследования в большинстве случаев в практике семейного врача вполне возможна.
   Распространенность различна в разных возрастных группах в зависимости от пола (рис. 1 и 2). В период новорожденности и в грудном возрасте инфекции чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, в основном как следствие врожденных отклонений. Частота инфекций у девочек и женщин с возрастом постепенно повышается и довольно большое число девочек переносят в юности инфекции мочевых путей (до 2-5% в школьном возрасте), часто с удивительно малым числом жалоб. 8% юных и взрослых женщин в год переносят инфекцию мочевых путей (во время беременности даже еще чаще), в то время как встречаемость инфекции у мужчин той же возрастной группы составляет менее 1% в год. После 45 лет частота инфекций повышается еще больше, при этом в конечном счете мужчины оказываются более подверженными инфекциям, чем женщины, в основном вследствие поражений простаты.

Определения

    Инфекции мочевых путей могут быть классифицированы многими способами. Кроме разделения на высокие и низкие, осложненные и неосложненные, инфекции полости или тканей, возможна классификация в зависимости от возбудителя и анатомической локализации (уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит).
    В международной литературе существует однозначное мнение в отношении определения неосложненной инфекции мочевых путей: инфекция у здоровой, небеременной амбулаторной пациентки в возрасте 16-65 лет, не сопровождающаяся лихорадкой. Инфекция мочевых путей при наличии медицинских и (или) функциональных отклонений или у мужчины или мальчика является в соответствии с этим определением осложненной инфекцией мочевых путей.
   Рецидивирующие инфекции следует разделять на вновь возникающие (эндогенная реинфекция) и инфекции с новым микроорганизмом (экзогенная рецидивирующая инфекция). У женщин чаще наблюдается последняя форма. При экзогенных рецидивирующих инфекциях в ходе дальнейшей диагностики обычно не выявляют анатомических отклонений.
   При эндогенных реинфекциях нужно проявлять настороженность в отношении осложняющих факторов и, разумеется, в отношении микроорганизма, не чувствительного или проявляющего сниженную чувствительность к применяемому антибиотику. С резистентностью в основном необходимо считаться при больничной инфекции или заражении в других учреждениях.

Патогенез

   Почти все инфекции мочевых путей являются восходящими; из области вокруг уретры или из самой уретры они достигают нижних или более высоко расположенных мочевых путей. Кроме восходящего, инфекции могут возникать также гематогенным (бактериемия, сепсис), per continuitatem (при внутрибрюшных поражениях) или лимфогенным (кишечный лимфатический дренаж) путем. У женщин уретра намного короче, чем у мужчин, и выводное отверстие расположено намного ближе к прямой кишке и анусу. Кроме того, у женщин существует другой источник микроорганизмов (часто доброкачественных), которые могут вызывать инфекцию, - влагалище.
   Поведенческие факторы, безусловно, играют определенную роль в увеличении риска инфекции мочевых путей. Половая жизнь, связана в основном у женщин, с явно повышенным риском инфекции. В течение 48 ч после полового акта риск увеличен в 60 раз. Риск повышается также при отсутствии мочеиспускания после полового сношения, равно как и вследствие использования пессария в качестве контрацептива.
    В более старшем возрасте у женщин довольно часто наблюдается опущение органов малого таза вследст вие, с одной стороны, гормональных изменений, а с другой - одних или нескольких родов. Даже при незначительном опущении могут измениться форма мочевого пузыря и механизм мочеиспускания. При этом существует вероятность того, что после мочеиспускания небольшое количество мочи остается в мочевом пузыре. Такое малое количество мочи при температуре тела является идеальной питательной средой для бактерий.
    Во время беременности наблюдается ослабление мышц стенки мочевых путей. Кроме того, большая матка и ребенок в ней давят на мочевой пузырь и мочеточники. Это приводит к задержке мочи в мочевых путях и повышает риск возникновения инфекции.
    У мужчин пожилого возраста увеличение простаты может привести к неполному опорожнению мочевого пузыря при мочеиспускании, в связи с чем повышается риск инфекции. Возможно, что при хроническом простатите воспаления регулярно переходят на уретру и развивается простато-уретрит.
   Гораздо реже встречаются врожденные нарушения мочевых путей, в результате которых полное истечение мочи становится невозможным. При пузырномочеточниковом рефлюксе при мочеиспускании немного мочи всегда может течь назад в направлении почек, что приводит к значительному увеличению риска бактериального роста. Положение может усугубиться тем, что инфицированная моча также может попасть в почки, следствием чего является возникновение пиелонефрита и с течением времени расстройства функции почек.
   У маленьких мальчиков (в основном) потоку мочи из мочевого пузыря могут препятствовать клапаны уретры. Это нарушение наряду с повышенным риском инфекции связано также с повышенным риском поражения почек. В таких случаях часто необходима (иногда маленькая) операция для удаления аномальных клапанов.
    Результатом часто рецидивирующих воспалений могут быть рубцы в уретре, наличие которых приводит к таким же последствиям, как и врожденные нарушения, препятствующие истечению мочи. В более позднем возрасте следствием нарушенного оттока из-за слишком большой простаты может быть высокое давление. При этом также наблюдается поражение почек из-за сочетания инфекции и высокого давления.
   Другими врожденными отклонениями, связанными, насколько известно, с повышенным риском инфекции мочевых путей, являются двойной мочеточник с одной или с обеих сторон, аномальное соединение мочеточников с мочевым пузырем (из-за чего проще рефлюкс) и нейрогенный мочевой пузырь. Последнее нарушение имеет место в случае полного или частичного наличия spina bifida (occulta).
   Довольно часто инфекции мочевых путей могут быть связаны с наличием камней в почках. Любое нарушение оттока, связано ли это с сужением вследствие перенесенного ранее воспаления, опухолями или сдавлением мочевых путей снаружи, может вызывать проблемы. При введении катетера и инструментальном вмешательстве сопротивляемость снижается и возрастает риск воспаления.

   Существуют заболевания, при которых вследствие поражения нервов ухудшается функция мочевого пузыря. Важнейшим из них является сахарный диабет.
   У многих больных диабетом по просшествии времени возникает диабетическая нейропатия, иногда с симптомами нейрогенного мочевого пузыря как проявлением вегетативной нейропатии. Лечение заведомо сложно.

Симптомы раздражения и инфекции мочевых путей

    Часто наблюдается поллакиурия, иногда с переменным или постоянным ощущением боли чуть выше лобковой кости на уровне мочевого пузыря. При мочеиспускании боль усиливается. Моча часто бывает мутной и зловонной, при острых инфекциях может содержать видимую кровь.
   Важно, наблюдались ли ранее инфекции и не были ли выявлены нарушения мочевых путей у пациента или членов его (ее) семьи. Кроме того, имеет значение наличие выделений, зуда, видимых поражений кожи в области вульвы или общего болезненного состояния. Если болезнь проявляется только местно, то почти наверняка речь идет лишь о цистите или уретрите. Если наряду с этим появляются лихорадка и боль в пояснице, то можно с большой долей уверенности говорить о пиелонефрите.
   Впрочем, инфекции мочевых путей не всегда сопровождаются явными симптомами. У детей проявления, безусловно, могут быть весьма неопределенными. Если имеются врожденные нарушения мочевыводящих путей (см. также ниже), то может случиться, что они поздно начинают проситься на горшок и в течение многих лет продолжают ночью мочиться в постель. Дети с постоянно рецидивирующими инфекциями могут чувствовать себя плохо, причем клиническая картина бывает весьма неясной.

Диагностика

   Важно проанализировать жалобы, предъявляемые пациентом (см. раздел "Симптомы"). Простое исследование мочи, например нитрит-тест и микроскопическое исследование, может помочь при постановке диагноза. Положительный результат всегда является доказательством инфекции мочевых путей, если была исследована свежая моча. Однако не все бактерии способны превращать нитрат в нитрит, поэтому при отрицательном результате необходимо (при наличии достаточных оснований для подозрений) исследовать осадок. Обычно этой комбинации исследований бывает достаточно.
    В некоторых случаях целесообразно произвести посев мочи, например при обследовании детей в возрасте от 0 до 12 лет. После лечения посев часто повторяют один или несколько раз. У пациентов муж ского пола старше 12 лет может иметь место особая инфекция.
    Несомненно, если есть признаки распространения инфекции, лихорадка и боль в пояснице, то произвести посев очень важно. Беременные или кормящие грудью женщины и женщины, у которых инфекция сохраняется даже после двух курсов антибиотиков, также попадают в категорию пациентов, которым необходимо дальнейшее обследование. Это важно и при сниженной сопротивляемости, так как такие пациенты подвергаются большему риску осложнений из-за более быстрого распространения инфекции.
   Необходимость более специфического обследования, например на наличие опущения, увеличенной простаты или врожденных или приобретенных отклонений в мочевых путях, следует рассматривать в каждом случае отдельно. При подозрении на простатит целесообразно сразу произвести микроскопическое исследование капли семенной жидкости на наличие лейкоцитов.
    В общем, при постояных рецидивах инфекции, безусловно, важно в первую очередь бороться именно с основной причиной.

Лечение

   Если нет лихорадки или жалоб на боль в пояснице, то исходят из предположения о наличии неосложненной инфекции мочевых путей и начинают лечение. При этом необходимо добиваться обильного потока мочи, свободного оттока и хорошего опорожнения мочевого пузыря. При неосложненном воспалении мочевого пузыря частота излечения у женщин составляет около 70°о. Излечение наступает быстрее, если одновременно назначают антибиотики. Часто уже через несколько часов после первого приема антибиотиков наблюдается улучшение симптоматики.
   Подобного лечения, вероятно, достаточно более чем 90°о пациентов, обращающихся с инфекциями мочевых путей к семейному врачу.
   Все еще существуют разногласия относительно того, каким образом и в течение скольких дней следует

Таблица 1. Лечение неосложненных инфекций мочевых путей у женщин введением одной дозы препарата

Требования к препарату:
-наличие бактерицидных свойств;
- время полураспада, гарантирующее действенную концентрацию препарата в моче.

Преимущества лечения одной дозой:
-оптимальная верность лечению;
-меньше риск возникновения штаммов, резистентных к терапии;
- хорошо переносится;
-эффективно и дешево.

Медикаменты, эффективные при однократном введении:
фосфомицин (monuril)
котримоксазол (бактрим)
ципрофлоксацин (ципробай)

проводить лечение неосложненной инфекции мочевых путей у женщин. Возможно лечение одной дозой, одно- или многодневное лечение. Условием для лечения одной дозой является наличие у препарата бактерицидных свойств и достаточно длительный период полураспада для обеспечения действенной концентрации в моче (табл. 1). Лечение одной дозой весьма эффективно, дешево, хорошо переносится, характеризуется оптимальной верностью лечению, кроме того, ниже риск возникновения устойчивых бактериальных штаммов. На практике только фосфомицин, котримоксазол и ципрофлоксацин эффективны при лечении одной дозой.
   Если предпочтение отдается 3-дневному лечению, результаты оказываются незначительно лучше. Длительность лечения более 5 дней при неосложненной инфекции мочевых путей не представляется целесообразной, если только вскоре после начального лечения не развивается рецидив. В этом случае целесообразно прописать 10-дневный курс антибиотиков и выяснить, нет ли осложняющих факторов.
   Недавно опубликованный стандарт голландского сообщества семейных врачей об инфекциях мочевых путей дает хорошее представление о возможностях выбора при лечении наиболее часто встречающихся инфекций мочевых путей.
   Если существует явная связь рецидивирующих инфекций с половым актом, необходимо рекомендовать прием 100 мг нитрофурантоина (Furabid, Furadantine
) или 100 мг триметоприма (трипоман, триприм) post-coitum.
Таблица 2. Лечение инфекций у некоторых категорий пациентов.

Беременные Пожилые Дети
У беременных женщин с бактериуией повышен риск преждевременных родов.
Необходимо лечение асимптоматической бактериурии.
Риск возникновения пиелонефрита при от 25 до 40 %, при этом после подавления инфекции часто проявляется поражение почек, даже при адекватном рано начатом лечении. Даже после достаточного лечения, бузусловно, показано проведение частых контролей.
Бактериурия обнаруживается у 15-20% женщин и у 8-10 % мужчин старше 65 лет. Неизвестно насколько целесообразно лечение ассимптоматической бактериурии у данной группы больных. Если у женщин в постменопаузе проявляются рецидивирующие симптоматической инфекции, то показано местныое применение эстрогенов [например, эприола(Ortho-Gynest, Synapausel) интравагинально 2 раза в неделю по 0,5 мг] с профилактической целью У детей регулярно возникает асимптоматическая бактериурия. Как сообщалось ранее, рецидивирующих инфекциях дальнейшее обследование необходимо для исключения или обнаружения анатомических отклонений. При наличии явных отклонений целесообразно направление к урологу (детскому)

    При наличии осложняющих факторов лечение должно быть более длительным, следует использовать препарат, достигающий высоких концентраций в тканях. Поэтому такие средства, как нитрофурантоин и пипемидиновая кислота (палин, пимидель), не могут быть использованы. При серьезных инфекциях обычно начинают с парентерального введения антибиотиков широкого спектра, а через несколько дней при улучшении состояния переходят к выбранным на основании данных о резистентности оральным антибиотикам. Так как при серьезных инфекциях часто отмечается резистентность микроорганизмов-возбудителей к амоксициллину (апо-амокси, гоноформ), триметоприму или даже амоксициллинклавулановой кислоте (аугментин), в настоящее время в качестве препаратов второй линии часто выбирают один из новых флуорокинолонов: ципрофлоксацин, норфлоксацин (нороксин), офлоксацин (таривид) и пефлоксацин (пефлацин).
   В данной статье подробно не обсуждаются симптомы, методы диагностики и лечения острого и хронического простатита или воспаления придатка яичка.
   Необходимо по возможности предотвратить хронизацию инфекции, поскольку это может со временем привести к поражению почек. Однако часто хроническое воспаление остается ограниченным областью мочевого пузыря, особенно у пожилых женщин. Тем не менее хронический пиелонефрит может привести к рубцеванию, из-за чего неизбежно ухудшается функция почек. Иногда нарушение функции почек может быть настолько серьезным, что даже хорошее лечение инфекции не позвояет спасти почки. Поэтому при хронических или постоянно и быстро рецидивирующих инфекциях (3 экзогенные реинфекции в год или более) часто отдают предпочтение поддерживающему лечению. Примечательно, что бактерии часто не проявляют резистентности к применяемым антибиотикам, благодаря чему иногда возможно лечение в течение многих лет без проблем. Методы лечения инфекций у отдельных категорий больных представлены в табл. 2.

Профилактика

   Большинство пациентов с неосложненной инфекцией мочевых путей составляют женщины старше 20 лет. Инфекциям подвержены в основном женщины, живущие активной половой жизнью. В прошлом предполагалось существование некоторых факторов риска, однако их роль никогда не была однозначно показана (например, использование противозачаточных таблеток). Если существуют явные вагинальные выделения (часто вызываемые бактериями или грибками), то полезно провести соответствующее лечение. Подобные микроорганизмы могут также вызывать воспаление мочевого пузыря, которое протекает весьма мучительно.
   Если симптомы воспаления мочевого пузыря возникают в связи с половым актом, то могут быть даны некоторые рекомендации. Если в мочевом пузыре во время полового сношения имеется моча, то это дает возможность хорошо помочиться после него, благодаря чему уменьшается риск роста бактерий, которые во время сношения двигаются вверх, в мочевом пузыре. При сухом влагалище рекомендуется использование эстрогенов в форме вагинальных таблеток, местного эстрогенсодержащего крема или смазочного средства. Это может облегчить движения во время полового сношения и , таким образом, уменьшить нагрузку на ткани вокруг влагалища, включая уретру. Ясно, что поведение партнера имеет важное значение.
    У некоторых людей возникают классические симптомы цистита и (или) уретрита при употреблении определенных продуктов питания. При этом не обязательно имеет место бактериальная инфекция. Понятно, какое лечение необходимо в таких случаях..
   Уретрит может также возникать при химическом воздействии. Дезодоранты, едкие сорта мыла и дезинфицирующие средства (иногда даже шампунь) могут вызывать раздражение промежности и вследствие этого раздражение уретры. Терапевтический подход также не вызывает затруднений. Иногда бывает необходимо в течение некоторого времени промеждость несколько раз в день обмывать только водой и тщательно промокать.

Abstract

Practitioners often are confronted with infections of the urinary tract. It concerns mainly ascending infections. Pathogenetic factors in women are cohabitation, the use of a pessary, prolaps, pregnancy and post menopause. In elderly men benigh prostatic hypertrophy plays an important role. Less often congenital abnormalities are a cause. For diagnosis the nitrite test and examination of the spun sediment suffice. Sometimes a culture is to be preferred. For treatment there is a choice between one dose treatment, one day treatment or treatment during several days. Recuring infections require special attention.

Литература:

  1. Lock MTWT, Debmyne FMJ, Hoepelman AIM. Urineweginfecties. In: Leerboek infectieziekten. Furth R von, Geus A de, Hoepelman AIM, et al. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum: 1992:229-49.
    2. Bilo HJG, Stegeman CA. Urineweginfecties. In: De feiten over nierziekten. Cameron S, Wilmink JM, Boeschoten EW, eds. Utrecht: Wetenschappelijke UitgeverijBunge, 1993:31-43.
    3. NHG-standaard urineweginfecties. Huisarts Wet 1993:11:439. Uitgebreide toelichting: Balen FAM van, Baselier PJAM, Pienbroek E van, et al. NHGstandaard urineweginfecties. In: NHG-standaarden voor de huisarts. Rutten GEHM, Thomas S, eds.   Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1993;306-14.
   4. Johnson JR, Stamm E. Urinary tract infections in women. Diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1989:111:906-17.

  5. Raz R, Stamm E. A controlled trial of intravaginal oestriol in post-menopausal women with current urinary tract infections. N Engi J Med 1993:329:753-6.

Взято из Mod Med ] 99 5;] 9(5): 298-304 с разрешения главной редакции, авторов и издателя Bugamor International.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak