Идеальный антидепрессант – селективный антидепрессант

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 03.05.2006 стр. 730
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Ратбиль О.Е. Идеальный антидепрессант – селективный антидепрессант // РМЖ. 2006. №9. С. 730

Современный этап развития психофармакотерапии депрессивных состояний характеризуется внедрением в клиническую практику принципиально новых психотропных препаратов, в основном антидепрессантов, главной особенностью действия которых является избирательность психофармакологического воздействия или «точечность места приложения». Концепции селективности/специфичности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия как базисные психофармакологические направления наряду с эффективностью лечения актуализировали повышение внимания исследователей и к его безопасности. Депрессии по своей симптоматике являются наиболее распространенными и наиболее соматизированными психическими расстройствами, при которых столь явственно проявляется взаимодействие психических и соматических составляющих природы человека. Данные различных исследований свидетельствуют о необходимости включения антидепрессантов в терапевтические схемы лечения хронических головных болей напряжения, абузусных головных болей, синдрома вегетативной дистонии, фибромиалгии, заболеваний сердечно–сосудистой и дыхательной систем.

Характерной особенностью современного патоморфоза различных болезненных проявлений является высокий удельный вес невротических и соматоформных расстройств. Значительное место занимают депрессии, связанные по своему происхождению с внешними причинами (психотравмами, резидуальными органическими нарушениями, соматическими заболеваниями и др.). Все они разнообразны по своей тяжести и проявлениям, хотя ведущими и постоянными среди них остаются симптомы пониженного настроения. Однако лишь треть случаев клинической депрессии распознается врачами и лишь четверть больных получают адекватное лечение [3].
Ключевую роль в достижении и стабилизации высокой эффективности лечения играет адекватное назначение терапии антидепрессантами. Хотя необходимость использования антидепрессантов для длительного лечения больных с невротическими расстройствами не вызывает сомнений, их долгосрочное применение сопряжено с рядом трудностей. Во–первых, большинство классических антидепрессантов оказывает эффект лишь на 3–4–й неделе применения. Во–вторых, в то время как трициклические антидепрессанты «отягощены» рядом холинергических побочных эффектов, препараты других групп при высокой безопасности не обладают необходимой мощностью. В–третьих, сохраняют актуальность проблемы затяжного течения депрессий, приобретающих образ «депрессивного существования», и сопутствующей ему терапевтической резистентности.
Современная гипотеза действия антидепрессантов предполагает, что их активность направлена на коррекцию дисбаланса функции серотонинергической и норадренергической систем мозга [7]. Наиболее избирательно действующим из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) является препарат «Опра» (циталопрам). В России он был официально зарегистрирован и разрешен для клинического применения в 1997 г. Циталопрам в настоящее время является наиболее избирательно действующим из всех СИОЗС и не без основания рассматривается как новый стандарт селективности. Помимо избирательного ингибирования реаптейка серотонина, у препарата и его метаболитов фактически отсутствует влияние на норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные системы, а аффинитет к рецепторным и энзимным системам (a1–, a2– и b–адренорецепторы, гистаминовые H1–рецепторы, дофаминовые D1– и D2–рецепторы, серотониновые 5–HT1A, 5–HT1B и 5–HT2 рецепторы, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы) минимален, что объясняет менее выраженное побочное действие циталопрама по сравнению с большинством известных антидепрессантов. Это обусловливает выбор именно этого антидепрессивного препарата при сопутствующих соматических заболеваниях, при терапии пожилых лиц или в амбулаторной практике при лечении пациентов, продолжающих работать. Значительным преимуществом Опры является и его меньший, чем у других антидепрессантов, потенциал к лекарственному взаимодействию.
Циталопрам характеризуется высокой, сопоставимой с классическими трициклическими антидепрессантами, эффективностью. Процент респондеров (т.е. больных с выраженным улучшением) в некоторых исследованиях превышает 80%. Так, в двух проведенных в России в 1998–99 гг. исследованиях эффективности и переносимости циталопрама [Э.Б. Дубницкая с соавт. и Л.И. Абрамова с соавт.] значимый терапевтический эффект был зафиксирован в 82–86% случаев. В ходе этих исследований было также установлено наличие сбалансированного действия циталопрама: помимо тимоаналептического (т.е. собственно антидепрессивного), циталопрам оказывал отчетливое анксиолитическое (противотревожное) и активирующее действие. Подобная сбалансированность действия препарата позволяет эффективно использовать Опру (циталопрам) при депрессиях различных типов (тоскливых, тревожных, апато–адинамических депрессиях).
Включение в эти два упомянутых выше исследования больных с разными степенями выраженности депрессивной симптоматики (от наиболее легких до тяжелых эндогенных) позволило установить, что циталопрам практически одинаково эффективен при разных по тяжести состояниях. Так, даже при самых тяжелых депрессиях значительное улучшение на фоне приема опры (циталопрама) было зафиксировано у 72,7% больных.
Несомненное преимущество циталопрама перед некоторыми другими СИОЗС, в частности, флуоксетином (Patris) и сертралином (Stahl), заключается в быстроте наступления эффекта: достоверное антидепрессивное действие циталопрама, как правило, проявляется уже в конце первой недели лечения. Ряд характеристик циталопрама делают его назначение при лечении депрессивных расстройств в общесоматической практике предпочтительным.
Внедрение циталопрама позволило значительно расширить возможности терапии больных, относящихся к контингенту «уязвимых». Речь идет о депрессиях, коморбидных соматическим заболеваниям (и особенно сердечно–сосудистым). Анализ данных показал, что применение терапевтических доз циталопрама не сопровождается кардиотоксическими эффектами (изменение АД, появление аритмии или нарушений на ЭКГ) вне зависимости от сроков лечения и наличия кардиологической патологии. У 374 пациентов с этой патологией при использовании циталопрама в терапевтических дозах параметры ЭКГ оставались стабильными (Baldwin).
С учетом данных о высокой степени коморбидности депрессии и деменций позднего возраста и современных стандартов безопасности и переносимости циталопрама создается потенциал для применения его у лиц пожилого возраста. Результаты исследований свидетельствуют о возможности достижения у этого контингента достаточно высокого положительного эффекта (60–70% респондеров).
В Скандинавском исследовании Nyth и Gottfries, выполненном в 1990 г., исследователи использовали комбинированную методику (двойную слепую и открытую), чтобы сравнить результаты лечения циталопрамом и плацебо симптомов деменции у пожилых больных. Это исследование не разрабатывалось специально для оценки эффективности СИОЗС при депрессии, но результаты первоначального тестирования пациентов с помощью шкалы оценки депрессии Монтгомери–Асберга (MADRS) показали, что у большинства из обследованных отмечались симптомы легкой депрессии. Изучалась эффективность лечения 89 больных (средний возраст 77,6 года) болезнью Альцгеймера среднетяжелого течения, старческой деменцией альцгеймеровского типа или сосудистой деменцией. Пациентов с тяжелой деменцией в исследование не включали. Тяжесть психической патологии оценивали с помощью шкалы общего клинического впечатления (CGI), а выраженность симптомов ухудшения или улучшения состояния – посредством Гериатрической оценочной шкалы Gottfries–Brane–Steen (GBS) и MADRS. В целом результаты свидетельствуют о том, что после 4–недельного курса лечения пациентов с болезнью Альцгеймера или старческой деменцией альцгеймеровского типа циталопрам (n=31) оказался значительно эффективнее плацебо. У пациентов с сосудистой деменцией значимого улучшения зафиксировано не было. В 1992 г. Nyth и соавт. сравнили эффективность циталопрама в дозах 20 и 30 мг в сутки с плацебо при лечении эмоциональных расстройств у пациентов с клиническим диагнозом депрессии в возрасте от 65 до 91 года. В этом 6–недельном многоцентровом исследовании, выполненном в Скандинавии двойным слепым методом, 98 (74%) из 133 пациентов страдали депрессией, а 29 (22%) – еще и деменцией. Улучшение на фоне циталопрама было более выраженным, чем в группе сравнения.
На основании обзора этих двух исследований Gottfries и соавт. пришли к заключению, что использование циталопрама может быть полезно при лечении не только депрессий, но и иных эмоциональных расстройств.
Большой интерес, на наш взгляд, представляет исследование, проведенное в медицинском центре Стенфордского университета (Калифорния). Ни для кого не секрет, что прогулки по магазинам в поисках очередной пары туфель или симпатичной блузки – удовольствие, казалось бы, невинное, со временем может перерасти в настоящую и весьма губительную манию. Существует специальный термин для обозначения недуга тех «несчастных», которые все свои средства маниакально тратят на покупки – «навязчивый магазинный синдром». Для исследования были отобраны наиболее яркие «носители» симптомов. Один из 24 участников своеобразного опыта (каждый страдал синдромом минимум десять лет) не мог удержаться от покупки гаечных ключей: их у него накопилось уже 2000. Другой стал обладателем 55 видеокамер. Все участники в течение 7 недель принимали «Опру» (циталопрам). Когда по истечении испытательного срока все испытуемые совершили «тестовый» поход по магазинам, то оказалось, что две трети пациентов практически не испытывают болезненного интереса к беспорядочной и бессмысленной покупке вещей. Однако этим исследователи не ограничились. Уже после завершения «курса лечения», каждый из 24 пациентов в течение 9 недель принимал «Опру» или пилюлю–плацебо. Причем никто из испытуемых не знал, что он принимает. Итог оказался блестящим – пятеро из восьми участников, принимавших пустышку, испытали рецидив маниакальной тяги к походам в магазин. Семеро же пациентов, которые продолжали пить циталопрам, потеряли интерес к шоппингу. Поход за покупками стал для них обычным делом без каких бы то ни было отклонений.
Простота схемы лечения препаратом – стартовая доза (20 мг) является одновременно и оптимальной терапевтической – позволяет избежать нарушений пациентами режима терапии и, следовательно, способствует наступлению желательного клинического эффекта. При терапии циталопрамом практически не регистрируется синдром отмены, который может осложнять лечение классическими антидепрессантами, что позволяет завершить курс терапии без постепенного снижения дозы. Таким образом, введение циталопрама в арсенал психотропных средств – важный этап на пути создания идеального антидепрессанта.

Литература
1. Журавлёв А. Ю. Депрессивные расстройства: клиника, диагностика, лечение // Новости медицины и фармации. — 2001. — № 15–16.
2. Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов — ципрамила и флюанксола (обзор литературы) // Современные методы лечения депрессии и психозов: Симпозиум Лундбек. — Киев, 2000. — С. 21–24.
3. Ekselius L., von Knorring L., Eberhard G.–A double–blind study comparing Sertraline and Citalopram in patients with major depression treated in general practice.// Posterbook of Pfizer Inc., the report for 10th ECNP in Vienna, 1997, V.5, p.6.
4. Fairweather DB et al, Citalopram compared to dothiepin and placebo: effects on cognitive function and psychomotor performance. Hum. Psychopharmacol, 1997, 12: 119–26
5. Feigner J.P. – A Profile of the SSRI Citalopram: Data from US Clinical Trials and the European Experience.// Primary Psychiatry, 1997, V.9, p.57–62.
6. Grundemar et al, Symptoms and signs of severe citalopram overdose. Lancet, 1997, 348:1602
7. Hyttel J. – Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors.// Int. Clin. Psychopharmacol. 1994, v.9, Suppl.1, 19–26.
8. Lader M, Citalopram – a new antidepressant. Primary Care Psychiatry, 1996, 2:49–58
9. Lader M et al, The effect of citalopram in single and repeated doses and with alcohol on physiological and psychological measures in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol, 1986, 31:183–90
10. Montgomery S.A., Pedersen V., Tanghoj P. et al. – The optimal dosing regime for citalopram – a meta–analisis of nine placebo–controlled studies. // Int. Clin. Psychopharmacol. 1994, v.9, 5.
11. Montgomery SA et al, A 24–week study of 20 mg citalopram, 40 mg citalopram, and placebo in the prevention of relapse of major depression. Internat Clin Psychopharmacology, 1993, 8: 181–8
12. Rosenberg et al, Citalopram and imipramin in the treatment of depressive patients in general practice: a Nordic multicentre clinical study. Int Clin Psychopharmacology, 1994 Mar, Suppl.1:41–8 Suppl.1, 35–40.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak