Инфекция Helicobacter pylori:современное состояние проблемы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 03.08.1996 стр. 5
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Инфекция Helicobacter pylori:современное состояние проблемы // РМЖ. 1996. №3. С. 5

Основные положения

  • Эрадикация инфекции Helicobacter pylori уменьшает частоту рецидивов язвенной болезни до 5% и менее в год.
  • Контроль эрадикации инфекции Helicobacter pylori следует осуществлять не ранее, чем через 4 нед после прекращения антибактериальной терапии.
  • Для лечения инфекции Helicobacter pylori применяют комплексы из нескольких лекарственных препаратов (например, препарат висмута и два антибиотика: ингибитор протонной помпы и два антибиотика и т.д.).

 

В настоящее время известно, что инфекция Helicobacter pylori (Нр) может влиять на секрецию соляной кислоты и продукцию гастрина посредством множества механизмов. Сама бактерия и индуцируемый ею воспалительный ответ делают гастродуоденальную слизистую оболочку более чувствительной к воздействию соляной кислоты.
    Наличие в двенадцатиперстной кишке желудочной метаплазии и интенсивное антральное воспаление повышают риск возникновения дуоденальной язвы у инфицированных лиц. Это заболевание, наиболее вероятно, является следствием заражения определенными штаммами микроорганизма, продуцирующими цитотоксин.
    К настоящему времени разработаны надежные методы выявления инфекции Нр, а также обоснованы режимы лечения, которые позволяют осуществлять эрадикацию бактерии.
    Клинические данные свидетельствуют о том, что эрадикация инфекции Нр способствует предупреждению у большинства пациентов рецидивов как дуоденальной, так и желудочной язвы и предотвращает возникновение язвенных осложнений.
    Комитет по соглашению при Национальном институте здоровья США рекомендовал врачам назначать всем инфицированным пациентам с язвой, даже тем, кто находится в стадии ремиссии, антимикробные средства. Такая стратегия рассматривается как способ значительного снижения финансовых затрат на лечение больных с кислотозависимыми заболеваниями желудка.

Эпидемиология

Инфекция Нр является наиболее распространенной хронической бактериальной инфекцией у человека. Продемонстрировано, что у пациентов всех возрастов инфекция во всех случаях приводит к развитию активного хронического гастрита.
    Гастрит, ограниченный антрумом, существенно повышает риск развития дуоденальной язвы. Эта связь между антральным гастритом и дуоденальной язвой была выявлена за много лет до того, как была установлена этиологическая роль Нр. V ряда индивидуумов гастрит захватывает весь желудок, наблюдается тенденция к атрофии и кишечной метаплазии, что связывают с последующим развитием язвенного дефекта в теле желудка или появлением желудочной аденокарциномы. Причины, которые обусловливают прогрессирование этого патологического процесса, пока недостаточно ясны. Возможно, играют роль раннее инфицирование Нр, генетическая предрасположенность, факторы среды и специфические бактериальные токсины.
    Частота инфицирования повышается с возрастом во всех изученных группах. Однако имеется существенное различие в частоте инфицирования между развитыми и развивающимися странами, а в развитых странах - между разными этническими и расовыми группами.
    В значительной части случаев заражение происходит в детском возрасте, в подростковом частота инфицирования увеличивается. Перенаселенные квартиры, плохие санитарногигиенические условия в развивающихся странах и низкий социально-экономический статус - все эти факторы, как полагают, имеют отношение к высокой частоте инфицирования Нр.
    Вопросы бактериальной трансмиссии остаются недостаточно исследованными. Инфекция может распространяться через источники водоснабжения. Микроорганизм сохраняет жизнеспособность в воде в течение нескольких дней. Удавалось культивировать бактерии из стула, слюны, налета на зубах инфицированных лиц. Наблюдается повышение частоты инфицирования в семьях больных язвенной болезнью с инфекцией Нр, и у членов таких семей удалось выявить генетически идентичные штаммы. Аналогичная ситуация наблюдается у лиц, работающих в одном учреждении. Складывается впечатление, что гастроэнтерологи и медицинские сестры входят в группу повышенного риска инфицирования. Бактерии могут передаваться через плохо обработанные эндоскопы и другое оборудование. Такие наблюдения подтверждают представления о том, что трансмиссия инфекции от индивидуума к индивидууму может осуществляться либо фекальнооральным, либо оральнсюральным путем. По всей вероятности, оба пути передачи играют важную роль, однако их относительное значение может зависеть от специфики окружающей среды.

Патогенез

   Не у всех инфицированных в дальнейшем развиваются хеликобактерзависимые заболевания. Бактериальная колонизация слизистой оболочки желудка осуществляется посредством адгезии микробов к эпителиальным клеткам. Этот процесс осуществляется посредством специфического рецепторного взаимодействия. Индивидуумы с группой крови О эксперессируют мембранные адгезионные рецепторы в большем количестве, чем пациенты с группой крови АВ. Это может объяснить большую предрасположенность к язвообразованию людей с группой крови 0 (I). Желудочная метаплазия дуоденальной слизистой оболочки, которая впоследствии колонизируется Нр, является фактором риска дуоденальной язвы. Примерно у 30% населения имеется такой эктопический желудочный эпителий в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Факторы, которые приводят к желудочной метаплазии, по всей вероятности, включают генетическую предрасположенность, интенсивную секрецию соляной кислоты с повышенным забросом кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и развитием неспецифического дуоденита, прием нестероидных противовоспалительных средств.
    Повреждение гастродуоденальной слизистой оболочки может быть также следствием воздействия ряда бактериальных факторов. Различная степень экспрессии этих факторов разными штаммами Нр позволяет объяснить, почему некоторые штаммы бактерий с большей частотой вызывают клиническую симптоматику, чем другие.
    Все штаммы Нр продуцируют большое количество энзима уреазы, который гидролизует мочевину до углекислого газа и аммиака. Концентрация аммиака достаточна, чтобы вызвать прямое повреждение эпителиальных клеток. Другие бактериальные ферменты способны разрушать защитный слой слизи.
    Инфекция Нр стимулирует как системный, так и местный иммунный ответ, что проявляется продукцией антител и мобилизацией воспалительных клеток, которые высвобождают значительное количество цитокинов и продуцируют токсичные радикалы кислорода. Этот воспалительный процесс не только вызывает и делает постоянным местное повреждение слизистой оболочки, но также, по всей вероятности, является ответственным за повышенную продукцию гастрина и интенсивную секрецию соляной кислоты, сопровождающие инфекцию Нр.
    Определенные штаммы бактерии, которые продуцируют цитотоксический белок (cag А), чаще изолируют от пациентов с язвой и раком желудка.
   Этот белок с мол. массой 120 кД может быть определен серологически и является маркером более вирулентных штаммов бактерии, вызывающих заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

    Колонизация Нр вызывает системный иммунный ответ. В сыворотке инфицированных могут обнаруживаться антитела классов lgG и lgA, направленные против разных бактериальных антигенов. Серологический метод является самым простым, наименее дорогим и наиболее доступным.
    Поскольку инфекция является хронической и спонтанный ее клиренс невозможен, то положительные серологические тесты у нелеченых пациентов указывают на наличие текущей инфекции. Несмотря на то что уровень антител в процессе успешной эрадикации бактерии падает, качественная серологическая реакция остается положительной в течение ряда лет. Этот "серологический рубец" ограничивает возможности исследования крови для оценки эффективности лечения или для диагностики подозреваемой реинфекции. Однако быстрое снижение титра антител может указывать на санацию гастродуоденальной слизистой оболочки от Нр.
    Дыхательные тесты с мочевиной являются относительно недорогими (однако все же более дорогими, чем серологические) и легко выполнимыми.
   В отличие от серологических анализов, они положительны только при наличиии текущей инфекции Нр. Тесты с мочевиной, меченной 13С, 14С, пока не адаптированы для повсеместного использования. Уреаза Нр метаболизирует меченую мочевину и высвобождает меченый углекислый газ, который определяется в выдыхаемом воздухе в течение 10-30 мин. Аожноотрицательные результаты получаются в том случае, если бактериальная инфекция угнетена во время или сразу после лечения антибиотиками, висмутсодержащими средствами или такими мощными ингибиторами желудочной секреции, как омепразол или пантопразол. Чтобы избежать ошибок при использовании дыхательного теста для подтверждения эрадикации Нр, это контрольное исследование должно быть проведено не раньше чем через 4 нед после окончания антибактериального лечения.
    Золотым стандартом является прямая гистологическая визуализация Нр. Специальные окраски (по Вартину-Старри, Гимзе, Генту) повышают вероятность визуализации микроорганизмов и улучшают их выявляемость по сравнению с окраской гематоксилином и эозином. Гистологическое исследование имеет целый ряд преимуществ: широкая доступность, удобство хранения и транспортировки препаратов и возможность оценки в любое время любым специалистом, который при необходимости проводит ретроспективный анализ. Гистологический метод также позволяет оценить любую из имеющихся форм повреждения слизистой оболочки.
    Основным и существенным недостатком этого метода является его стоимость, поскольку для получения препаратов требуется проведение эндоскопии, а также дополнительные технические и профессиональные издержки, которые необходимы для подготовки материала, его интерпретации и оформления результатов.
    Культивирование микроорганизмов является сложной, дорогостоящей и невыполнимой в большинстве медицинских учреждений задачей. Рост культуры зависит от ряда факторов, таких как опыт лаборатории, время транспортировки образцов для посева, наличие подходящей среды и инкубационного окружения. Использование нескольких биоптатов из различных областей желудка может облегчить получение культуры. Если бактериологическое исследование проводится после лечения, нужно определять чувствительность остающихся микроорганизмов к антибиотикам.
    Если бактериологическое исследование используется для документации эрадикации Нр, посев проводится через 4 нед после завершения лечения, чтобы избежать ложноотрицательных результатов.
    Быстрый уреазный тест прост в выполнении, бывает положительным лишь при наличии активной инфекции. В одном из широко используемых тестов - CLO-test - биоптат размещают в агаре, содержащем мочевину и ин дикатор рН. Гидролиз мочевины приводит к увеличению рН агара и вызывает изменение окраски в течение 24 ч. Поскольку бактерии Нр могут быть разбросаны по гастродуоденальной слизистой оболочке в виде очагов, то для повышения чувствительности метода целесообразно брать биоптаты из разных частей желудка.

Терапия

    Тройная терапия антибиотиками - наиболее эффективный способ эрадикации Нр. Препараты висмута (де-нол или бисмофальк по 2 таблетки 4 раза в день), метронидазол (250 мг 4 раза в день) и тетрациклин (500 мг 4 раза в день) назначают на 1 или лучше на 2 нед. Прием висмута и антибиотиков разделен во времени: висмут принимают перед едой и на ночь, а антибиотики - во время еды и вечером. Тетрациклинсодержащая тройная терапия более эффективна, чем терапия с амоксициллином. Наличие метронидазолрезистентных микроорганизмов снижает эффективность лечения.
   Кларитромицин (500 мг 3 раза в день) может заменять метронидазол, если подозревается резистентость штаммов Нр к этому препарату. Замена тетрациклина на доксициклин получила противоречивые оценки, эрадикация при этом, по-видимому, является менее стойкой.
    Часто к тройной терапии добавляют препараты, угнетающие кислую секрецию, такие как антагонисты Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы. Это повышает эффективность лечения язвы, улучшает переносимость лекарственных препаратов, в частности антибиотиков. К побочным дейтсивям тройной терапии относятся тошнота, появление неприятного вкуса или жжения во рту, диарея и почернение стула. Clostridium difficile- и Candida ассоциированный колит - достаточно редкие осложнения. V таких больных наблюдаются и другие побочные явления, которые встречаются при назначении антибиотиков широкого спектра действия.
    Эффективность тройной терапии в условиях, близких к идеальным, достигает 75 - 70%.
    Комбинация агента, угнетающего желудочную секрецию, и одного или двух антибиотиков оказалась эффективной в лечении обострения язвы и инфекции Нр. Такое лечение больные переносят лучьше, чем стандартную тройную терапию. Комбинация ранитидина (300 мг в течение 6 - 10 нед), метронидазола (500 мг 3 раза в день) и амоксициллина (700 мг 3 раза в день) на протяжении 10 дней приводила к излечению язвы быстрее, чем монотерапия ранитидином. Эрадикация была достигнута у 89% больных при хорошей переносимости и минимальной частоте побочных явлений.
    Комплексы, назначаемые на 2 нед, включают омепразол (по 20 мг 2 раза в день), амоксициллин (2-3 г) или кларитромицин (1,5 г в день). Они также оказались эффективными при лечении язвы, санировании слизистой оболочки от бактериальной инфекции и для предупреждения рецидивов.
    Уровень эрадикации, приближающийся к 100%, был продемонстрирован при использовании трехкомпонентной схемы, состоящей из пантопразола или омепразола, кларитромицина и метронидазола или амоксициллина, которые назначали на 1 - 2 нед.
    Лечение лансопразолом оказалось столь же эффективным, как и комплекс с омепразолом, однако до настоящего времени прямые сравнительные исследования не проводились.

Эффективность эрадикации бактерии

    Язвенная болезнь представляет собой большую проблему для здравоохранения, так как это заболевание широко распространено, носит хронический характер и часто рецидивирует, что ведет к большим расходам на лечение и поддержание ремиссии. Эрадикация бактериальной инфекции не только ускоряет санацию дуоденальной язвы, но и значительно уменьшает частоту рецидивов язвенной болезни - до 5% и менее в год. При язвенной болезни желудка результаты сходны с таковыми при дуоденальной язве.
    Применение антибиотиков резко снижает частоту осложнений пептической язвы, в частности такого травматического осложнения, как кровотечение.
   В настоящее время признано целесообразным лечить дуоденальную и желудочную язву так же, как лечат другие инфекционные болезни, применяя эффективные антимикробные комплексы.

Заключение

    Инфекция Нр в настоящее время считается одной из наиболее распространенных.
    Механизм или механизмы, с помощью которых Нр вызывает повреждение гастродуоденальной слизистой оболочки, в настоящее время интенсивно изучаются. Диагностика инфекции доступна, режимы лечения становятся проще, лучше переносятся больными и оказываются более эффективными, что позволяет достичь эрадикации и надеяться на излечение большинства больных язвенной болезнью.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak