A.J.F.A. Kerst
В 1992 г.
помощник шерифа в Чикаго
получил в результате ружейного
выстрела серьезное
повреждение сосудов, которое
потребовало введения 50 единиц
эритроцитов, 20 л кристаллоида,
а также большого количества
продуктов крови для реанимации
в течение 3 ч, пока длилась
операция. К концу этого срока
температура больного была 36°С,
и у него отмечалась диффузная
внутрисосудистая коагуляция. У
пациента была небольшая
послеоперационная почечная
недостаточность, но других
серьезных нарушений в системах
органов не наблюдалось.
Пытаясь выяснить, как
удавалось так хорошо
поддерживать его температуру,
исследователи обнаружили, что
кристаллоиды, которые вливали
со скоростью 100 мл/мин, случайно
оказались подогретыми до 65°С
при автоклавировании мешков
для внутривенного вливания.
Этот клинический опыт заставил
критически отнестить к
указаниям о том, что для
внутривенно (в/в) вводимой
жидкости безопасная
температура составляет 40°С.
Ранее Buckhald уже
продемонстрировал, что
жидкость в мешках для в/в
вливания, хранившуюся при 50°С в
пустыне, можно было безопасно
использовать во время
реанимации. Теоретически
считается, что очень горячие
жидкости можно безопасно
вводить в центральную вену:
если катетер вводится в
проксимальную верхнюю полую
вену (ВПВ), то скорость потока
крови вокруг наконечника
катетера составит около 2 л/мин.
Если пациент получает в/в
жидкость со скоростью 1л/10 мин,
то разведение в ВПВ составит
20:1. Поэтому пациент с
температурой тела 37°С мог бы
получать жидкость 117°С, и это
повысило бы температуру крови
только до 41°С. Возникают другие
проблемы: если жидкость,
выходящая из катетера, омывает
стенку вены (вместо
немедленного смешивания), вена
может сгореть. И еще, если
минутный сердечный выброс
уменьшается, то уменьшается и
соотношение смешивания, что
приведет к повышению
температуры. Учитывая эти
обстоятельства,
представляется необходимым
разработать особый тип
катетера с термистором внутри
его кончика (чтобы
контролировать венозную
температуру смешения),
баллончиком, расположенным
непосредственно позади
кончика (чтобы избежать
соприкосновения катетера со
стенкой вены) и
многочисленными отверстиями
для выброса жидкости позади
баллончика (чтобы обеспечивать
быстрое полное смешивание).
Ответ на главный вопрос,
наносит ли кристаллоид с
высокой температурой вред
клеткам крови или белкам во
время смешивания, должны дать
экспериментальные измерения.
Отдаленная ответная реакция на
повреждение может включать
раннюю гибель клеток, как
эритроцитов, так и лейкоцитов,
нарушение функции органа или
другие нежелательные явления,
которые возникают не сразу.
C. Sheaff и соавт. изучили
долговременное выживание,
чтобы выявить какой-либо
отсроченный эффект в/в
введения жидкостей высокой
температуры. Если такое
введение клинически безопасно,
то оно могло бы стать наиболее
эффективным средством для
предотвращения и лечения
гипотермии.
Для проспективного
рандомизированного
исследования отобрали 10 собак
(массой от 9 до 13 кг). Им
проводили центральное в/в
введение жидкости температуры
65 или 40°С. Собаки находились
под наркозом, все лабораторные
и гемодинамические показатели
фиксировались в самом начале,
во время гипотермии и через 1 и 2
ч после восстановления
исходной температуры. Чтобы
обнаружить гемолиз, измеряли
отношение свободного от плазмы
и общего гемоглобина (СПНb/ОНb).
Каждую собаку охлаждали до 30°С,
а затем ей вводили жидкость
температуры 65 или 40°С через
специальный катетер в ВПВ в
течение 2 ч в дополнение к
обычным средствам
восстановления нормальной
температуры. Скорость введения
составляла 80% объема крови в
час. Объем крови определяли из
расчета 70 мл/кг. Все собаки
прожили 7 дней, после чего были
забиты; проведена полная
аутопсия.
Результаты. Скорость
восстановления исходной
температуры составила 3,7°С/ч в
группе, которой вводили
жидкость температуры 65°С, и
1,75°С в группе, получавшей
жидкость температуры 40°С.
Центральные температуры
значительно различались через
1 ч (33,4 ±0,77°С против 31,7 ±0,57°С; р
< 0,01) и через 2 ч (37 ±1,03°С против
33,4 ±0,89°С; р < 0,001). Отношение
СПНb/ОНb не различалось. Не было
отмечено разницы в поведении
или активности, не наблюдалось
никаких свидетельств
нарушения функций органов при
проведении физических
исследований и биохимических
анализов. В каждой группе
зафиксировано по 2 случая
повреждения интимы, но эти
повреждения находились далеко
от места инфузии. При
обследовании, проведенном
вслепую двумя
патологоанатомами, не удалось
дифференцировать этиологию
этих повреждений от
механической травмы.
Заключение. Выведение
из состояния гипотермии,
особенно в палате неотложной
помощи, отделениях
травматологии и операционной,
можно проводить более
эффективно и безопасно, если
использовать очень горячие
жидкости; температура 65°С
является безопасной,
применение жидкостей более
высоких температур должно быть
ограничено, так как
пластмассовые трубки и
соединительные части
становятся слишком мягкими.
Литература:
Sheaf CM, Fildes JJ, Keogh P, Smith RF, Barett JA. Safety of 65°С Intravenous Fluid for the Treatment of Hypothermia. Am J Surg 1996;172:52-5.