Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике псевдоэксфолиативного синдрома

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Рубрика: Общие статьи

Informative ability of ultrasound biomicroscopy in diagnosis of pseudoexfoliative syndrome


E.V. Egorova, A.I. Tolchinskaya, D.G. Uzunyan, A.A. Sarukhanyan
FGU “MNTK–Eye Microsurgery” named after acad.
S.N. Fedorov, Moscow

Purpose: To evaluate a symptomatology of pseudoexfoliative syndrome (PES) according to ultrasound biomicroscopy (UBM) data in patients with various cataract etiology.
Materials and methods: UBM was performed in 126 patients (205 eyes) with various cataract etiology and maturity degree of lens opacities. The average age of patients was 66±3.9 (from 40 to 89 years). Open–angle glaucoma (38) and closed angle glaucoma (41) took place in 79 eyes. UBM was carried out using Humphrey ultrasound microscope–840 according to Pavlin C.J. method.
Results: Statistically significant correlation between PES presence and the basic refraction was not revealed. In light biomicroscopy PES symptoms were observed in 53%, using UBM – in 87.2% in the age groups over 40 years. Symptoms of failure of ciliary zonule system of the eye were found in UBM in 40% against 11.7% in light biomicroscopy. According to UBM in the age group not over 50 years the PES was noted in 54%, up to 60 years – in 67% and over 60 years – 89%. Statistically significant PES was more frequently found in glaucoma eyes: 82.5% against 21.7%. According to UBM symtomology that reflects dynamics and intensity of ocular structure pathology the PES was divided into 4 stages: stage I – preclinical PES manifestations; stage II – initial signs of failure in the ciliary zonule system of the eye; stage III – UBM diagnosed lysis of ciliary zonule fibers of different extent; stage IV – disturbance of anatomic topographic structures in the anterior segment of the eye.
Conclusion: UBM is a high informative, objective, noninvasive method of PES diagnosis that allows detecting disease symptoms in case of their absence in light biomicroscopy, revealing a failure of ciliary zonule system of the lens (40% against 11.7% in biomicroscopy). Disturbance of spatial relations of ocular structures in case of pronounced PES manifestations can be estimated as one of pathogenic mechanisms for hypertension and glaucoma in PES.

Широкое внедрение современных технологий самогерметизирующихся малых разрезов в хирургии катаракты обеспечило возможность неосложненного выполнения хирургического вмешательства, что было и широко отражено в офтальмологической литературе [6,9–11,20]. Не случайно поэтому обострилось внимание к ситуациям, прогностически неблагоприятным в возникновении операционных и послеоперационных осложнений, и прежде всего – к псевдоэксфолиативному синдрому (ПЭС). ПЭС сопутствует катарактам различной этиологии, и частота его доходит до 70% при развитии катаракты на глаукомных глазах [5,9,12,13].
Характерная для синдрома несостоятельность связочного аппарата хрусталика является причиной разрыва капсулы, выпадения стекловидного тела при хирургии катаракты [15–17,19,20]. Однако присущая ПЭС атрофия радужки с нарушением ее диафрагмальной функции зачастую скрывает явные признаки сублюксации хрусталика (иридо– и факодонез), препятствуя своевременному выполнению мер профилактики осложнений [1,3,4,9,17].
Вошедший в офтальмологическую практику метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) позволяет бесконтактно, с высокой разрешающей способностью визуализировать структуры переднего сегмента глаза [18]. Диагностические возможности УБМ при наличии псевдоэксфолиативного синдрома отражены лишь в единичных работах [1,4,8,14], что определило целесообразность настоящих исследований.
Цель работы
Оценка симптоматики псевдоэксфолиативного синдрома по данным ультразвуковой биомикроскопии у больных с различными по этиологии катарактами в сравнительном аспекте с клинико–функциональными методами исследования.
Материалы и методы
Ультразвуковая биомикроскопия выполнена у 126 пациентов (205 глаз) с различными по этиологии и степени зрелости помутнениями хрусталика. Средний возраст пациентов составил 66±0,3 (при колебаниях от 40 до 89) лет при различных видах рефракции: миопии – 43 глаза, гиперметропии – 99 глаз, эмметропии – 63 глаза. Открытоугольная (38) и закрытоугольная (41) глаукома имела место на 79 глазах.
Клинически для характеристики степени выраженности псевдоэксфолиативного синдрома применяли классификацию Ерошевской Е.Б. (1997), которая наиболее ориентирована на выявление факторов риска операционных осложнений при хирургии катаракты [4].
Ультразвуковая биомикроскопия глазного яблока проводилась при помощи ультразвукового биомикроскопа фирмы «Humphrey» – модель 840 (США). Использовался датчик 50 мГц, который позволял достичь глубины проникновения 4 мм с разрешающей способностью 50 мкм и латеральным разрешением 20 мкм и открывал возможность одномоментно охватить для исследования изображений участок величиной 5х5 мм.
Сканирование проводилось в четырех меридианах 12, 6, 3 и 9 часов с постановкой датчика перпендикулярно к исследуемым структурам: роговице, углу передней камеры, радужке, цилиарному телу, цилиарным отросткам, волокнам цинновой связки. Угол передней камеры в градусах, а также глубину задней камеры и дистанцию «трабекула–радужка» (250 и 500 мкм от склеральной шпоры) измеряли (мм) по методике Pavlin С. et al. [18]. Толщину цилиарного тела измеряли (мм) по перпендикуляру к его основанию в зоне максимального выстояния, а также с отступом от склеральной шпоры 1 и 2 миллиметра.
Экваториальный угол определяли по пересечению двух линий: линии, проходящей от борозды цилиарного тела до точки пересечения с радужкой в зоне контакта с капсулой хрусталика, и линии от точки касания радужки с капсулой хрусталика до максимально удаленного экваториального края капсулы хрусталика.
Акустическая плотность исследуемых структур определялась по плотности склеры исследуемого глаза, которая условно принималась за 100 процентов.
Математико–статистический анализ полученных результатов проводился на ЭВМ IBM PC/AT при помощи компьютерной программы математической статистики SPSS 11,0.
Результаты
При биомикроскопии симптомы псевдоэксфолиативного синдрома у пациентов до 40 лет (56 глаз) не были обнаружены ни в одном случае. В возрастных группах старше 40 лет различная степень выраженности ПЭС наблюдалась в 79 (53,0%) из 149 глаз. Выраженная атрофия радужки (2–4 степени) с нарушением ее диафрагмальной функции имела место в 62,4% обследованных глаз, но явления иридо– и факодонеза наблюдались лишь в 24 (11,7%) случаях.
При ультразвуковом исследовании лишь в единичных случаях (5 из 56 глаз) обнаружены начальные проявления псевдоэксфолиативного синдрома в возрастной группе до 40 лет и в 87, 2% случаев у лиц старше 40 лет (130 из 149 глаз). Не выявлено достоверной корреляции наличия ПЭС от исходной рефракции, однако частота вовлечения глаз в патологический процесс нарастала с возрастом. В группе до 50 лет симптомы обнаружены в 54% случаев, до 60 лет – в 67% и старше 60 лет до 89% глаз. Достоверно чаще проявления ПЭС как клинически (66,7% против 21,7%), так и при ультразвуковой биомикроскопии (82,5% против 55,4%) были на глаукомных глазах (р<0,05) по сравнению с группой пациентов без признаков глаукомы. В целом при УБМ исследовании симптомы псевдоэксфолиативного синдрома были обнаружены в 65,9% случаев (на 135 из 205 глаз).
В зависимости от интенсивности, акустической плотности эксфолиативных наложений по данным УБМ, их локализации, состояния волокон цинновой связки и наличия других анатомо–топографических изменений структур переднего сегмента глаза выделено 4 стадии проявлений псевдоэксфолиативного синдрома.
При I стадии ПЭС по результатам ультразвуковой биомикроскопии (17 глаз) эксфолиации визуализировались в виде точечных и зернистых включений, которые располагались на задней поверхности радужки, иридоцилиарной борозде, цилиарных отростках. Включения имели слабую акустическую плотность (30–40% от склеральной плотности). Волокна цинновой связки выглядели неизмененными (рис. 1). Клинически эксфолиации не выявлялись вообще (13 случаев) или диагностировались как первая степень (4 случая) заболевания (табл. 1).
При II стадии псевдоэксфолиативного синдрома (65 глаз) по данным ультразвуковой биомикроскопии включения в виде зерен и конгломератов располагались более густо, практически на всех структурах переднего сегмента глаза и имели большую акустическую плотность (до 40–50%). На данной стадии появлялись изменения волокон цинновой связки, которые местами были растянуты, истончены или уплотнены и склеены между собой, различаясь по длине в различных сегментах на 0,1–0,2 мм (рис. 2). Клинически у больных этой группы эксфолиации не выявлялись в 26 случаях, ПЭС первой степени был диагностирован на 10 глазах, второй степени – у 29 больных.
При III стадии псевдоэксфолиативного синдрома (34 случая) клинически симптомы отсутствовали на 17 глазах и соответствовали первой (2 глаза) и второй степени (15 глаз). Эксфолиативные включения были в виде конгломератов, которые, сливаясь между собой, образовывали пласт на задней поверхности радужки с неоднородной, но высокой акустической плотностью (до 80–90%). Волокна цинновой связки были истончены, растянуты, складчаты, участками лизированы, различаясь в длине на 0,3–0,5 мм в различных сегментах. В сегментах, соответствующих лизису волокон цинновой связки, визуализировался закругленный экватор хрусталика (формирование сферофакии) (рис. 3).
Четвертая стадия ПЭС (19 случаев) соответствовала второй (3 случая) и третьей (16 случаев) степени клинической симптоматики и характеризовалась при ультразвуковом исследовании обширными включениями в виде конгломератов в передней камере, на задней поверхности радужки, цилиарных отростках, цилиарной борозде, капсуле хрусталика, волокнах цинновой связки, пограничной мембране стекловидного тела. Волокна цинновой связки были растянуты, истончены, местами спаяны между собой или лизированы. Разница в длине волокон цинновой связки составляла 0,4–1,0 мм в различных сегментах измерения.
На фоне прогрессирующей интенсивности эксфолиативных наложений четко визуализировался разрыв волокон цинновой связки, который обнаруживался в одном или нескольких сегментах и даже по всей окружности связочного аппарата хрусталика. Формирование сферофакии сопровождалось увеличением экваториального угла, который отличался на 10–15 градусов в сегментах разрыва волокон от противоположного сегмента.
Существенно изменялись пространственные соотношения структур переднего сегмента глаза, которые проявлялись разницей в значениях угловых и линейных измерений параметров в сегменте разрыва волокон по сравнению с их значениями в других сегментах (рис. 4).
Асимметрия в значениях глубины задней камеры, толщины прикорневой зоны радужки, цилиарного тела в наибольшей степени отмечалась на глаукомных глазах у пациентов с гиперметропической рефракцией и наблюдалась практически во всех случаях при IV стадии ПЭС (табл. 2).
В сегменте, соответствующем наиболее выраженному разрыву волокон цинновой связки, наблюдалась ротация цилиарного тела, цилиарных отростков кпереди с выраженной проминенцией прикорневой зоны радужки. При этом исчезала или была наименьшей дистанция «трабекула–радужка» (250 и 500 мкм от склеральной зоны), предрасполагая к закрытию угла передней камеры.
Обсуждение результатов
Согласно исследованиям последнего десятилетия псевдоэксфолиативный синдром рассматривается как системное заболевание организма, обусловленное нарушением метаболизма гликопротеинов. Прогрессирование болезни связывают с межклеточной аккумуляцией фибриллярного материала в структурах различных органов (головной мозг, печень, сердце и др.) [7,12,17,19]. Глаз является одной из наиболее изученных локализаций манифестации патологического процесса. Однако диагностика псевдоэксфолиативного синдрома на доклинической или ранней стадиях затруднена. Прогрессирующая дистрофия радужки с нарушением ее диафрагмальной функции наблюдается при инволюционных изменениях глаз и нередко маскирует несостоятельность связочного аппарата хрусталика [3–5,9,17].
Результаты выполненных исследований демонстрируют уникальные возможности ультразвуковой биомикроскопии в доклинической диагностике ПЭС и объективной оценке степени повреждения связочного аппарата хрусталика. Симптомы псевдоэксфолиативного синдрома обнаружены по УБМ в 87,2% случаев при обследовании пациентов в возрастных группах старше 40 лет, в то время как при биомикроскопии лишь в 53% глаз. Клинические симптомы несостоятельности связочного аппарата хрусталика диагностированы в 11,7% случаев, а по данным УБМ – истончение, лизис волокон выявлены в 40% случаев.
Представленная симптоматика ПЭС при ультразвуковом исследовании отражает стадийность патологического процесса. Каждой из стадий присущи качественные изменения.
I стадия характеризует начальные проявления псевдоэксфолиативного синдрома по УБМ, при которой визуализируются точечные включения слабой акустической плотности на структурах переднего сегмента глаза.
II стадия отражает появление начальных изменений связочного аппарата хрусталика, которые проявляются разницей в длине волокон цинновой связки в различных сегментах, их истончением, растяжением, а местами – утолщением, склеиванием волокон. Данная симптоматика была отмечена и другими авторами как ранний признак несостоятельности связочного аппарата хрусталика [5,8].
При III стадии ПЭС на фоне большей интенсивности и акустической плотности включений визуализируется лизис отдельных волокон цинновой связки. Разрыв волокон проявляется характерным признаком – появлением сферофакии в зоне дефекта. Найден объективный признак УБМ диагностики: увеличение экваториального угла между радужкой и передней капсулой хрусталика, который существенно отличался от нормы и был увеличен на 10–15 градусов по сравнению с противоположным сегментом – вне зоны лизиса волокон.
IV стадия характеризовалась нарушением пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза. Эти нарушения проявлялись выраженной асимметрией цифровых значений исследуемых параметров: толщины цилиарного тела, радужки, задней камеры, угла передней камеры. Наиболее наглядно изменения проявлялись на глаукомных глазах у гиперметропов, которым свойственны ограничения пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза [2]. Выявлялось сокращение угла передней камеры вплоть до его закрытия, уменьшение дистанции «трабекула–радужка» в зоне лизиса волокон цинновой связки. При этом цилиарные отростки, ротированные кпереди, подпирали корень радужки, создавая предпосылки для возникновения ангулярного и цилиохрусталиковых блоков.
Повышенная имбибиция структур переднего сегмента глаза (включая трабекулярный аппарат) эксфолиациями, механическая блокада угла передней камеры вследствие нарушения пространственных соотношений переднего сегмента глаза могут расцениваться, как один из ведущих патогенетических механизмов глаукомы при ПЭС, объясняя ее неблагоприятное течение и меньшую результативность при медикаментозном и хирургическом лечении.
Выводы
1. Ультразвуковая биомикроскопия является высокоинформативным, объективным, неинвазивным методом диагностики псевдоэксфолиативного синдрома.
2. Доказана высокая информативность УБМ в доклинической диагностике несостоятельности связочного аппарата хрусталика у больных с ПЭС.
3. Найдены объективные признаки УБМ диагностики разрыва волокон цинновой связки, позволяющие оценить степень патологии и протяженность повреждения связочного аппарата хрусталика.
4. Псевдоэксфолиативный синдром отражает патологию обоих глаз, не зависит от рефракции, прогрессирует с возрастом и обнаруживается практически у всех больных (82,5%) с глаукомой в возрастной группе старше 60 лет.
5. Имбибиция структур переднего сегмента глаза эксфолиациями и нарушение их пространственных соотношений при выраженных проявлениях заболевания (IV стадия по УБМ) могут расцениваться как один из патогенетических механизмов гипертензии и глаукомы при псевдоэксфолиативном синдроме.

Литература
1. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Узунян Д.Г., Саруханян А.А., Соболев Н.П. Профилактика осложнений при экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Дистрофические заболевания органа зрения: Тез. докл. – Одесса, 2005. – С. 3–38.
2. Егорова Э.В., Ходжаев Н.С., Бессарабов Н.С., Узунян Д.Г., Саруханян А.А. Анатомо–топографические особенности иридоцилиарной зоны при хронической закрытоугольной глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии // Глаукома. – 2005.– №4. – С.24–30.
3. Ерошевская Е.Б. Интраокулярная коррекция афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой: Дис. Е д–ра мед. наук. – Самара, 1997. – 240с.
4. Иошин И.Э. Внекапсульная фиксация ИОЛ при патологии хрусталика в осложненных ситуациях: Дис. ... д–ра мед. наук. – М., 1998.–243с.
5. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативный синдром и эксфолиативная глаукома: Автореф. дис. ... д–ра мед. наук.–М., 1970.–32с.
6. Малюгин Б.Э. Техника выполнения факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной ИОЛ при слабости зонулярного аппарата хрусталика // Ерошевские чтения. – Самара, 2002. – С.201–203.
7. Нестеров А.П. Глаукома. – М., 1995.–С.123–125.
8. Тахчиди Х.П., Зубарев А.Б. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике подвывиха хрусталика // Новые технологии микрохирургии глаза. – Оренгбург, 1996. – С. 25–26.
9. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт.– М., 2004.– С. 16–48.
10. Фёдоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Лазерная экстракция катаракты // Офтальмохирургия. – 1998. – №3. – С.3–9.
11. Ходжаев Н.С. Хирургия катаракты с использованием малых разрезов: клинико–теоретическое обоснование: Дис. Ед–ра мед. наук. – М.,2000. – 278с.
12. Esaki K., Into K., Matsynaga K. et al. Anterior chamber structural change in postural variation pseudoexfoliation syndrome // Nippon–Ganka–Gakkai–Zasshi. – 2001. Vol. 105. – No. 8. – Р.524–529.
13. Fukisawa K., Sugai S., Inomata H. et al. Relationship between intraocular pressure and age in the exfoliation syndrome // Ophthalmologica. – 1995. – Vol. 209. – P.199–202.
14. Inazumi K., Takahashi D., Taniguchi T., Yamamoto T. Ultrasound biomicroscopic classification of zonules in exfoliation syndrome // Jpn. J. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 46. – No. 5. – Р.502–509.
15. Kuchle M., Viestenz A., Martus P. et al. Anterior chamber depth and complications during cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome // Am. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 129. – P.281–285.
16. Lumme P., Laatikainen L. Exfoliation syndrome and cataract extraction // Am. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 116. – Р.51–55.
17. Nauman G. Exfoliation syndrome as a risk factor for vitreous loss in extracapsular cataract surgery // Acta Ophthalmol. Suppl. – 1988.–Vol. 184.–P.129–131.
18. Pavlin C.J., Harasiewicz K. et al. Clinical use of ultrasound biomicroscopy // Ophtalmology. – 1991. – Vol. 98. – Р.287–295.
19. Ritch R. Pigmentary glaucoma: a self–limited entity // Ophthalmol.–1983–Vol.15.–P115–116.
20. Shingleton B.J., Heltzer J.O., ?Donoghue M.W. Outcomes of phacoemulsification in patients with and without pseudoexfoliation syndrome // J. Cataract. Refract. Surg. – 2003. Vol.29. – P.1080–1086.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak