Ингибиторы АПФ в клинической практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 29.03.2006 стр. 480
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Михайлов А.А. Ингибиторы АПФ в клинической практике // РМЖ. 2006. №6. С. 480

Вскоре после сообщения о первом ингибиторе АПФ, пригодном для приема внутрь, названном позже каптоприлом, появилось множество публикаций, посвященных новому классу гипотензивных средств. Это объясняется заметными преимуществами препарата перед популярными тогда симпатолитиками.

Ингибиторы АПФ подавляют образование сильного вазоконстриктора ангиотензина II, который стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников, что ведет к задержке натрия и воды, способствует гипертрофии миокарда и сосудов. Ингибитор АПФ замедляет также разрушение вазодилататора брадикинина, увеличивает продукцию простагландина Е2, вазодилатацию и диурез, уменьшает высвобождение норадреналина. Не все эти эффекты напрямую связаны с АД. Препарат расслабляет преимущественно эфферентную (постгломерулярную) петлю клубочка почки, уменьшая внутриклубочковую гиперфильтрацию и дальнейшее повреждение клубочка. Активность ренина фактически возрастает. Концентрация альдостерона вначале несколько снижается.
Особенно привлекает то, что ингибитор АПФ в общем хорошо переносится. Оказывая гипотензивный эффект, он не ухудшает качества жизни, не провоцирует ортостатическую гипотонию, угнетенность и сексуальные расстройства, не задерживает жидкость, не вызывает рефлекторной тахикардии. Он также хорошо переносится пожилыми.
После появления других ингибиторов АПФ, по мере накопления клинического опыта и обобщения данных многих хорошо организованных и контролируемых клинических исследований стало ясно, что многие полезные эффекты не пропорциональны снижению АД. Широта полезных эффектов наряду с удовлетворительной переносимостью - сильные стороны этого класса лекарств.
В таблице 1 представлены зарегистрированные в России ингибиторы АПФ. Все эти лекарства применяют внутрь, что важно при необходимости длительного систематического лечения. Перечисленные средства сходны между собой, но некоторые различия все же имеются. Каптоприл среди них единственный, расчитанный на 2-3 приема в день, остальные – на 1 или 1–2 приема. Фозиноприл (Фозикард) имеет сбалансированный путь выведения через печень и почки, остальные – через почки. При гипертоническом кризе, среди прочего, можно использовать эналаприлат, вводимый внутривенно в течение 5 мин. в дозе 0,625-1,25 мг с возможным повторением каждые 6-8 ч.
В таблице 2 представлены сведения, важные для клинического использования ингибиторов АПФ.
Обращает на себя внимание перечень показаний, не связанных непосредственно с АГ. Полезность ингибиторов АПФ убедительно доказана в специальных исследованиях. В широких контролируемых исследованиях показано, что ингибиторы АПФ улучшают результаты лечения при сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка, при ИБС, в том числе с высоким риском, у лиц, перенесших инфаркт, ишемическую болезнь сердца после реваскуляризации, при риске инсульта с АГ и без нее, при риске повторного инсульта, при повторном инфаркте у пожилых; у лиц с атеросклерозом на фоне сахарного диабета; у лиц с сахарным диабетом, нефропатией и почечной недостаточностью.
Все перечисленные в таблице 2 противопоказания для ингибиторов АПФ достаточно серьезны.
Беременность должна быть вовремя диагностирована. Ингибиторы АПФ могут способствовать гипотонии плода и нарушению его развития. Гиперкалиемия возможна на фоне нелеченной почечной недостаточности. После начала лечения ингибитором АПФ гиперкалиемия возрастает, могут возникнуть нарушения проводимости, остановка сердца. Двусторонний стеноз почечной артерии бывает примерно у 15% больных со стенозом почечной артерии, но часто «просматривается». При двустороннем стенозе или стенозе артерии единственной (например, пересаженной) почки лечение ингибитором АПФ может спровоцировать, вследствие нарастания ишемии почек, развитие острой почечной недостаточности.
Ангионевротический отек, если он не повторный, почти всегда непредсказуем. На фоне «виновного» лекарства внезапно наступает односторонний или несимметричный отек лица, губ, рук. Наиболее опасен отек верхних дыхательных путей с внезапным нарушением глотания и дыхания. Экстренная помощь – как при анафилактической реакции – адреналин, преднизолон, госпитализация. При нарастании дыхательной недостаточности (это может происходить быстро, на протяжении минут, что характерно для анафилактических реакций и имеет таким образом диагностическое значение) спасает интубация трахеи.
Артериальная гипотония после начала лечения ингибитором АПФ может возникнуть при сердечной недостаточности, после нерациональной (избыточной) диуретической терапии, при острой потере жидкости любой природы (понос, рвота, гемодиализ), но сравнительно легко устраняется восполнением жидкости. За 2-3 дня до назначения лечения чрезмерные потери жидкости должны быть исключены или устранены. Протеинурия изредка возникает после многомесячного лечения ингибитором АПФ и может быть обратимой при продолжении лечения.
Отметим, что каптоприл использовали вначале главным образом при тяжелой АГ, которую не удавалось снизить тремя гипотензивными лекарствами. Рекомендуемая доза составляла 150-600 мг в сутки и даже больше. Лейкопения и панцитопения описаны при использовании каптоприла в дозе более 200 мг/сут.
Сухой кашель (иногда со рвотой) возникает в течение первой недели лечения любым ингибитором АПФ примерно у 8% больных. Иногда его удается устранить или уменьшить до переносимых пределов, если суточную дозу, расчитанную на один прием, распределить на два приема. Изредка кашель уменьшается после перехода на другой ингибитор АПФ. Все же в большинстве случае приходится переходить на блокатор ангиотензиновых рецепторов или на препарат другого класса. Через несколько дней после отмены ингибитора АПФ кашель спонтанно исчезает. Кашель – наиболее частое осложнение, реально ограничивающее применение ингибитора АПФ.
Накапливающийся опыт и постоянно уточняемые согласованные международные рекомендации последнего десятилетия склоняют к тому, что для большинства больных с АГ выгоднее раньше переходить с монотерапии на комбинированную терапию лекарствами с разным механизмом действия в малых дозах. Принципиальным положением здесь является использование малых доз каждого из комбинируемых декарств. Необходимость медленного, на протяжении недель подбора адекватной дозы остается в силе, но переход на комбинированное лечение выгоднее в пределах меньших доз. Такую тактику находят часто более эффективной, лучше переносимой и теоретически обоснованной. Естественно, рациональный подбор лекарств должен учитывать особенности больного – адренергическую активность, органные поражения, сочетанную патологию, индивидуальную переносимость лекарств и др. В силу своей эффективности и переносимости, ингибиторы АПФ часто являются компонентом такой комбинации.
Рационально сочетать ингибитор АПФ с диуретиком или антагонистом кальция. Менее рациональным признается сочетание ингибитора АПФ с b-адреноблокатором (оба компонента участвуют в противодействии ренин-ангиотензин-альдостероновой системе). В большинстве случаев удается достичь желаемого результата сочетанием двух лекарств. Если этого не происходит, используют тройную комбинацию. Одним из компонентов в таких случаях обычно является диуретик (тиазидный, а не калийсберегающий).
Некоторые преимущества применения комбинации лекарств с разным механизмом действия в малых дозах перед монотерапией:
1. Возможность одновременного влияния на разные звенья регуляции АД.
2. Более быстрый и полный ответ на лечение.
3. Взаимное подавление естественных реакций на лекарства, направленных на поддержание АД.
4. Большая приверженность больных к систематическому длительному лечению благодаря приему меньшего числа или единственной таблетки, содержащей сочетание лекарств.
Существующие классы гипотензивных средств дают возможность выбора подходящих комбинаций, созданы и апробированы примеры фиксированных комбинаций, различающихся не только своими компонентами, но и дозами, что расширяет возможности индивидуального лечения.
Как уже указывалось, важнейшей причиной неэффективности гипотензивной терапии в нашей стране является низкая приверженность больных к лечению. Эта проблема присутствует и в странах с доступным и хорошо развитым здравоохранением, но у нас она особенно остра. Достижение нормального АД и поддержание его на удовлетворительном уровне (что только и может обеспечить уменьшение рисков) по разным причинам всюду касается меньшинства гипертоников, у нас – менее 10% (эти цифры поддаются оценке лишь с очень грубым приближением). Причины этого многообразны и в основном субъективны.
Причины неэффективности гипотензивного лечения:
1. Отсутствие должного доверия и психологического контакта между больным и врачом. Отсутствие у больных понимания и приверженности врачебным рекомендациям.
2. Знакомство больных с пугающими осложнениями лекарственного лечения (например, алопеция), о которых сообщается в прилагаемой к лекарству инструкции (без упоминания о реальном клиническом значении, частоте, связи с дозой, обратимости).
3. Недостаточное использовавние общих мер (особенно часто – продолжение потребления алкоголя и соли).
4. Параллельное применение лекарств по другим показаниям, противодействующих снижению АД (у пожилых особенно часто – НПВП).
5. Субъективно – плохая переносимость лечения (при использовании ингибиторов АПФ – редко).
6. Дороговизна лекарств.
Реальной причиной неэффективности гипотензивного лечения может быть нераспознанный вторичный характер гипертонии (например, стеноз почечной артерии), который требует специального лечения.
Ингибиторы АПФ, благодаря своим привлекательным качествам, казалось бы, могут способствовать повышению охвата больных эффективным лечением. Несмотря на то, что проблема, имеющая в силу своей массовости социальное значение, в принципе решаема (судя по результатам контролируемых исследований), мы пока далеки от ее решения в масштабах страны.
В качестве примера рассмотрим некоторые ингибиторы АПФ.
Лизиноприл (Лизинотон) - уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез Pg. Лизинотон снижает ОПСС, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение МОК и повышение толерантности миокарда к нагрузкам у больных с ХСН. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Некоторые эффекты объясняются воздействием на тканевые ренин-ангиотензиновые системы. При длительном применении Лизинотона уменьшается гипертрофия миокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Исследования показали, что применение иАПФ (лизиноприл, фозинопррил и др.) увеличивает продолжительность жизни у больных ХСН, замедляет прогрессирование дисфункции ЛЖ у больных, перенесших инфаркт миокарда без клинических проявлений СН. Начало действия Лизинотона - через 1 ч. Максимальный эффект определяется через 6-7 ч, длительность - 24 ч. При артериальной гипертензии эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через 1-2 мес. Показания к применению препарата: артериальная гипертензия; ХСН; раннее лечение острого инфаркта миокарда у гемодинамически стабильных больных (в составе комбинированной терапии); в составе комбинированной терапии острого инфаркта миокарда (в первые 24 ч, со стабильными показателями гемодинамики); диабетическая нефропатия.
Фозиноприл (Фозикард). В организме превращается в активный метаболит — фозиноприлат, который ингибирует АПФ, тормозит образование ангиотензина II из ангиотензина I, уменьшает ОПСС и системное АД. Активность АПФ ослабляется на 90% и более в течение 2–12 ч и остается пониженной до 15 и 7% в течение 24 ч при назначении в дозах 10 и 20–40 мг соответственно. Ингибируя тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, Фозикард предупреждает гипертрофию миокарда и дилатацию левого желудочка или способствует их обратному развитию (кардиопротективное действие). Препарат подавляет синтез альдостерона в надпочечниках, повышает активность калликреин-кининовой системы, стабилизирует брадикинин в тканях и крови (уменьшается его деградация до неактивных пептидов), увеличивает высвобождение биологически активных веществ (ПГЕ2 и ПГI2, эндотелиальный релаксирующий фактор, предсердный натрийуретический фактор), оказывающих натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшающих почечный кровоток. Уменьшает образование аргинин-вазопрессина и эндотелина–1, обладающих вазоконстрикторными свойствами. Понижает САД и ДАД как в положении стоя, так и в положении лежа, не вызывая ортостатических реакций и постуральной тахикардии.
Фозикард удобен в применении. После приема разовой дозы гипотензивное действие достигает максимума через 4–6 ч и продолжается 24 ч (обеспечивает круглосуточный контроль уровня АД). Не влияет (в отличие от эналаприла) на активность нейтральной эндопептидазы, катализирующей, в частности, расщепление нейрокинина А. В процессе лечения улучшается переносимость быстрого понижения системного АД у больных гипертонической болезнью (смещается нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока). Показания к применению: артериальная гипертензия (моно- и комбинированная терапия), сердечная недостаточность (вспомогательное лечение).
В проспективных исследованиях доказана также полезность длительного систематического использования ингибитора АПФ при риске инсульта, независимо от наличия или отсутствия АГ, при коронарной болезни у пожилых, при недиабетических нефропатиях (например, при хроническом гломерулонефрите).

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak