Статья посвящена актуальной теме лечения артериальной гипертонии у больных инсулинезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Выделяют немедикаментозный и медикаментозный подходы к гипотензивной терапии.

Неблагоприятное влияние таких наиболее популярных препаратов, как
b-блокаторы и тиазидовые диуретики, на гликемический контроль и метаболические нарушения значительно ограничивает их использование у больных ИНСД.
В связи с этим на первые позиции выходят ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) и антагонисты кальция.
В статье изложены основные положения патогенеза артериальной гипертензии, требования к идеальному гипотензивному препарату для больных сахарным диабетом и основные принципы управления артериальной гипертонией.

The paper deals with the topical problem of treating arterial hypertension in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). There are non-drug and drug approaches to antihypertensive therapy. The unfavourable effects of the most common drugs, such as b-blockers and thiazide diuretics, on glycemic control and metabolic disturbances largely restrict their use in patients with NIDDM. In this connection, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and calcium antagonists are winning the first place in the list. The paper outlines the main points of the pathogenesis of arterial hypertension and requirement for an ideal antihypertensive agent for patients with diabetes mellitus.

Key words: arterial hypertension, NIDDM, insulin resistance, b-blokers, thiazide diuretics, ACE inhibitors and calcium antagonists.

А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова.
Кафедра эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.

A.S. Ametov, Т.Yu. Demidova.
Department of Endocrinology and Diabetology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Moscow.

   Сахарный диабет - одна из серьезнейших проблем, ее масштабы продолжают увеличиваться и она затрагивает людей всех возрастов и всех стран. Сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому многие вопросы, связанные с этим заболеванием, во многих странах решаются на государственном уровне.
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), или сахарный диабет II типа, представляет собой группу гетерогенных нарушений углеводного обмена. И это объясняет в первую очередь отсутствие единой общепринятой теории патогенеза данного заболевания, хотя современные достижения в понимании патофизиологии ИНСД и его многочисленных осложнений коренным образом повлияли на контроль этого распространенного заболевания. Благодаря вкладу мировой биологической науки уточнены многие аспекты патогенеза ИНСД и найдены некоторые пути нормализации обменных процессов при этом заболевании.
Как правило, ИНСД развивается у людей старше 40 лет, больные ИНСД составляют около 85 - 70% всех больных сахарным диабетом. Таким образом, если принимать во внимание официальные данные ВОЗ о наличии на нашей планете 98 млн больных сахарным диабетом, то речь идет о многих миллионах пациентов.
Принципиально важным отличием инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) и ИНСД следует считать то, что при сахарном диабете I типа частота, тяжесть и прогрессирование заболевания зависят, как правило, от его длительности и степени гликемического и метаболического контроля.
При сахарном диабете II типа в момент установления диагноза у 80% больных имеет место ожирение, у 80% - гиперинсулинемия натощак , у 50% - эссенциальная гипертензия, у 50% - дислипидемия, у 15% - нейропатия, у 5% - диабетическая нефропатия.
Предметом настоящей публикации является сочетание ИНСД и артериальной гипертензии (АГ). АГ встречается примерно у 75% больных ИНСД и является причиной смерти более чем 50% этих больных. В отличие от ИЗСД, при котором АГ обусловлена, в основном, нефропатией, при ИНСД в дополнение к почечному фактору и даже в отсутствие такового критическое значение имеют ожирение и инсулинорезистентность. Причем в данном случае ожирение рассматривается как состояние, сопровождающееся инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией и способствующее реализации основных механизмов повышения артериального давления (АД) за счет:

• стимуляции симпатико-адреналовой системы;
• усиления почечной реабсорбции натрия;
• прямого действия инсулина на архитектонику стенки сосудов.

Следует особо отметить, что благодаря исследованиям, проведенным за последние 10 лет, значительно повысилось качество жизни многих больных сахарным диабетом. Однако наряду с дальнейшим улучшением метаболического контроля по-прежнему насущными задачами остаются постижение фундаментальных основ болезни, определение риска и понимание причин развития осложнений. В этой связи особо следует подчеркнуть, что у больных ИНСД АГ встречается в 2 - 3 раза чаще, чем среди населения в целом, является фактором, отягощающим течение диабета за счет значительного увеличения риска развития осложнений, таких как диабетическая ретинопатия, атеросклероз, ИБС, нарушения периферического и церебрального кровообращения.

Зависимость суточной потребности организма в энергии от массы тела (в абсолютном покое)

Расчет суточной калорийности с учетом энергетических затрат на трудовую деятельность

* Суточная калорийность в состоянии абсолютного покоя.

Изучая подходы к терапии ИНСД в сочетании с АГ, в первую очередь следует обращать внимание на применение гипотензивных препаратов, рассматривая их не только с позиций снижения АД, но и их возможного влияния на гликемический и метаболический контроль ИНСД, а также на клиническое течение заболевания. Необходимо учитывать возраст пациентов, избегая чрезмерного лечения больных пожилого возраста, в то же время следуя критериям и целям терапии, определенным ВОЗ [1].
Долгосрочный контроль ИНСД в сочетании с АГ включает внимательное отношение к питанию, расходу энергии и медикаментозному лечению. Особо следует отметить, что успех терапии зависит от того, насколько пациент вовлечен в программу лечения. Мотивация и поведение больного являются критическими факторами при составлении терапевтического плана.
Современные направления контроля ИНСД в сочетании с АГ включают нефармакологические и фармакологические подходы. Причем нефармакологическое лечение является обязательным и при сахарном диабете, и при АГ.
Диетотерапия и физические упражнения относятся к основным направлениям совместных усилий медицинского персонала и пациентов и являются составляющими очень популярного в настоящее время понятия "изменение образа жизни".

Диетотерапия ИНСД в сочетании с АГ
Основные цели диетотерапии:

• предотвращение постпрандиальной гипергликемии;
• снижение избыточной массы тела;
• коррекция сопутствующей дислипидемии;
• снижение риска поздних осложнений;
• обеспечение необходимыми питательными веществами, витаминами и микроэлементами.

Современные рекомендации по диетотерапии ИНСД в сочетании с АГ основываются на следующих фундаментальных правилах:

• сокращение потребления калорий;
• дробное питание (5 - 6 раз в день);
• исключение из рациона моно- и дисахаридов;
• ограничение потребления насыщенных жиров;
• снижение потребления холестерина (менее 300 г в день);
• употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон,
• сокращение приема алкоголя ( менее 30 г в день );
• уменьшение употребление соли.

    Калорийность пищи рассчитывают в зависимости от массы тела и энергетических затрат. Больным ИНСД рекомендуется назначать диету из расчета 20 - 25 ккал на 1 кг реальной массы тела. При наличии ожирения суточная калорийность снижается в зависимости от избытка массы тела (в %) до 15 - 17 ккал на 1 кг (1100 - 1200 ккал/ сут).
При расчете суточной калорийности необходимо учитывать характер трудовой деятельности пациента.
Состав дневного рациона должен быть следующим: углеводы - 50%, белки - 15 - 20%, жиры - 30 - 35% от общей калорийности. Диета больного ИНСД всегда должна оказывать положительное влияние на липидный метаболизм.
Распределение жира в рационе должно быть следующим: 1/3 - насыщенные жиры (животного происхождения), 1/3 - простые ненасыщенные жирные кислоты (растительные масла), 1/3 - полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, рыба).
В составлении гиполипидемической диеты поможет таблица, представленная ниже.Целесообразно включить в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами (18 - 25 г/сут), так как при этом улучшается утилизация углеводов тканями, уменьшается абсорбция глюкозы в кишечнике, значительно снижаются гликемия и глюкозурия. Для контроля адекватности диетотерапии рекомендуется использовать ситстему подсчета "углеводных единиц", применение которой позволяет строго контролировать количество получаемых больным углеводов и облегчает самоконтроль.

Физические нагрузки в лечении ИНСД в сочетании с АГ

Вид физической нагрузки, ее интенсивность, длительность, частота и расход энергии определяются возрастом, исходной физической активностью и общим состоянием пациента. Больным рекомендуются ежедневные однотипные дозированные адекватные физические нагрузки; необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы, уровень АД и толерантность к нагрузкам. Чем выше исходное АД, тем ниже переносимость физической нагрузки у пациентов с ИНСД.
Известно, что физические нагрузки снижают гликемию при исходной концентрации глюкозы в крови не более 14 ммоль/л, вызывают ее рост и усиливают кетогенез при гликемии более 14 ммоль/л в момент начала упражнений. При выполнении физических упражнений необходим тщательный контроль гликемии до, во время и после нагрузки, а у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями - также контроль ЭКГ.

Влияние физических нагрузок на метаболизм, гормональную регуляцию и систему циркуляции

Метаболизм и свертывающая система крови

• повышение толерантности к глюкозе;
• снижение уровня триглицеридов;
• повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности;
• повышение фибринолитической активности крови;
• снижение вязкости крови и агрегации тромбоцитов;
• изменение образа жизни.

Итак, цель терапии наряду с обеспечением нормогликемии или близкого к нормогликемии состояния заключается в снижении АД до 140/85 мм рт.ст. Если изменения в образе жизни, описанные выше, не приводит к снижению АД до указанного уровня, необходимо назначение лекарственных препаратов. Так как практически все гипотензивные препараты различных классов при назначении в соответствующих дозах эффективны, то изначально следует оценивать не только их терапевтическое действие, но и влияние на углеводный обмен у больных сахарным диабетом [2]. Кроме того, было выполнено несколько работ с целью решить вопрос, не усиливают ли гипотензивные препараты развитие сахарного диабета у пациентов, ранее не страдавших этим заболеванием. В этой связи обращает на себя внимание исследование С. Bengtsson и соавт. [3], наблюдавших в течение 12 лет группу пациентов (1462 человека) в возрасте 38 - 60 лет. Исследователи установили, что риск развития ИНСД в 3,4 - 4,6 раза выше у пациентов, получающих гипотензивную терапию тиазидовыми диуретиками, и в 5,7 - 6,1 раза выше у пациентов, принимающих b-блокаторы. Было также показано, что использование тиазидовых диуретиков значительно увеличивает риск повышения - как натощак, так и после нагрузки глюкозой - уровня инсулина и сахара в крови [4]. Особо следует обратить внимание на результаты исследований ряда авторов, свидетельствующие, что наряду с тем, что тиазидовые диуретики повышают уровень глюкозы натощак и после принятия пищи у здоровых и больных ИНСД [5 - 8], b-блокаторы и тиазидовые диуретики значительно снижают чувствительность к инсулину на уровне периферических тканей, усиливая, таким образом, инсулинорезистентность.
В настоящее время существуют несколько различных классов препаратов, применяющихся для лечения гипертонической болезни: тиазидовые диуретики, петлевые диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, блокаторы a-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ), блокаторы кальциевых каналов, центральные адренорецепторные ингибиторы, периферические адренорецепторные антагонисты и сосудорасширяющие средства. Это очень большой арсенал, однако применение многих из этих препаратов связано с серьезными проблемами у больных ИНСД.
Наиболее распространенными гипотензивными препаратами являются тиазидовые диуретики благодаря их эффективности, относительно низкой токсичности и невысокой стоимости. Однако при ИНСД в сочетании с АГ препараты этой группы следует использовать с особой осмотрительностью.
Установлено, что тиазидовые диуретики ухудшают гликемический и метаболический контроль.
Хорошо известное осложнение при приеме тиазидовых диуретиков - гипокалиемия - вызывает нарушение функции b-клеток поджелудочной железы в плане производства и секреции инсулина. В то же время данные некоторых исследований свидетельствуют, что тиазидовые диуретики могут непосредственно подавлять выделение инсулина и снижать чувствительность к инсулину на уровне периферических тканей, в основном жировой и мышечной. Следует отметить также неблагоприятное действие тиазидовых диуретиков на уровень липидов. Так, известно, что препараты этой группы способны повышать уровень липопротеидов очень низкой плотности. Это особенно опасно для больных ИНСД, склонных к гиперлипидемии и ИБС.
Второй наиболее распространенной группой препаратов для лечения гипертонической болезни являются блокаторы б-адренорецепторов. Следует отметить, что предпочтительнее использовать селективные b-блокаторы, чем неселективные, блокирующие как b1, так и b2-рецепторы. В связи с тем, что секреция инсулина частично реализуется через b2-рецепторы, их блокада снижает секреторную активность б-клеток, вызывая ухудшение гликемического контроля [9, 10].
В дополнение к вышесказанному, гипогликемия, связанная с приемом инсулина, может усиливаться под влиянием неселективных b-блокаторов. Следует также особо отметить, что b-блокаторы могут маскировать клинические проявления гипогликемии, что может быть очень опасным, особенно для пожилых пациентов. И еще одна проблема больных ИНСД - импотенция, усиливающаяся под действием б-блокаторов.
Таким образом, поскольку использование тиазидовых диуретиков и b-блокаторов связано с рядом проблем, диабетологи вынуждены переключаться на другие препараты. Можно рассматривать возможность использования петлевых диуретиков, таких как фуросемид, однако они не столь популярны, так как менее эффективны, чем тиазиды. Кроме того, гипокалиемия может возникать и при использовании петлевых диуретиков, следовательно, трудно говорить о каких-либо их преимуществах с точки зрения влияния на гликемический контроль.
Большое внимание привлекают к себе блокаторы кальциевых каналов, способные обеспечить эффективный контроль АД при практически полном отсутствии серьезного влияния на гликемический и метаболический контроль. Однако в некоторых случаях у пациентов с ИНСД возможна задержка жидкости, в связи с чем не исключено использование блокаторов кальциевых каналов в сочетании с небольшими дозами тиазидовых диуретиков.
Прямые сосудорасширяющие препараты также могут использоваться, так как они не оказывают никакого известного неблагоприятного влияния на гликемический контроль. Однако в некоторых случаях возможна ортостатическая гипертензия у пациентов с автономной нейропатией. Кроме того, они могут вызывать рефлекторную тахикардию, которую больные ИНСД в сочетании с ИБС переносят тяжело.
Наконец, центрально действующие a2-агонисты, не оказывая неблагоприятного действия на углеводный обмен, вызывают целый ряд других побочных явлений, таких как сухость во рту, депрессия, ортостатическая гипертензия и половая дисфункция, что ограничивает их применение у больных сахарным диабетом.
Относительно недавно большую популярность у диабетологов приобрели ингибиторы АКФ. Одна из причин заключается в том, что препараты данного класса, во-первых, не увеличивают риск заболеть ИНДС, во-вторых, эти препараты, наоборот, улучшают гликемический и метаболический контроль, повышая чувствительность к инсулину и улучшая условия утилизации глюкозы на уровне тканей. Кроме того, препараты этой группы уменьшают частоту протеинурии при диабетической нефропатии.
Анализируя современное состояние фармакологического контроля АГ, развившейся на фоне ИНСД, следует отметить, что существующие в настоящее время препараты отличаются от идеального гипотензивного препарата для больных сахарным диабетом, который не должен:

• влиять на секрецию инсулина и его действие;
• стимулировать продукцию глюкозы печенью;
• маскировать симптомы гипогликемии;
• изменять липидный профиль;
• вызывать ортостатическую гипотензию;
• вызывать импотенцию;
• провоцировать развитие сосудистых осложнений;
• снижать функцию почек.

Итак, остается надеяться на разработку и внедрение новых лекарственных препаратов, способных обеспечить стойкий стабильный гипотензивный эффект, значимо не влияя на показатели гликемического и метаболического контроля. Следует рекомендовать ограничить использование тиазидовых диуретиков и б-блокаторов, препаратов, усиливающих инсулинорезистентность и гипергликемию и одновременно ухудшающих липидный профиль.

Литература:

1. Аметов А. С., Грановская-Цветкова А. М., Казей Н. С. Инсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии.
2. Simonson DC. Insulin sensitivity and the effects of antihypertensive agents: implications for treatment of hypertension in the patient with diabetes mellitus. Postgrad Med 1988;64 (Suppl.3):39-47.
3. Bengtsson C, Blohme, Lapidus L, et al. Do antihypertensive drugs precipitate diabetes? Br Med J 1984;289:1495-7.
4. Saxman KA, Barrett-Connor EL, Morton DJ. Thiazide-associated metabolic abnormalities and estrogen replacement therapy: epidemiological analysis of postmenopausal women in Rancho Bernardo, California. J Clin Endocrinol 1994;78:1059-63.
5. Lewis PJ, Kohner EM, Petrie A, et al. Deterioration of glucose tolerance in hypertensive patients on prolonged diuretic treatment. Lancet 1976;1:564-6.
6. Shapiro AP, Benedeck TG, Small JL. Effect of thiazides on carbohydrate metabolism in patients with hypertension. N Engl J Med 1961;265:1028-33.
7. Runyan JW. Influence of thiazide diuretics on carbohydrate metabolism in patients with mild diabetes. N Engl J Med 1962:267:541-3.
8. Pollare T, Lithell H, Berne C. A comparison of the effects of hydrochlorothiazide and captopril on glucose and lipid metabolism in patients with hypertension. N Engl Med 1989;321:868-73.
9. Wright AD, Barber Sg, Kendall MJ, et al. Beta-adrenalin-receptor-blocking drugs and blood sugar control in diabetes mellitus. Br Med J 1979;1:159-61.
10. Kaneto A, Miki E, Kosake K. Effect of beta and beta-2 adrenoreceptor stimulants infused intrapancreatically on glucagon and insulin secretion. Endocrinology 1975;97:1166-73.