ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 16.01.1997 стр. 2
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ // РМЖ. 1997. №2. С. 2

О. П. Кузнецова, П. А. Воробьев, С. В. Яковлев
O.P. Kuznetsova, P.A. Vorobjev, S.V. Jakovlev

Табл.9     СБОРЫ ТРАВ     ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Ключевые слова: мочевыводящие
пути, пиелонефрит, инфекции.



Понятие инфекции мочевыводящих
путей (ИМП) включает в себя
пиелонефрит, когда поражены
паренхима почек, лоханки, чашечки
и интерстициальная ткань,
а также собственно ИМП с
вовлечением в воспалительный
процесс уретры, простаты и
мочевого пузыря,
но без поражения почек.
В статье обсуждаются проблемы
этиологии, патогенеза,
классификации, диагностики
и дифференциального диагноза ИМП.


Key words: urinary tract, pyelonephritis,
infections.

The concept of urinary tract infections
(UTI) includes pyelonephritis,
when the parenchyma of the kidney,
pelvis, calyx and interatitial tissue
are affected, and UTI proper,
by involving the urethra,
prostate, bladder into an
inflammatory process, but without
damaging the kidney.
The paper discusses problems
associated with the etiology, pathogenesis,
classification, diagnosis, and differential
diagnosis of UTI.

     6. Лечение пиелонефрита и инфекции мочевых путей
    Основой терапии пиелонефрита и инфекции мочевых путей является адекватная антибактериальная терапия. В периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции и коррекцию развивающегося ДВС-синдрома, дезинтоксикацию, местные влияния (массаж простаты, эндоуретральные вливания и т.д.). В период ремиссии проводится фитотерапия.
  
     6.1. Антибактериальная терапия
  6.1.1. Показания для назначения антибактериальной терапии    Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, хотя в пожилом возрасте симптоматика может быть скудной.
   С возрастом увеличивается частота бессимптомной бактериурии вследствие наличия различных способствующих факторов (недержание мочи или кала, неполное опорожнение мочевого пузыря, гиподинамия, длительная иммобилизация, двигательные расстройства, несоблюдение личной гигиены). Бессимптомная бактериурия у пожилых больных не требует антибактериальной терапии, за исключением следующих случаев:

   больные с предстоящим оперативным вмешательством на
   органах мочеполовой системы;
   обструкция мочевыводщих путей (камень, опухоль, аденома)    или неврологические нарушения;
   больные с иммунодефицитом,  после трансплантации почки.
    

   Профилактическое применение  антибактериальных cредств, особенно у пожилых больных, ограничено, так как
токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положительный эффект терапии.

           6.1.2. Эмпирическая антибактериальная терапия     Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, которое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпирическом подходе определяющими являются локализация и характер (острый, хронический) инфекции. Выделяют средства 1-го ряда или средства выбора, которые считаются оптимальными, а также средства 2-го ряда или альтернативные средства. В табл. 2 представлены основные и альтернативные средства при инфекциях верхних и нижних отделов мочевыводящей системы. В частности, амоксициллин и ко-тримоксазол обладают хорошим действием на кишечную палочку, являющуюся основной причиной острых инфекций мочевыделительной системы, и рассматриваются в качестве основных средств при этой патологии. У больных с хроническими инфекционными заболеваниями почек, особенно у стационарных больных, значение кишечной палочки как этиологического фактора снижается, в то же время увеличивается доля других грамотрицательных микроорганизмов, часто полирезистентных, и стафилококка (см. табл.2).

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых
                     путей

Диагноз Дополнительные данные Средство выбора Альтернативные средства
Цистит/уретрит При исключении гонококковой этиологии Ко-тримоксазол Ампициллин, амоксициллин, этиологии цефалексин, тетрациклин, доксициклин, норфлоксацин
Простатит острый    Ко-тримоксазол Норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, цефалоспорин III, амоксициллин
Простатит хронический      Ципрофлоксацин Офлоксацин, ко-тримоксазол
Пилонефрит острый неосложенный Амбулаторные больные Амооксициллин, ампициллин, ко-тримоксазол АМП/СБ, АМО/КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхинолоны внутрь
Пиелонефрит острый осложненный Обструкция, азотемия, мочевой катетер Фторхинолон АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин (амоксициллин), гентамицин+карбенициллин, имипенем
Пиелонефрит, обострение хронического Амбулаторные больные АМП/СБ, АМО/КК Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорамфеникол
   Стационарные больные А. Обычные отделения Фторхинолон АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентамицин
   Б. Реанимация Ципрофлоксацин Другие фторхинолоны, имипенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+цефалоспорин II - III, гентамицин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорин III+АМП/СБ
Паранефральный абcцесс + Пиелонефрит Ципрофлоксацин Другие фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин
   +Стафилококковая бактериемия Оксациллин 8 - 12 г в сутки или цефалоспорин I Ванкомицин, оксациллин+гентамицин или амикацин

Примечание.
Цефалоспорин I - цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин, цефрадин). Цефалоспорин II - цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил).
Цефалоспорин III - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим).
Цефалоспорины вн. - цефалоспорины для приема внутрь (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим).
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам (уназин).
АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав).
Фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин.

У этих больных предпочтительнее использовать комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения. В отделениях интенсивной терапии высока вероятность появления в качестве возбудителя синегнойной палочки, в связи с чем препаратами выбора считаются ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабильно действующие на этот микроорганизм.
  
       6.1.3. Целенаправленная терапия

    После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии (табл.3). Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.).
    Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении больных, особенно пожилого возраста, следует выбрать наименее токсичное средство. У больных старше 60 лет нецелесообразно применение аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, амфотерицина В; назначение этих препаратов оправдано только по жизненным показаниям, так как в большинстве случаев риск тяжелых осложнений лечения превышает потенциальную пользу терапии.
     


Таблица 3. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекционного процесса

Микроорганизм Препарат 1-го ряда Препарат 2-го ряда Альтернативные средства
Staphylococcus aureus Оксициллин или цефалоспорин I Ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК Ванкомицин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол
Enterococcus Ампициллин или амоксициллин (±  гентамицин) ПИП/ТАЗ Ванкомицин, тетрациклин, хлорамфеникол, азлоциллин, карбенициллин, нитрофураны
Escherichia coli Ампициллин или амоксициллин Ко-тримоксазол, цефалоспорин I, цефалоспорин II Цефалоспорин III, фторхинолон, тетрациклин, АМП/СБ, АМО/КК, карбенициллин, пиперациллин
Proteus spp. Ампициллин или амоксициллин Ко-тримоксазол Цефалоспорин II - III, АМП/СБ, АМО/КК, фторхинолон, азлоциллин, пиперацилли
Pseudomonas aeruginosa Норфлоксацин или ципрофлоксацин, или офлоксацин Цефтазидим (ё азлоциллин или пиперациллин) Имипенем, ПИПIТАЗ, азтреонам, гентамицин, офлоксацин, цефоперазон
Klebsiella pneumoniae Цефалоспорин II - III Фторхинолон Ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, карбенициллин, пиперациллин, гентамицин, имипене
Enterobacter spp. Фторхинолон Цефалоспорин III Гентамицин, амикацин, имипенем, азтреонам, ко-тримоксазол, ПИПIТА
Serratia marcesens Цефалоспорин III или фторхинолон Имипенем Гентамицин, азтреонам, пиперациллин, мезлоциллин, ПИПIТА
Chlamydia trachomatis Макролиды Фторхинолон Тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампици
Грибы рода Candida Флуконазол Амфотерицин В, кетоконазол Клотримазол, миконазол

Примечание.
В таблице использованы сокращения и обозначения, аналогичные таковым в табл. 2. Кроме того: ПИПIТАЗ - пиперациллин/тазобактам.
Макролиды - эритромицин, стерамицин, мидекамицин, рокситромицин, азитромицин.


        6.1.4. Учет данных предшествующего лечения
    При выборе оптимального антибактериального средства учитывают предшествующую эффективность и переносимость препаратов. При указаниях на непереносимость пенициллина (аллергические реакции по типу крапивницы) назначение полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов должно проводиться с большой осторожностью и желательно в стационаре, так как возможно наличие перекрестной гиперчувствительности среди сходных по структуре бета-лактамных антибиотиков. При указаниях в анамнезе на тяжелые реакции гиперчувствительности на пенициллин (отек Квинке, анaфилактический шок) назначение других пенициллинов или цефалоспоринов противопоказано.



Таблица 4. Дозирование антибактериальных
средств в зависимости от функции        почек

Препарат КФ>90 
мл/мин
КФ 50-90 мл/мин КФ 10-50 мл/мин КФ<10 мл/мин
   разовая доза интервал интервал интервал интервал
Ампициллин 0,5 - 1г 6 ч 6 ч 8 ч 12 ч
Амоксициллин 0,5 - 0,75 г 8 ч 8 ч 12 ч 12 ч
АМП/СБ 2 - 3 г 6 ч 6 ч 8 ч 12 - 24 ч
АМО/КК 1,2 г 8 ч 8 ч 12 ч 24 ч
Бензилпенициллин 0,5 - 2 млн ЕД 4 - 6 ч 6 ч 8 ч 12 ч
Пиперациллин 2 - 4 г 6 ч 6 ч 8 ч 12 ч
Оксациллин 0,5 г 6 ч 6 ч 6 ч 6 ч
Азлоциллин 2 - 3 г 6 ч 6 ч 6 ч 8 ч
Цефазолин 0,5 - 1 г 6 ч 8 ч 12 ч 24 ч
Цефалексин 0,25 - 0,5 г 6 ч 6 ч 8 ч 12 ч
Цефрадин 0,5 г 6 ч 8 ч 12 ч 24 ч
Цефаклор 0,25 г 8 ч 8 ч 8 ч 12 ч
Цефамандол 0,5 - 1 г 8 ч 8 ч 12 ч 12-24 ч
Цефокситин 1 - 2г 6 - 8 ч 8 ч 8 - 12 ч 24 ч
Цефуроксим 0,75 - 1,5 г 8 ч 8 ч 8-12 ч 24 ч
Цефуроксим аксетил 0,25 г 12 ч 12 ч 12 ч 24 ч
Цефотаксим 1 г 6 - 8 ч 6 - 8 ч 8 - 12 ч 24 ч
Цефоперазон 1 - 2 г 12 ч 12 ч 12 ч 12 ч
Цефтазидим 1 г 8 - 12 ч 8 - 12 ч 24 ч 48 ч
Цефтриаксон 1 - 2 г 24 ч 24 ч 24 ч 24 ч
Гентамицин 1,2 - 1,3 мг/кг 8 ч 8 - 12 ч 24 ч 48 ч
Амикацин 7,5 мг/кг 12 ч 12 ч 18 ч 24 - 48 ч
Азтреонам 1 - 2 г 8 - 12 ч 8 - 12 ч 12 - 24 ч 24 ч
Имипенем 0,5 г 8 ч 8 ч 12 ч 24 ч
Клиндамицин 0,15 - 0,45 г 6 ч 6 ч 6 ч 6 ч
Тетрациклин 0,25 - 0,5 г 6 ч 8 - 12 ч 12 - 24 ч 24 - 36 ч
Доксициклин 0,1 г 12 ч 12 ч 12 ч 12 ч
Эритромицин 0,25 - 0,5 г 6 ч 6 ч 6 ч 8 ч
Рокситромицин 0,15 г 12 ч 12 ч 12 ч 12 ч
Азитромицин 0,25 г 24 ч 24 ч 24 ч 24 ч
Ципрофлоксацин 0,25 г 12 ч 12 ч 12 - 24 ч 24 ч
Офлоксацин 0,4 г 12 ч 12 ч 24 ч 48 ч
Норфлоксацин 0,4 г 12 ч 12 ч 24 ч    
Ломефлоксацин 0,4 г 12 - 24 ч 24 ч 48 ч 48 ч
Ко-тримоксазол 0,48 г 12 ч 12 ч 12 - 18 ч 24 ч
Флуцитозин 37,5 мг/кг 6 ч 6 ч 12 - 24 ч -
Кетоконазол 0,2 - 0,4 г 24 ч 24 ч 24 ч 24 ч
Миконазол 0,6 - 1,2 г 8 ч 8 ч 8 ч 8 ч
Флуконазол 0,2 - 0,4 г 24 ч 24 ч 36 ч 48 ч
Амфотерицин В 0,5 - 1 мг/кг 24 ч 24 ч 24 ч 24 ч

      6.1.5. Учет особенностей фармакокинетики
                антибиотиков
   
   6.1.5.1. Проникновение препаратов в мочу и ткани
    При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создающие в моче высокие и стабильные концентрации. При лечении больных острым или хроническим простатитом определяющим является проникновение антибактериальных средств в ткань предстательной железы, что определяется липофильными свойствами препарата. Наиболее высокие концентрации в ткани предстательной железы достигаются при применении фторхинолонов, умеренные - при назначении ко-тримоксазола, амоксициллина, цефалоспоринов III поколения. Аминогликозиды и цефалоспорины I - II поколения подходят по спектру действия для лечения этой патологии, однако концентрации этих препаратов в предстательной железы не достаточны для достижения адекватного терапевтического эффекта.


        6.1.5.2. Выведение антибактериальных средств
    При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, которая часто снижается у больных старше 60 лет. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек (табл. 4).

     6.1.5.3. Кислотность мочи
    Для некоторых антибактериальных средств значения рН мочи оказывают существенное влияние на их противомикробную активность (табл.5).


Таблица 5. Изменение активности антибактериальных средств в зависимости от
                     кислотности мочи

Увеличение активности в кислой среде (рН<5,0) Увеличение активности в щелочной среде (рН>7,
Нитрофураны Сульфаниламиды
Тетрациклины Линкомицин
Норфлоксацин Аминогликозиды
   Цефалоспорины

    6.1.6. Учет клинических особенностей заболевания
    6.1.6.1. Тяжесть инфекции
   Выраженность инфекционного процесса во многом определяет выбор антибактериальных препаратов. У больных с тяжелым течением инфекции антибактериальные средства следует назначать парентерально, предпочтительнее использовать препараты бактерицидного действия (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, ко-тримоксазол, метронидазол, аминогликозиды).
    6.1.6.2. Внутрибольничная инфекция
    При развитии инфекции у больного, находящегося в стационаре, этиологическим фактором часто бывают полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, включая синегнойную палочку; также высока частота метициллинрезистентных стафилококков и энтерококков. В этих случаях оптимально применение препаратов, действующих на эти микроорганизмы и стабильных в отношении бета-лактамаз.
   6.1.7. Стоимость антибактериального препарата
    Стоимость лекарства в настоящее время может быть немаловажным фактором, влияющим на выбор антибактериального средства в амбулаторных условиях.
   6.1.8. Тактика применения антибактериальных средств при обострении заболевания
   6.1.8.1. Дозирование
     Дозирование антибактериальных средств следует проводить с учетом функционального состояния почек (см. табл. 4) и массы тела больных.
    Приведенные в таблице суточные дозы препаратов указаны для больных с массой тела 70 кг. Если масса тела больного значительно превышает (> 90 кг) или меньше (< 50 кг) средней массы тела, то суточную дозу антибиотика следует изменить:
Д= (Д70 х М) / 70
   где Д70 - суточная доза препарата для пациента с массой тела 70 кг (из таблицы), М - масса тела больного.

   6.1.8.2. Комбинированное лечение
   При лечении больных с инфекцией почек иногда требуется назначение двух или более антибактериальных средств, особенно при наличии множественных возбудителей, наличии резистентных микроорганизмов или у больных в пожилом возрасте. Различают благоприятные комбинации антибактериальных средств, приводящие к усилению противомикробного действия каждого из препаратов, и опасные комбинации, когда существенно увеличивается риск тяжелых побочных эффектов (табл. 6).
    Ослабление противомикробного эффекта возможно при сочетании бактерицидного и бактериостатического препаратов.



Таблица 6. Благоприятные и опасные
комбинации антибактериальных средств

Благоприятные комбинации Опасные комбинации
Пенициллины Аминогликозиды
+ аминогликозиды + цефалоспорины I
Триметроприм Аминогликозиды +
+ сульфаметоксазол   ванкомицин
Фторхинолоны Аминогликозиды
+ пенициллины + полимиксины
Фторхинолоны Аминогликозиды
+ цефалоспорины + амфотерицин В


       6.1.8.3. Сочетание с другими препаратами
    Многие больные, особенно в пожилом возрасте, часто имеют сопутствующую патологию, требующую применения различных лекарственных средств. Необходимо учитывать возможный риск развития осложнений при сочетании антибактериальных и некоторых других фармакологических средств (табл. 7).

 


Таблица 7. Сочетание антибактериальных средств
с другими лекарственными    препаратами

Антибактериальные средства (А) Другие средства (Б) Эффект
Ампициллин, амоксициллин Непрямые антикоагулянты Усиление эффекта Б
Аминогликозиды Петлевые диуретики (этакриновая кислота,буметанид, фуросемид)У Усиление ототоксичности А и Б
   Нестероидные противовоспалительные средства Усиление нефротоксических эффектов А
Доксициклин Фенобарбитал Ослабление эффекта А
Доксициклин, тетрациклин Соли магния, алюминия, висмута и железа Снижение всасывания А
Тетрациклин Соли кальция, цинка Снижение всасывания А
   Дигоксин Увеличение токсичности Б
    Инсулин Усиление эффекта Б
Коримоксазол Непрямые антикоагулянты Усиление эффекта Б
   Гипогликемические средства Усиление эффекта Б
Клиндамицин, линкомицин, эритромицин Теофиллин Увеличение концентраций Б, судороги
Эритромицин Карбамазепин Увеличение концентраций Б, нистагам, атаксия
Нитрофураны Антациды Снижение всасывания А
Сульфаниламиды Ингибиторы МАО Усиление токсических эффектов А
   Непрямые антикоагулянты Кровоточивость
   Гипогликемические средства Гипогликемия
Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин Антациды, сукральфат Снижение всасывания А
Ципрофлоксацин, пефлоксацин Теофиллин Увеличение концентраций Б
Хлорамфеникол Соли железа, витамин В12 Снижение эффективности Б
Хлорамфеникол Гипогликемические средства - производные сульфонилмочевины Увеличение эффекта Б, гипогликемия

   6.1.8.4. Продолжительность лечения
   У больных пожилого возраста сроки антибактериального лечения должны быть минимальными с целью снижения риска развития медикаментозных осложнений (табл. 8). В некоторых случаях возможен более короткий курс лечения обострений хронического пиелонефрита (+2 - 3 дня после нормализации температуры и уменьшения интоксикации).


                   Таблица 8. Продолжительность противомикробной терапии

Заболевание Длительность терапии,
  дни
Цистит острый 3
Уретрит негонококковый 7
Простатит:   
острый 14 30 (фторхинолны)
хронический 90 - 120 (ко-тримоксазол)
Пиелонефрит   
острый 14
обострение хронического 14-42*
Паранефральный абсцесс 14-21

* Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи.

   6.1.8.5. Контроль за лечением
    Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48 - 72 ч лечения. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации. У больных пожилого возраста считается достаточным только клиническое излечение; не представляется целесообразным проведение повторных курсов антибактериальной терапии при бессимптомном персистировании возбудителя инфекции.
    Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии:
   Ранние (48 - 72 ч):
   положительная клиническая динамика - уменьшение лихорадки,
   интоксикации;
   стерильность мочи через 3 - 4 дня лечения.
   Поздние (14 - 30 дней):
   стойкая положительная клиническая динамика в процессе
   антибактериальной терапии - нормализация температуры,
   отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов;
   отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 нед после
   окончания антибактериальной терапии;
   отрицательные результаты бактериологического исследования
   мочи на 3 - 7-й день после окончания антибактериальной
   терапии или выявление (персистирование) другого возбудителя.
   Окончательные (1 - 3 мес):
   отсутствие повторных инфекций мочевых путей в течение 2 - 12    нед после окончания антибактериальной терапии.
    6.1.9. Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций
   Профилактика обострения инфекции проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7 - 10 дней каждый месяц в течение 0,5 - 1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальных средств проводится лечение травами (см. ниже). Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота.
   На фоне такой терапии не удается идентифицировать возбудителя, имевшийся в начале микроорганизм изменяется, меняется и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя антибактериальные средства с различным спектром антибактериальной активности.
   У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу лечения. Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть показано при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов) при наличии бессимптомной бактериурии (см. п.1.2.), при наличии цистостомы или наложении мочеточнико -кишечного анастомоза.
   У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим - 1,2 - 1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии и др.

        6.2. Терапия ДВС-синдрома
   В тяжелых случаях, при развитии клиники ДВС-синдрома крови на фоне остроты инфекционного процесса, особенно сопровождающегося острой почечной недостаточностью, проводится терапия гепарином в дозе 10 000 ЕД/сут при подкожном введении, дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол), переливания (струйное и в объеме не менее 1 л) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении кровоточивости, при развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации.
   Проводимая терапия улучшает микроциркуляцию в почке и приводит к более быстрой ликвидации инфекционного очага. Кроме того, длительное применение дезагрегантов, в частности пентоксифиллина (трентала), приводит к усилению фильтрации и диуреза, за счет блокирования реабсорбации натрия. Усиление диуреза способствует вымыванию из межуточной ткани и просвета канальцев слизи и гнойного детрита. Продолжительность приема трентала до 6 мес.
   Настойчивая антикоагулянтно-дезагрегантная терапия позволяет уменьшить интоксикацию при начальных проявлениях хронической почечной недостаточности.

         6.3. Плазмаферез
   Плазмаферез применяется в основном при лечении острого гнойного пиелонефрита или тяжелого обострения хронического. Применение его обусловлено необходимостью лечения ДВС-синдрома, проведения дезинтоксикации при гнойном процессе.
    Абсолютно показано проведение плазмафереза при развитии бактериального шока, в этом случае не нужно дожидаться развития всей картины этого осложнения - уже при первых признаках шока - нарастании гипотензии следует приступить к выполнению процедуры.
   При тяжелом течении пиелонефрита плазмаферез играет роль как метод профилактики развития острой почечной недостаточности.
   Плазмаферез применяется при лечении осложнений хронического пиелонефрита: при тяжелой артериальной гипертонии, проявлениях хронической почечной недостаточности (зуд, полиневропатия).
   Обычно во время процедуры удаляется 1000 - 1500 мл плазмы, при выраженном ДВС-синдроме она зaмещается на донорскую свежезамороженную, в остальных случаях могут использоваться кристаллоидные растворы и плазмозаменители. Процедуры повторяются по мере необходимости, определяемой по динамике клинической картины заболевания. В тяжелых случаях иногда проводят две процедуры плазмафереза в сутки. Это обусловлено некоторыми механизмами действия плазмафереза: при первом сеансе восстанавливается микроциркуляция, из тканей начинает поступать жидкость, содержащая токсичные вещества, микробы и т.д.
   Обычно это явление развивается спустя 2 - 3 ч после проведения процедуры; его можно обнаружить по помутнению изначально прозрачной плазмы (метод прямой нефелометрии на ФЭКе). Повторная процедура позволяет удалить высвободившиеся из тканей патологические вещества.

      6.4. Нестероидные противовоспалительные препараты
   В процессе длительного течения пиелонефритического процесса всегда развивается интерстициальное воспаление, что обусловливает, отчасти, и процесс сморщивания почек, развитие артериальной гипертензии. В связи с этим использование нестероидных противовоспалительных препаратов нежелательно (антипростагландиновое действие, усиление процессов склерозирования межуточной ткани почек).
    6.5. Фитотерапия
    При выборе лекарственных растений учитывается наличие:
        мочегонного действия, зависящего от содержания эфирных
        масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка,
        листья березы, полевой хвощ);
        противовоспалительного действия, связанного с
        присутствием танинов и арбутина (листья брусники,
        толокнянки, груши);
        литолитического эффекта, проявляющегося благодаря
        выведению различных солей и мочевой кислоты (почечный
        чай, шиповник, василек, марена красильная, крапива
        двудомная);
        антисептического, обусловленного фитонцидами (чеснок,
        лук, ромашка, пол-пола);
        влияния на систему гемостаза: антиагрегантное действие -
        чеснок, лук, кровоостанавливающее - крапива двудомная.
    В состав некоторых сложных сборов входят и такие нетрадиционные для нашей страны травы, как фасоль стручковая. Широко используются сборы трав, например: "Фитолизин", "Почечный чай", "Nyeron Tee" и другие.
     Использование сборов трав в период активности процесса существенно не влияет на бактериурию, а только улучшает уродинамику. В период стихания процесса лекарственные сборы оказывают отчетливое противовоспалительное действие и могут использоваться как в сочетании с химиопрепаратами (чередование курсов - антибактериальный препарат - фитолечение), так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии.
    Следует отметить, что при хронических процессах, при наличии противопоказаний к активной антибактериальной терапии (конечно, не при выраженном инфекционном процессе) фитолечение выходит на первый план.

                  Таблица 9. Характеристика некоторых лекарственных трав

Название лекарственного растения Механизм действия сбора
Арбуз обыкновенный Диуретическое
Брусничный лист Регенерирующее, противовоспалительное, диуретическое, антисептическое, улучшение микроциркуляции
Брусника (ягода) Антисептическое, противовоспалительное, мочегонное
Василек полевой Тонизирующее, противовоспалительное, диуретическое, антисептическое
Дуб обыкновенный Противовоспалительное
Зверобой продырявленный Антисептическое
Золототысячник зонтичный Тонизирующее и диуретическое
Клевер пашенный Вяжущее
Клюква (ягода) Антисептическое, противовoспалительное, мочегонное, жаропонижающее
Крапива Регенерирующее, антисептическое и кровоостанавливающее
Кубышка желтая Антисептическое, антигрибковое
Кукуруза Диуретическое, кровоостанавливающее
Лук репчатый Антисептическое, регенераторное, дезагрегантное действие
Малина обыкновенная Противовоспалительное, жаропонижающее, анальгетический эффект
Мать-и-мачеха Антисептическое
Можжевельник обыкновенный Противовоспалительное, диуретическое
Петрушка кудрявая Диуретическое, общеукрепляющее
Подорожник Антисептическое
Почечный чай Диуретическое, спазмолитическое
Ромашка аптечная Противовоспалительное, антисептическое, анальгетическое, регенераторное
Стальник полевой Противовоспалительное, диуретическое, кровоостанавливающее, гипотензивное
Спорыш (горец птичий) Противовоспалительное, антисептическое, кровоостанавливающее, диуретическое, гипотензивное, дезинтоксикационное, нефролитическое
Толокнянка (медвежье ушко) Противовоспалительное, антисептическое, диуретическое, кровоостанавливающее
Тополь черный Противовоспалительное, антисептическое, анальгетическое
Тысячелистник Вяжущее, кровоостанавливающее и тонизирующее
Фасоль обыкновенная Диуретическое, витаминное
Фейхоа Противовоспалительное, витаминное
Фиалка трехцветная Противовоспалительное, диуретическое, гипосенсибилизирующее, снижение сосудистой проницаемости
Хвощ полевой Антисептическое, диуретическое, кровоостанавливающее, дезинтоксикационное
Хмель обыкновенный Противовоспалительное, противогрибковое, ангиопротективное, спазмолитическое, регенераторное
Чеснок посевной Противовоспалительно, антисептическое, противогрибковое и дезагрегантное действие, гипотензивный эффект
Шалфей лекарственный Противовоспалительное, антисептическое, кровоостанавливающее
Шиповник Диуретическое, вяжущее
Ячмень обыкновенный Регенерирующее

  СБОРЫ ТРАВ

Земляника лесная (листья) 10,0
Крапива двудомная (листья) 20,0
Береза повислая (листья) 20,0
Льняное семя 50,0

Принимать по 1-2 стакана настоя
в теплом виде в течение дня.
  

Почечный чай (трава) 20,0
Толокнянка обыкновенная (листья) 10,0
Хвощ полевой (трава) 10,0
Солодка голая (корень) 15,0
Календула лекарственная (цветы) 15,0
Ромашка аптечная (цветы) 15,0
Подорожник большой (лист)    

Принимать по 1/4-1/3 стакана
настоя 3-4 раза в день

Береза повислая (листья) 25,0
Толокнянка обыкновенная (листья) 25,0
Кукурузные столбики с рыльцами 25,0
Солодка голая (корень) 25,0

Принимать по 1/3-1/2 стакана настоя
3 раза в день.

Льняное семя 40,0
Стальник полевой (корень) 30,0
Береза повислая (листья) 30,0

Принимать по 1/3-1/4
стакана настоя в течение дня.

 ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Список международных и коммерческих названий основных противомикробных средств

Генерическое Коммерческое
Амикацин Амикин, ликацин
Амоксициллин Амоксил, гоноформ, хиконцил
Амоксициллин/клавулановая кислота Амоксиклав, аугментин,
Амфотерицин В Фунгизон
Ампициллин Ампен, ампицид, омнипен, пентрексил
Ампициллин/сульбактам Уназин
Азитромицин Зитромакс, сумамед
Азлоциллин Секуропен
Азтреонам Азактам
Ванкомицин Ванкоцин
Гентамицин Гарамицин
Доксициклин Вибрамицин
Имипенем Примаксин, тиенам
Кетоконазол Низорал, ороназол
Клиндамицин Далацин С, клеоцин, климицин
Ко-тримоксазол Бактекод, бактрим, бисептол, септрин, котрим, орибакт, сульфатрим, линкомицин, линкоцин, нелорен, цилимицин
Ломефлоксацин Максаквин
Мезлоциллин Байпен
Миконазол Дактарин, монистат
Нилидиксовая кислота Невиграмон, неграм
Нитрофурантоин Нифурантин, фурадантин, фурадонин
Норфлоксацин Нолицин, норбактин, норилет, нороксин
Офлоксацин Таривид
Пефлоксацин Абактал, перти, пефлацин
Пиперациллин Исипен, припрацил, пиприл
Пиперациллин/тазобактам Тазоцин
Рифампицин Бенемицин, римактан, рифадин, рифампин, рифогал
Роикситромицин Рулид
Флуконазол Дифлюкан
Флуцитозин Анкотил
Хлорамфеникол Берлицетин, левомицетин
Цефазолин Кафзол, тотацеф, цефамезин
Цефаклор Альфацет, цеклор
Цефалексин Кефексин, кефлекс, палитрекс, пиассан, цефаклен
Цефалотин Кефлин
Цефамандол Мандол
Цефокситин Бонцефин, мефоксин
Цефоперазон Цефобид
Цефотаксим Клафоран
Цефрадин Велосеф, сефрил
Цефтазидим Кефадим, мироцеф, тарицеф, фортум
Цефтизоксим Эпоцелин
Цефтриаксон Лонгацеф, роцефин
Цефуроксим Зинацеф, кетоцеф
Цефуроксим аксетил Зиннат
Ципрофлоксацин Квинтор, сифлокс, ципринол, ципро, ципробай, ципролет, цифлозин, цифран
Эритромицин Эрацин, эритран, эритроцин, эригексал, эрик

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak