Инфекционная патология влагалища

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 14.01.2005 стр. 39
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Серов В.Н. Инфекционная патология влагалища // РМЖ. 2005. №1. С. 39

Актуальность проблемы влагалищных инфекций связана с опасностью восходящего инфицирования органов малого таза, невынашивания беременности и инфицирования плода.

В отношении невынашивания беременности имеются различные мнения, однако, можно лишь утверждать, что патологическая микрофлора является одним из многих факторов, но не решающим. Влияние инфекции влагалища на развитие внутриутробной инфекции, по крайней мере, сомнительно. Послеродовые гнойно–септические заболевания, по–видимому, связаны с инфекцией влагалища.
Многие годы к влагалищным инфекциям было принято относить только вагиниты (кольпиты). В результате многочисленных клинических, микробиологических исследований, проведенных во второй половине XX века, в 1984 г. была выделена еще одна форма инфекционной патологии влагалища – бактериальный вагиноз.
Отличительной особенностью влагалища является то, что его слизистая оболочка сообщается с внешней средой и всегда бактериально обсеменена. Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганизмы, формирующие микрофлору, так и попавшие извне непатогенные, условно–патогенные и патогенные бактерии. Далеко не каждая встреча с потенциально патогенными микроорганизмами означает возникновение болезни.
В развитии патологического процесса большое значение имеет колонизационная резистентность слизистой влагалища, которая определяет устойчивость эпителия слизистой к колонизации условно–патогенными патогенными микроорганизмами Колонизационная резистентность обеспечивается совокупностью разнообразных факторов: на слизистых оболочках это прежде всего муцин, образующий достаточно сложно организованный биослой. В муцин встроены и в нем функционируют все защитные инструменты: резистентная микрофлора, секреторные антитела, разнообразные бактерицидные молекулы типа лизоцима, лактоферрина, токсические метаболиты кислорода, азота и т.д.
Одним из основных факторов местной противоинфекционной защиты репродуктивного тракта является нормальная микрофлора влагалища.
Количественный и качественный состав микрофлоры влагалища зависит от возраста, эндокринного статуса женщины. Отделяемое влагалища в норме содержит 108–1010 микроорганизмов в 1 мл. Вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно–аэробные и облигатно–анаэробные микроорганизмы.
Доминируют во влагалище и шейке матки Н2О2–продуцирующие лактобактерии, составляя около 90–95%. Пероксидаза–опосредованная система лактобактерий – один из важнейших защитных механизмов нормальной микрофлоры влагалища. Кроме того, защитные свойства лактобактерий регулируются благодаря участию их в метаболизме углеводов с образованием молочной кислоты и поддержанию низких значений рН вагинальной среды. Защитный эффект нормальной микрофлоры обусловлен также блокадой рецепторов адгезии для транзиторных микроорганизмов, продукцией антимикробных субстанций, детоксикацией ксенобиотиков (в том числе микробного происхождения) за счет их адсорбции или биотрансформации, индукцией местного иммунитета.
Роль устойчивости влагалищного биотопа к экзогенной инфекции особенно наглядна на примере инфекций, передающихся половым путем.
При нарушенной колонизационной резиситентности частота заболеваний сифилисом и СПИДом возрастает в 3 раза. При кольпите сифилис возникает 1 раз на 3–5 контактов, ВИЧ – 1 раз на 50 контактов, в то время как без кольпита 1 на 12–15; 1 на 150 контактов. Существенную роль в развитии влагалищной инфекции играет анатомическая недостаточность, возникающая при зиянии половой щели вследствие родовой травмы. Имеют значение невосстановленные разрывы шейки матки, также нарушающие анатомическую структуру нижнего участка половых органов.
В этиологии влагалищной инфекции отмечается многообразие возбудителей. Это могут быть бактерии, грибы, вирусы, простейшие. Возросла роль неспорообразующих облигатно–анаэробных бактерий.
Несмотря на то, что хламидии и вирусы преимущественно поражают цилиндрический эпителий шейки матки, возможно поражение многослойного плоского эпителия влагалища. Это наблюдается у девочек, у женщин во время беременности, в пери– и постменопаузе, с внутриматочными контрацептивами и при приеме КОК. В последние годы увеличилась частота влагалищных инфекций вирусной этиологии (вирусы простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусы, вирус папилломы человека, вирус гепатита В).
Однако необходимо отметить, что в развитии инфекционно–воспалительных заболеваний влагалища не утратила своего значения аэробная патогенная и условно–патогенная флора. Особенно это касается таких микроорганизмов, как кишечная палочка, протей, энтеробактерии, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и др.
Характерной особенностью этиологии воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий в последние годы является также превалирование среди них микст–инфекций. Монокультуры аэробных и анаэробных микроорганизмов влагалища удается получить относительно редко, значительно чаще выделяются различные по составу микробные ассоциации.
Установление этиологии инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий – трудная задача, за исключением тех случаев, когда из содержимого влагалища выделяются гонококки, трихомонады, хламидии, грибы.
Любой инфекционный процесс в слизистых оболочках независимо от этиологии развивается по одному и тому же сценарию. Первый этап – это адгезия микробов к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается специальными механизмами возбудителя. Закрепившись своими рецепторами на клетке, микроорганизмы начинают размножаться, что проводит к патологической колонизации слизистой влагалища – это второй этап инфекционного процесса. Если происходит патологическая колонизация влагалища преимущественно облигатно–анаэробными бактериями, речь идет о бактериальном вагинозе. Однако может иметь место патологическая обсемененность слизистой влагалища другими условно–патогенными и патогенными микроорганизмами. Это следует рассматривать, как один из вариантов дисбиоза влагалища. Следующий, третий этап инфекционного процесса – это инвазия микроорганизмов, когда они преодолевают защитные барьеры слизистой влагалища и проникают в эпителиальные клетки или в подлежащую ткань, вызывая при этом местную иммуновоспалительную реакцию (клинически это манифестируется, как вагинит). Если преодолевается местный защитный барьер, то происходит генерализация инфекции (вирусемия, бактериемия, паразитемия). При эффективной деятельности механизмов антимикробной защиты инфекционный процесс может остановиться на любом этапе своего развития. Таким образом, можно выделить три формы инфекционной патологии влагалища: патологическая обсемененность влагалища, бактериальный вагиноз, вагинит.
Патологическая обсемененность не проявляется жалобами и признаками воспалительного процесса, нередко ее рассматривают, как микробное носительство.
При бактериальном вагинозе обнаруживаются Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Micoplasma hominis и др.
Основным клиническим проявлением бактериального вагиноза являются выделения из влагалища с неприятным запахом. Большинство женщин при данной патологии отмечают диспареунию. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, дизурические расстройства предъявляют 20–30% больных. При объективном исследовании чаще всего отмечается наличие у больных гомогенных, жидких серого цвета выделений, равномерно распределенных по стенкам влагалища. Визуально и при кольпоскопии не выявляются признаки воспаления слизистой влагалища.
В настоящее время для диагностики бактериального вагиноза приняты критерии, предложенные R. Amsel et al. в 1983 г.:
– обильные выделения из влагалища с неприятным запахом;
– появление запаха «гнилой рыбы» при проведении аминного теста с вагинальными выделениями;
– повышение значений вагинального содержимого выше 4,5;
наличие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму.
Диагноз бактериального вагиноза можно поставить при выявлении трех из четырех критериев.
В клинической практике большую диагностическую значимость имеют результаты микроскопического исследования мазков, окрашенных по Граму. Для бактериального вагиноза характерно наличие большого количества вагинальных эпителиоцитов, обнаружение «ключевых клеток», резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий, увеличение общей микробной обсемененности влагалища, отсутствие лейкоцитарной реакции («лейкорреи»).
Кольпит (вагинит) – воспалительный процесс слизистой влагалища. Как любое воспаление, представляет собой сложную сосудисто–тканевую реакцию в ответ на воздействие поврежденного фактора. В клинической практике при кольпите всегда обнаруживаются микроорганизмы, даже если они не были первыми в нарушении целостности ткани и им предшествовали другие факторы, повреждающие стенку влагалища, в ответ на которые вначале развивается асептическое воспаление, а затем пораженная слизистая быстро заселяется бактериями. Таким образом, при кольпите всегда имеют место морфологические и клинико–лабораторные проявления инфекционно–воспалительного процесса. Вагинит наблюдается во все периоды жизни женщины – с раннего детства до старости.
Основные клинические проявления вагинитов – это патологические выделения, зуд, жжения, дискомфорт во влагалище, диспариуния, дизурия, которые наиболее выражены при остром течении заболевания. Для диагностики вагинитов необходимы осмотр слизистой влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование. Особое значение имеют кольпоскопия и ультразвуковое исследование органов малого таза для выявления сопутствующей гинекологической патологии.
Для установления этиологии заболевания показаны микроскопия нативного мазка, бактериоскопическое исследование мазков выделений из влагалища, цервикального канала, уретры, окрашенных по Граму, Романовскому–Гимзе. Проведение культуральных исследований всем больным необязательно, так как при посеве на аэробную и анаэробную флору определить истинного возбудителя вагинита проблематично. Исключение составляют дети, беременные женщины и больные с рецидивирующим течением заболевания.
При сочетании вагинита с цервицитом (эндоцервицитом) необходимо обследование женщин на хламидии, вирусы простого герпеса, цитологическое исследование мазка с экзо– и эндоцервикса. При выявлении у них нормальных кольпоскопических образований показана биопсия шейки матки. Обследование на хламидийную инфекцию важно у девочек с хроническим рецидивирующим течением вульвовагинита.
Свыше 95% случаев вагинита в развитых странах, в том числе и в России, вызваны Trichomonas vaginalis (Tv), Candida (Ca) и Gardnerella vaginalis (Gv).
Рецидивы – основное осложнение этих инфекций, нарушающее благополучие женщины и пары в целом. При трихомониазе (в особенности) всегда имеется вероятность того, что партнер является бессимптомным носителем, а будучи таковым, он не склонен участвовать в исследованиях или проходить лечение.
Учитывая частоту сочетанной инфекции при лечении целесообразно использовать препараты с широким спектром действия.
Нет сомнений в том, что антибиотики значительно повреждают лактофлору, и вторым этапом лечения вагинитов и вагинозов становится восстановление лактофлоры. В курс лечения комбинированными препаратами (например, неомицин + нистатин + полимиксин) приходится включать лактопрепараты. В отношении антисептиков имеются данные о создании условий, необходимых для самостоятельного восстановления лактофлоры. Должна учитываться клиническая частота смешанных инфекций и вероятность рецидивов или суперинфекций, которые могут возникать при нарушении микрофлоры влагалища [В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 2002]. Поэтому сегодня для лечения вульвовагинитов рекомендуется применять комплексные препараты с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием. К таким препаратам относится Вокадин, активным веществом которого является повидон–йод. Препарат оказывает оказывает антисептическое – антибактериальное, противогрибковое и антипротозойное действие. Бактерицидный эффект обусловлен элементарным йодом, высвобождающимся из комплекса с поливинилпирролидоном. Йод связывается с аминогруппами клеточных белков и образует йодамины, белки при этом коагулируются, а клетки погибают. Препарат обладает широким спектром противомикробного действия, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, вирусов, простейших. При контакте с кожей и слизистыми оболочками элементарный йод высвобождается постепенно и равномерно (только 30% комплекса превращается в йодиды). Присутствие секрета не ослабевает воздействие препарата.
Существуют два пути введения лекарственных препаратов – системный и локальный, из которых для терапии инфекционной патологии влагалища предпочтительнее локальный, позволяющий понизить фармакологическую нагрузку на организм женщины и избежать возникновения явлений непереносимости. Местное применение антисептических препаратов с широким спектром действия возможно при отсутствии верификации возбудителя воспалительного процесса. Так, Вокадин применяется интравагинально. При вагинитах – по 1 вагинальной таблетке (200 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. При хронических и подострых вагинитах – по 1 вагинальной таблетке (200 мг) 1 раз в сутки перед сном в течение 14 дней. Начинать применение препарата можно в любой фазе менструального цикла, включая и дни кровотечения, не применяя в этом случае тампоны. При проведении ограниченных клинических исследований (30 человек) Вокадин показал высокую эффективность как в плане ликвидации воспалительного процесса, так и в плане элиминации большинства возбудителей (кандид, гарднерелл и др.). Препарат хорошо переносится больными, не вызывает аллергических реакций.
Наши исследования показали роль дисбактериоза кишечника для неблагоприятного и крайне устойчивого течения бактериального вагиноза и кольпита. Наличие дисбактериоза кишечника неизбежно ведет к рецидиву бактериального вагиноза влагалища. В то же время хорошо известна роль антибиотиков в развитии дисбактериоза кишечника. В связи с возможностью дисбактериоза использование системного пути введения антисептиков нежелательно так же, как и использование антибиотиков при любом способе их введения. Препараты, содержащие антибиотики группы неомицина, эффективны при бактериальном вагинозе. Однако влияние антибиотиков на флору кишечника трудно предсказуемо.
Влияние на иммунную систему препаратов, содержащих глюкокортикоиды и хлоргексидин, требует дополнительного изучения.
При рецидивирующем вагинозе и кольпите необходимо дополнительное обследование на вирусоносительство (особенно папилломовирусы и генитальный герпес).

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak