ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 17.02.1997 стр. 7
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ // РМЖ. 1997. №4. С. 7

ПЕРОРАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФАМЦИКЛОВИРОМ РЕКУРРЕНТНО ПРОТЕКАЮЩЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА ВЛИЯНИЕ АКУШЕРСКОГО АНАМНЕЗА НА ПЕРЕДАЧУ ВИЧ-1 ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ>ОБРАБОТКА РОДОВЫХ ПУТЕЙ ХЛОРГЕКСИДИНОМ И ПЕРЕДАЧА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ САКВИНАВИРОМ, ЗИДОВУДИНОМ И ЗАЛЦИТАБИНОМ РОЛЬ ИММУННОГО ОТВЕТА В ПАТОГЕНЕЗЕ СПИДa ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ АРТЕМЕТЕР ИЛИ ХИНИН ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ МАЛЯРИИ ПЕРОРАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФАМЦИКЛОВИРОМ РЕКУРРЕНТНО ПРОТЕКАЮЩЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

ПЕРОРАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФАМЦИКЛОВИРОМ РЕКУРРЕНТНО ПРОТЕКАЮЩЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

А. Мухин
A. Mukhin

Таблица 1

Генитальным герпесом (ГГ) в США заражено 55 млн человек, причем только 20 - 25% больных знают о своем заболевании и лишь часть из них получает адекватную терапию. В целях поиска оптимальных средств и методов терапии рекуррентно протекающего ГГ было проведено изучение нового противовирусного препарата фамцикловира (famciclovir), биодоступность которого выше таковой других аналогичных препаратов и составляет 77%. При пероральном применении фамцикловир быстро трансформируется в кишечнике и печени в активное противовирусное соединение пенцикловир (penciclovir), который под действием индуцированной вирусом тимидинкиназы проходит фосфорилирование, в результате чего активный трифосфат начинает действовать против ДНК-полимеразы вируса.
В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролированное исследование фамцикловира было включено 467 больных, средний возраст которых составил 33 года. У всех больных диагноз ГГ был вирусологически подтвержден, рецидивы заболевания возникали не реже чем 1 раз в 4 мес, причем в 3 из 4 последних по времени эпизодов появлению симптомов заболевания предшествовал отчетливый продромальный период. Препарат применяли в течение 5 дней в дозе 125, 250 или 500 мг 2 раза в день. В соответствии с планом исследования применение фамцикловира инициировалось самими больными не позднее чем через 6 ч после появления продромальных признаков или первых симптомов заболевания. До начала терапии больные самостоятельно осуществляли забор культуры вируса из пораженных мест при помощи смоченного специальной жидкостью тампона, а затем обращались в исследовательский центр, где проходили обследование дважды в день на протяжении 5 дней терапии и в дальнейшем раз в день до полного выздоровления. При каждом обследовании оценивали выраженность субъективно неприятных симптомов, стадию развития заболевания и побочный эффект терапии, а также проводили анализы крови и мочи. Выявление первой вирусотрицательной культуры при отсутствии в дальнейшем вирусположительных проб рассматривалось как прекращение выделения вируса.
Результаты. Исследование показало, что при терапии фамцикловиром во всех указанных дозах выздоровление наступало достоверно более быстро, чем при применении плацебо. Сокращалась длительность существования субъективно неприятных симптомов в области гениталий, происходило активное купирование вирусного поражения и полное заживление всех поврежденных участков (см. таблицу). Результаты вирусологических исследований показали, что во всех трех группах больных, принимавших фамцикловир в разных дозах, устойчивый антивирусный эффект препарата отличался от тех улучшений, которые могли бы появиться спонтанно. Выделение вируса при терапии фамцикловиром прекращалось в течение 1,3 - 1,9 дня, что было достоверно быстрее, чем при применении плацебо (3,3 дня), хотя, как и ожидалось, у мужчин эта положительная динамика была менее выраженной, чем у женщин. В исследовании не было выявлено повышения эффективности терапии при увеличении дозы препарата.
Больные переносили лечение хорошо, однако побочные явления наблюдались приблизительно в 60% случаев, вне зависимости от того, применялся препарат или плацебо. Наиболее частыми побочными явлениями, возникавшими при приеме фамцикловира, были головные боли, сопровождавшиеся тошнотой и головокружением.
Авторы исследования пришли к заключению, что применение фамцикловира в течение 5 дней в дозе 125 мг 2 раза в день, начатое больными самостоятельно не позднее чем через 6 ч после начала рецидива заболевания, является хорошей альтернативой длительной непрерывной терапии ГГ и увеличивает вероятность того, что выделение вируса будет купировано уже в начальной стадии обострения.

Литература:

Sacks SL, Aoki FY, Diaz-Mitoma F, et al. Patient-initiated, twice-daily oral famciclovir for early recurrent genital herpes. JAMA 1996;276:44-9.

ВЛИЯНИЕ АКУШЕРСКОГО АНАМНЕЗА НА ПЕРЕДАЧУ ВИЧ-1 ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

Возрастает число данных, свидетельствующих о том, что дети от ВИЧ-1-позитивных матерей, положительных по ВИЧ-1, в большинстве случаев инфицируются в перинатальном периоде. Авторы статьи в мультицентровом исследовании проанализировали взаимосвязь некоторых особенностей акушерского анамнеза с передачей инфекции ВИЧ-1 от матери к ребенку.
В исследование были включены 525 ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Наблюдение за ними и их детьми проводилось в течение 3 лет после родов.
Были выявлены следующие факторы, влиявшие на частоту передачи ВИЧ от матери к ребенку:

1) время разрыва плодных оболочек;

2) употребление наркотиков во время беременности;

3) низкое число Т-хелперов у плода перед родами (менее 29% от общего числа лимфоцитов);

4)низкая масса при рождении (менее 2500 г).

 

Оказалось, что среди тех женщин, у которых разрыв плодных оболочек произошел за 4 ч и более до родов, передача инфекции ВИЧ-1 ребенку отмечалась в 25% случаев, а в группе женщин с разрывом оболочек менее чем за 4 ч до родов этот показатель составил 14%. Возможным механизмом передачи инфекции при этом является длительный контакт плода с инфицированным отделяемым влагалища и шейки матки. Способ родоразрешения (кесарево сечение или через естественные родовые пути) не имел значения.
Интересно, что, согласно полученным данным, применение зидовудина также не оказывало влияния на частоту передачи инфекции.
Исследовалось и значение контаминации родовых путей кровью. Были проанализированы такие показатели, как кровотечение в родах, предлежание или разрыв плаценты, эпизиотомия, разрывы промежности и влагалища, использование внутренних устройств для мониторирования, повреждения кожи ребенка. Ни один из названных показателей не влиял на частоту трансмиссии ВИЧ.
Авторы отмечают, что в многочисленных исследованиях, посвященных анализу значения приведенных выше 4 факторов, были получены довольно противоречивые результаты. Так, в одном из европейских исследований были получены данные о снижении частоты передачи ВИЧ-1 при использовании кесарева сечения. Возможно, это объясняется тем, что в упомянутом исследовании около 80% женщин, подвергнутых операции, имели неповрежденные плодные оболочки. Кроме того, кесарево сечение может приводить к тяжелым осложнениям у ВИЧ-инфицированных женщин с выраженной недостаточностью иммунитета. Следовательно, в акушерской практике при решении вопроса о ведении родов у таких женщин нужно взвешивать все возможные преимущества и осложнения кесарева сечения в каждом конкретном случае.

Литература:

Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. N Engl J Med 1996;334:1617-22.

ОБРАБОТКА РОДОВЫХ ПУТЕЙ ХЛОРГЕКСИДИНОМ И ПЕРЕДАЧА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

И
сследование проводилось в Африке, где распространенность ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста превышает 30%. По различным данным, вертикальная передача инфекции происходит в 15-45% случаев. Многие исследователи полагают, что дети чаще всего инфицируются при прохождении через родовые пути. Целью данного клинического исследования было изучение влияния обработки родовых путей антисептическим раствором на частоту передачи ВИЧ-инфекции.
В работу были включены 6964 беременные женщины; у 3637 из них родовые пути были обработаны ватным тампоном, смоченным 0,25% раствором хлоргексидина, а 3327 женщин составили контрольную группу. Обработка проводилась при поступлении в клинику и затем каждые 4 ч до рождения ребенка. Все пациентки были обследованы на ВИЧ при помощи иммуноферментного анализа с последующим подтверждением положительных результатов в иммуноблотинге. 2094 (30%) из общего числа женщин оказались ВИЧ-инфицированными. Для последующего наблюдения были доступны 505 детей от пациенток, которым проводилась обработка родовых путей, и 477 детей от женщин контрольной группы.
Согласно полученным данным, процедура обработки, так же как и ее кратность, не влияет на частоту вертикальной передачи ВИЧ: в основной и контрольной группах уровень инфицированности детей, выявляемый с помощью полимеразной цепной реакции, составил соответственно 27 и 28%. Однако среди женщин, у которых разрыв плодных оболочек произошел более чем за 4 ч до родов, эффективность обработки была выше: частота передачи ВИЧ-инфекции в основной группе составила 25%, а в контрольной - 39,4%.
Среди возможных причин низкой эффективности данной методики авторы называют следующие:

неадекватное проведение процедуры;

низкая концентрация используемого раствора; кроме того, следовало бы изучить эффективность других антисептических средств;

возможно, вертикальная передача ВИЧ в большинстве случаев реализуется другими путями (внутриутробно, при плацентарном кровотечении, при грудном вскармливании и т. д.).

 

Таким образом, в настоящее время обработка родовых путей 0,25% раствором хлоргексидина не может быть рекомендована в качестве эффективного средства снижения частоты передачи ВИЧ-инфекции в родах.

Литература:

Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission Lancet 1996;347:1647-50.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ САКВИНАВИРОМ, ЗИДОВУДИНОМ И ЗАЛЦИТАБИНОМ

J.W. Mulder

У пациентов с ВИЧ-инфекцией комбинированное лечение с использованием различных средств может увеличивать эффективность антиретровирусной терапии. А. Collier и соавт. изучили надежность и эффективность саквинавира (saquinavir) - ингибитора протеазы ВИЧ, назначавшегося с одним или двумя ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ (нуклеозидные аналоги зидовудин и залцитабин [zalcitabine]). Авторы также сравнивали надежность и эффективность комбинации этих препаратов с таковыми комбинации двух ингибиторов обратной транскриптазы.
В этом рандомизированном двойном слепом исследовании приняли участие 302 пациента с ВИЧ-инфекцией и числом клеток CD4+ от 50 до 300 на 1 мм3. До начала этого исследования эти пациенты на протяжении в среднем 27 мес получали зидовудин. Во время исследования все пациенты продолжали лечение зидовудином (600 мг в день) и дополнительно принимали либо саквинавир (1800 мг в день), либо залцитабин (2,25 мг в день), либо оба эти препарата. Исследование длилось 24 нед, имелась возможность продлить двойное слепое исследование еще на 12 - 32 нед.
24-недельный период исследования завершили 69% пациентов. Во всех трех группах лечения число клеток CD4+ сначало возросло, а затем уменьшилось. Нормализованная "площадь под кривой" для числа клеток CD4+ была больше при использовании комбинации трех средств, чем при лечении саквинавиром и зидовудином (р = 0,017) или залцитабином и зидовудином (р < 0,001). Наблюдалось статистически значимо больше редукций количества ВИЧ в плазме при использовании комбинации трех препаратов, чем при других режимах лечения, когда определялись РНК ВИЧ и из периферической крови высеивались мононуклеары для ВИЧ; также наблюдалось более значимое снижение содержания в сыворотке неоптерина и b2-микроглобулина. Не наблюдалось значительных различий в частоте и выраженности побочных эффектов между тремя схемами лечения.
Обобщая, можно сказать, что лечение саквинавиром, залцитабином и зидовудином больные переносили хорошо. Эта комбинация медикаментов подавляла репликацию ВИЧ-1, при этом увеличивалось число клеток CD4+ и снижались показатели маркеров активации в крови, т. е. эффект был более выражен, чем при использовании комбинации зидовудина только с саквинавиром или только с залцитабином. В настоящее время проводится исследование с целью выяснить, снижаются ли при использовании комбинации этих трех препаратов также заболеваемость и смертность.

Литература:

Collier AC, Coombs RW, Schoenfeld DA, Bassett RL, Timpone J, Baruch A, et al. Treatment of human immunodeficiency virus infection with saquinavir, zidovudine, and zalcitabine. N Engl J Med 1996;334:1011-7.

РОЛЬ ИММУННОГО ОТВЕТА В ПАТОГЕНЕЗЕ СПИДa

Н. Павловская
N. Pavlovskaya

До сих пор остается спорным вопрос о том, как вирус иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1) вызывает СПИД. У большинства инфицированных людей болезнь не проявляется в течение многих лет, причем в течение всего времени остается сравнительно постоянным число Т-клеток CD4+, наблюдается небольшое число инфицированных клеток в крови, а цитотоксическая активность Т-клеток (ЦТК) остается в норме. Это указывает на то, что вирус находится под иммунным контролем. Однако наступает момент, когда иммунная система перестает быть эффективной и развиваются симптомы СПИДа. Почему иммунная система оказывается неспособной контролировать ВИЧ-инфекцию? Некоторые исследователи считают, что иммунный ответ на вирус сам по себе разрушителен для организма, тогда как другие предполагают, что инфекция ВИЧ-1 ослабляет иммунную систему из-за своего разнообразия либо путем иммунного разрегулирования. Высказывается предположение, что СПИД может прогрессировать из-за большого разнообразия вирусной патогенности.
Одна из наиболее популярных гипотез, объясняющих неспособность иммунной системы реагировать на инфекцию ВИЧ-1 - теория антигенного разнообразия - заключается в том, что клеточный иммунный ответ на ВИЧ-1 направлен против как неизменных, так и переменных эпитопов. Ответ ЦТК на неизменные эпитопы не может полностью подавить инфекцию ВИЧ-1, поэтому необходима реакция против переменных эпитопов, чтобы обеспечивалось состояние, отвечающее устойчивому равновесию Т-клеток CD4+ и вирусной нагрузки. Эта реакция на переменные эпитопы вызовет непрерывно растущее антигенное разнообразие популяций вируса, следствием чего будет ослабление иммунного ответа и снижение эффективности иммунной системы пациентов. Остается без ответа вопрос, что нарушает квазистационарное состояние устойчивой, асимптоматичной инфекции ВИЧ-1. Было высказано предположение, что огромный "круговорот" Т-клеток CD4+ постепенно истощает лимфопоэтическую систему и поэтому необходима высокая цитотоксическая активность Т-клеток. Авторы статьи считают, что развитие СПИДа может ускориться при постепенном нарушении клеточного иммунитета в результате уменьшения числа Т-клеток CD4+ и ухудшения функций Т-клеток. Оба эти фактора влияют, по-видимому, на способность иммунной системы контролировать инфекцию ВИЧ-1. Уровни РНК ВИЧ-I является предиктором прогрессирования болезни, но наиболее опасным фактором для иммунной системы является количество инфицированных клеток, а не число свободных вирусов в крови. В связи с этим важнейшее значение имеет эффективный контроль количества клеток, инфицированных ВИЧ-1. По-видимому, сочетание иммунотерапии и антивирусных препаратов является наиболее эффективным путем борьбы с ВИЧ-1.

Литература:

Miedema F, et al. AIDS Pathogenesis: A Finite Immune Response to Blame? SCIENCE 1996;272:505-6.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

Легкие и дыхательные пути ВИЧ-инфицированных больных примерно в 70% случаев поражаются условно-патогенными микроорганизмами и опухолями. Основные инфекционные и неинфекционные заболевания представлены ниже.

Инфекции верхних дыхательных путей, острый бронхит и острый синусит

Клинические проявления этих заболеваний у больных СПИДом такие же, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов, но их встречаемость гораздо выше. Так, из 1116 ВИЧ-инфицированных больных за 18-месячный период наблюдения 33% перенесли инфекции верхних дыхательных путей, 16% - острый бронхит, 5% - острый синусит и 16% - обострения хронического синусита. Наиболее часто встречающимися возбудителями оказались Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa.

Бактериальная пневмония


Наиболее часто бактериальная пневмония встречается у ВИЧ-инфицированных наркоманов. Спектр возбудителей аналогичен группе микроорганизмов, вызывающих пневмонию среди неинфицированных пациентов: S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus и грам-отрицательные бактерии. У больных СПИДом отмечаются высокая частота осложнений, таких как формирование легочных абсцессов и полостей, эмпиема плевры, а также частые рецидивы болезни после адекватной антибактериальной терапии.

Пневмоцистная пневмония


Несмотря на широкое применение первичной и вторичной профилактики, Pneumocystis carinii остается распространенным возбудителем среди больных СПИДом и выявляется примерно в половине случаев заболеваний дыхательных путей. Предполагается, что пневмоцистная пневмония у иммунокомпрометированных лиц возникает в результате реактивации приобретенной прежде и протекавшей латентно инфекции.
Рентгенологические признаки примерно у 20% больных являются атипичными (уплотнение доли легкого, инфильтраты в верхних долях, имитирующие туберкулез, медиастинальная лимфаденопатия и т. д.).
Первичная профилактика пневмоцистной пневмонии проводится у больных с низким содержанием Т-хелперов (соотношение T-хелперы/лимфоциты менее 1:5) и с другими ВИЧ-ассоциированными заболеваниями. Вторичная профилактика проводится с целью предотвращения рецидивов. Препаратом первого выбора для лечения и профилактики является котримоксазол, второго - пентамидин. Используются также клиндамицин, примаквин, триметрексат и глюкокортикоиды.

Микобактериальная инфекция

Туберкулез


Клинические проявления туберкулеза легких варьируют в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. Так, на ранних стадиях туберкулез имеет сходство с первичным туберкулезом взрослых (характерно уплотнение верхних долей и образование полостей; туберкулиновые пробы положительные). На более поздних стадиях туберкулез трудно диагностировать из-за наличия неспецифических признаков (лихорадка, уменьшение массы тела, повышенная утомляемость), которые можно расценить как прогрессирование ВИЧ-инфекции. Для лечения и с целью профилактики применяются традиционные схемы. Однако у данной категории больных отмечается высокая частота побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Инфекция, вызванная Mycobacterium avium

intracellulare


Это диссеминированная инфекция, характеризующаяся высокой летальностью и неспецифическими признаками (лихорадкой, потливостью, снижением массы тела, анорексией, общим недомоганием, анемией, гепатомегалией и болями в животе). Развивается примерно у 50% больных СПИДом с очень низким содержанием Т-хелперов. Обычная антибактериальная терапия малоэффективна. Применяются сочетания различных препаратов (рифампицин с этамбутолом и кларитромицином и др.).

Инфекционные болезни

инфекции верхних дыхательных путей
острый бронхит
острый синусит
бактериальная пневмония
пневмоцистная пневмония
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium intracellulare
грибковая пневмония

Неинфекционные болезни

саркома Капоши
лимфома
неспецифический интерстициальный пневмонит
лимфоидный интерстициальный пневмонит

Грибковые поражения

Грибковые пневмонии, вызываемые Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumagatus и Histoplasma capsulatum, являются легочными проявлениями диссеминированной инфекции. Клинические и рентгенологические признаки неспецифичны. Лечение проводится амфотерицином или флуконазолом.

Саркома Капоши


Саркома Капоши - наиболее частое злокачественное новообразование у больных СПИДом. Легочные поражения обычно сочетаются с другими проявлениями саркомы Капоши (лимфаденопатией, поражениями кожи и слизистых). Основные жалобы - кашель и прогрессирующая одышка. Рентгенологические признаки неспецифичны: интерстициальные инфильтраты, фокальные затемнения, плевральный выпот и медиастинальная лимфаденопатия. Диагноз подтверждается при бронхоскопии. Основной метод лечения - химиотерапия (винкристин, блеомицин).

Лимфомы


Лимфомы у ВИЧ-инфицированных появляются обычно на поздних стадиях заболевания. Внутригрудная лимфома - одно из проявлений поражения всего организма, характеризуется неспецифическими клиническими признаками. Средняя выживаемость составляет менее 1 года.

Неспецифический интерстициальный пневмонит


Клинически данное заболевание напоминает пневмоцистную пневмонию, но может возникать при нормальном содержании Т-хелперов. Диагноз подтверждается при биопсии. Лечения не требуется, но при выраженных симптомах показано применение преднизолона.

Лимфоидный интерстициальный пневмонит

Данная патология отмечается в основном у ВИЧ-инфицированных детей. Легочные проявления могут сопровождаться увеличением околоушных желез и лимфоидной инфильтрацией печени и спинного мозга. Основные жалобы - прогрессирующая одышка и кашель. Отмечен положительный эффект при лечении преднизолоном и зидовудином.

Литература:

Miller R. HIV-associated respiratory diseases Lancet 1996; 348:307-12.

АРТЕМЕТЕР ИЛИ ХИНИН ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ МАЛЯРИИ

A.J.F.A. Kerst

Каждый год имеют место от 300 до 500 млн случаев новых инфекций плазмодия и от 1,5 до 2,7 млн человек умирают от малярии. Против малярии нет вакцины, в связи с этим попытки снизить заболеваемость и смертность ограничены мерами, направленными на предотвращение контакта людей с комарами - переносчиками инфекции, химиопрофилактикой и ранним выявлением и лечением инфицированных. С cередины XVII века до конца второй мировой войны хинин был основным средством от малярии. В конце 1940-х годов хлорохин заменил хинин, но в 60-е годы в Тайланде и Колумбии был идентифицирован Plasmodium falciparum, устойчивый к хлорину. В настоящее время в мире очень мало регионов, где отсутствует устойчивый к хлорину P. falciparum, и хинин снова стал основным, хотя и не идеальным средством. Он может оказывать токсическое действие на сердечно-сосудистую систему (удлинение интервала Q - Т на электрокардиограмме), вызывать отравление при слишком высоких концентрациях в плазме и болезненные местные реакции после внутримышечного введения. Из-за короткого периода полураспада его следует вводить 2 - 3 раза в день. Короткий период полураспада может объяснить низкий уровень резистентности к этому лекарству, однако в Тайланде чувствительность P. falciparum к хинину снижается и клиническая ответная реакция на него замедляется. Возникает опасение, что во многих местах скоро не будет адекватного способа лечения тяжелой формы малярии.
В начале 70-х годов китайские ученые идентифицировали артемизинин (artemisinin) как основной активный компонент традиционного китайского средства против малярии qinghaosu. Артемизин и его производные - водорастворимый артезунат (artesunate) и малорастворимый артеметер (artemether) гораздо эффективнее в отношении устойчивого ко многим лекарствам P. falciparum и явно чувствительных паразитов, чем другие средства. Результаты исследований, проводимых в Юго-Восточной Азии и включающих небольшое число больных, дают основание предположить, что артеметер эффективнее, чем хинин, снижает уровень смертности (обычный уровень составляет от 10 до 30%) при тяжелой форме малярии. Возможно, более низкий уровень смертности при использовании артеметера является не результатом превосходства этого препарата, а следствием возрастающей резистентности к хинину.
В двух недавно опубликованных рандомизированных исследованиях (Вьетнам и Гамбия, соответственно 560 и 570 пациентов) артеметер сравнивается с хинином при тяжелой форме малярии [1, 2]. В этих исследованиях когорты больных и схемы применения лекарств были разными, но полученные результаты оказались сопоставимыми. Во вьетнамском исследовании пациенты были не моложе 15 лет. У половины из них была церебральная малярия с количеством баллов по шкале Глазго менее 11, а у остальных наблюдались другие проявления тяжелой формы малярии (сильная анемия, желтуха, почечные нарушения, гипогликемия, гиперпаразитемия и шок). Им вводили артеметер или хинин внутримышечно каждые 8 ч. В гамбийском исследовании возраст пациентов составлял от 1 года до 9 лет (в среднем 4 года), у всех была церебральная малярия. Они получали внутримышечно инъекции артеметера каждые 24 ч или хинина каждые 12 ч. Во вьетнамском исследовании смертность составила 13% в группе артеметера и 17% в группе хинина (р = 0,16), среди пациентов с церебральной малярией этот показатель составил соответственно 15 и 16%. В исследовании, проводимом в Гамбии, смертность составила 21% в группе артеметера и 22% в группе хинина (р = 0,8). В обоих исследованиях очищение от паразитов происходило быстрее у пациентов, которых лечили артеметером, но время выхода из комы было продолжительнее (66 ч против 48 ч во вьетнамском и 26 ч против 20 ч в гамбийском исследовании). В Гамбии конвульсии наблюдались гораздо чаще у пациентов, получавших артеметер (39% против 28%). Однако ни в одном из исследований не наблюдалось различий в частоте остаточных неврологических явлений между двумя группами лечения.
Оба исследования показывают, что артеметер так же эффективно, как и хинин, снижает уровень смертности среди пациентов с тяжелой формой малярии, и ни в одном из исследований не получены данные о том, что артеметер превосходит хинин в плане снижения смертности от церебральной малярии. Несмотря на широкое применение производных артемизинина, остаются опасения, вызванные результатами экспериментов на животных, относительно возможной неврологической токсичности этого средства. Тот факт, что в обоих исследованиях состояние комы удлинялось, а частота конвульсий увеличивалась в группе, получавшей артеметер (в Гамбии), указывает на необходимость дальнейшего исследования нейротоксичности этих лекарств. В то же время смертность при тяжелой форме малярии, леченной тем и другим лекарством, остается высокой [3]; одно из объяснений этого следующее: к тому времени, когда малярия приобретает тяжелую форму, патологические изменения, приводящие к смерти, становятся необратимыми; другое объяснение заключается в том, что патогенез тяжелой формы заболевания является столь многофакторным, что для получения клинического эффекта необходимо комбинированное воздействие. Крайне необходимы поиск недорогих, легко вводимых противомалярийных средств и разработка дополнительных лечебных мероприятий, направленных на снижение смертности.

Литература:

1. Boele van Hensbroek M, Onyiorah E, Jaffar S, et al. A trial of artemether or quinine in children with cerebral malaria. N Engl J Med 1996;335:69-75.

2. Hien TT, Day NPJ, Phu NH, et al. A controlled trial of artemether or quinine in Vietnamese adults with severe falciparum malaria. N Engl J Med 1996;335:76-83.

3. Hoffman SL, Editorial; Artemether in severe malaria- Still too many deaths. N Engl J Med 1996;335:124-5.

 

 

 

 

Таблица 1 Время (в днях), необходимое для исчезновения симптомов ГГ
при применении фамцикловира или плацебо

 

    Фамцикловир Фамцикловир Фамцикловир
Динамика симптомов Плацебо(n =101) 125 мг(n = 117) 250 мг(n = 128) 500 мг(n = 121)
Полное выздоровление 4,8 3,8 3,7 4,1
р   < 0,001 < 0,001 < 0,01
Исчезновение пузырьков
2,9 1,8 1,6 1,8
р   < 0,02 < 0,001 < 0,01
Исчезновение язв 4,0 2,9 2,5 3,3
р   < 0,01 < 0,001 < 0,01
Исчезновение струпа 4,9 4,0 3,9 4,5
р   < 0,001 < 0,01 < 0,01
Исчезновение отека 2,6 1,9 1,5 1,9
р   < 0,01 < 0,01 < 0,01
Исчезновение неприятных ощущений (болезненность, зуд, жжение, пощипывание) 3,7 3,2 3,1 3,0
р   < 0,01 < 0,03 < 0,01

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak