string(5) "28227"

R.R. Fayzrakhmanov, N.A. Sobyanin,
О.А. Fayzrakhmanova
ГОУ ВПО GOU VPO Perm State Medical Academy
City Clinical Hospital, Perm
Purpose: To elaborate optimal method of surgical debridement of penetrating eyelid wounds with minimum of postoperative complications.
Materials and methods: 30 male patients with isolated linear transversal lower eyelid penetrating wound (LTEPW) were examined. They were divided into 2 groups, 10 patients in each: in the 1st group LTEPW with initial surgical debridement and layered closure of the wound was performed and in the 2nd – LTEPW with initial surgical debridement and torsion sutures were used. Control group consisted of healthy volunteers without trauma. Initial surgical debridement was performed in 10,5±3,5 hours after trauma with Vicryl 5/0 sutures on chondral plate. Result of the surgery was estimated in 5 months after operation.
Results and conclusion: New method with torsion sutures usage was found out to provide better regenerative effect because it doesn’t lead to impairment of granulation process and excessive collagen production. Thus, there is almost no deformation of eyelid and cosmetic effect is better. The method could be recommended for usage in surgery of eyelid wounds.

В системе общего травматизма травма глаза и его придаточного аппарата занимают лидирующие позиции. [Мошетова Л.К., Кочергин С.А., 1994; Гун­до­pо­ва P.А. 2001; 2006; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003]. В последние годы увеличился удельный вес и проникающего ранения глаза, в результате чего изменился общий характер течения травматической болезни в офтальмологии [Кузнецова И.А., 1999]. Среди повреждений придаточного аппарата глаза сквозные ранения век занимают особое место. Подобные раны требуют срочной хирургической обработки с точным сопоставлением краев интрамаргинального пространства [Гундорова Р.А., Каш­никова В.В., Нероева В.В., 2005]. Проводимое лечение направлено в первую очередь на функциональный результат и во вторую – на косметический эффект.
Основной метод первичной хирургической обработки (ПХО) подобных ран – послойное ушивание области повреждения с восстановлением целостности хрящевой пластины. Тем не менее сквозные раны век часто приводят к повторным пластическим операциям, направленным на устранение осложнений, возникших в позднем послеоперационном периоде. Среди осложнений ПХО большая доля принадлежит образованию грубого рубца века, что приводит к нарушению полного смыкания век (при травме верхнего века) или рубцовому вывороту (при травме нижнего века). При отсутствии адекватного ПХО попе­реч­ный рубец провоцирует постоянное слезотечение [Гундорова Р.А., Кашникова В.В., Нероева В.В., 2005]. Вторым не менее важным осложнением является косметический дефект века. Часто подобная патология возникает при неполном сопоставлении хрящевой пластины.
Цель работы – создание оптимального способа хирургической обработки сквозных ран век с максимальным уменьшением послеоперационных осложнений.
Материалы и методы
ПХО сквозных ран нижних век проводилась по оригинальной методике с наложением одиночных узловых швов на хрящевую пластину при сквозных линейных ранах век с повреждением интрамаргинального края. Для этого на 3–4 мм от раны проводились разрезы (3 мм) кожно–мышечного слоя. Расстояние между разрезами выдерживалось до 2 мм. В качестве шовного материала использовали двухигольную нить Vicryl 5/0. Через кожный разрез и края операционной раны в толще хряща проводили нить до области повреждения. Повторный вкол игл осуществляли на идентичных участках второй губы раны так, чтобы при сопоставлении раны края поврежденного хряща имитировали целостность хрящевой пластины. Нити проводили в толще хряща, выводили через кожную операционную рану противоположной стороны. Таким образом, наложенный торсионный шов представ­лял модификацию матрацного шва с полной линией погружения. Количество швов и кожно – мышечных разрезов соответствовало длиннику раны и рассчитывалось по специальной формуле N=x/5, где N – количество накладываемых швов, x – длина раны. Знаменатель был рассчитан соответственно длине одного шва (3 мм) и расстоянию между швами (2 мм). На кожную рану накладывали отдельные узловые швы.
Для обработки и объективной оценки результатов использовали метод сравнительного анализа на основе программного обеспечения OphtoRule. За основу сравнения брали разницу изменения параметров положения век глаза с повреждением придаточного аппарата до травмы (А) и после ПХО ранения (Б). Сравнительный анализ проводили с помощью наложения фотоснимков в программе в точках латерального и медиального угла век.
Критериями оценки являлись:
Разница глазной щели между А и Б. Результат оценивали в мм. Градация была выбрана соответственно видимому косметическому дефекту.
• 1 балл – разница менее 1 мм,
• 2 балла – разница до 3 мм,
• 3 балла – разница более 3 мм.
Индекс отставания нижнего века от глазного яблока.
• 1 балл – отставание не наблюдалось,
• 2 балла – отставание до 2 мм,
• 3 балла – отставание более 2 мм.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа [Боровиков В., 2003; Duncan D., 1955]. Различия считались значимыми при p<0,05.
Для исследования статистической связи между видом проводимого хирургического лечения и критериями оценки процесса регенерации использовали критерий ?2.
Исследовано 30 мужчин в возрасте 39,7±2,9 (M±m) лет с изолированным линейным попечерным сквозным ранением нижнего века (СРНВ) 1,5±0,3 мм. Первичная хирургическая обработка проводилась в 10,5±3,5 ч после травмы с наложением на хрящевую пластину шва – Vicryl 5/0.
Сформированы следующие экспериментальные группы по 10 человек в каждой: 1–я – СРНВ+ПХО с послойным ушиванием ранения, 2–я – СРНВ+ПХО с наложением торсионного шва. Для исследования пациентов в 1–й группе использовали архивный материал глазного отделения ГКБ № 2. Для более полной оценки эффективности методики создана группа контроля (3–я группа). В нее входили мужчины–добровольцы (n=10) без повреждения века. Все критерии оценки в 3–й группе соответствовали 1,0±0. В 100% случаев травма бытовая без повреждения глазного яблока.
Результат оценивали через 5 месяцев после ПХО при полном завершении регенерации [Струков А.И., Се­ров В.В., 1995].
Результаты и обсуждение
При анализе положения нижнего века с расчетом изменения размера глазной щели, выявлено достоверное отличие данного критерия при разных методах оперативного лечения (рис. 1). Так, в 1–й группе (СРНВ+ПХО с послойным ушиванием ранения) эта величина составляла 1,90±0,23, что достоверно отличалось от исследуемого параметра во 2–й группе (1,20±0,13) и относительно контроля. При статистической обработке результатов по критерию Дункана, Фишера (LSD–тест) выявлено отсутствие достоверной разницы результатов во 2–й группе относительно контроля (p>0,05).
Подобные результативные оценки получены при анализе отставания нижнего века от глазного яблока (рис. 2). При оценке пространственной модели положения нижнего века в плоскости интрамаргинального края в 1–й группе не всегда наблюдалось соприкосновение нижнего века и глазного яблока. Так, этот показатель соответствовал 1,70±0,21 (p<0,05 относительно 2–й и 3–й группы). Во 2–й группе положение века практически приближалось к физиологическому (1,30±0,15), при этом по критериям дисперсионного анализа достоверной разницы между показателями 2 и 3 групп не выявлено.
Для углубленного анализа полученных результатов нами исследована статистическая связь между основными критериями оценки и методом оперативного лечения. Для этого применен вариант вычисления критерия c2 с использованием расчетной таблицы. Составлены таблицы реальных частот и теоретических частот для вычисления расчетных элементов c2.
Установлено, что расчетное значение ?2Р (сумма расчетных элементов) больше табличного значения ?2т. Так что анализируемые признаки статистически зависимы при уровне значимости, равной 0,05. Результаты демонстрируют зависимость между методом хирургической обработки и исследуемыми критериями.
Полученные результаты свидетельствуют о возможности альтернативного использования нового метода ПХО сквозных ран век с более лучшим результатом по оценкам параметров положения века в позднем травматическом периоде. При послойном ушивании раны перетягивание узловых швов приводит к нарушению созревания грануляций, а чрезмерная синтетическая активность фибробластов – к избыточному образованию коллагеновых волокон и их гиалинозу [Струков А.И., Серов В.В., 1995]. Именно поэтому в некоторых случаях при репарации появляется травматический выворот нижнего века. От общепринятой методики предложенный способ отличается простотой и эффективностью. С точки зрения законов регенерации в предложенном варианте репаративный процесс приближается к физиологическому. Это связано с тем, что в основе метода лежит только сопоставление ткани хрящевой пластины без излишней ее деформации. В отличие от стандартной методики наложение торсионных швов не дает отклонение развития грануляционной ткани, что значительно улучшает косметический эффект.

Литература
1. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов/ В. Боровиков. – СПб.: Питер, 2003. – 688 с.
2. Гундорова Р. А. Приоритетные направления в проблеме глазного травматизма/ Р. А. Гундорова // Вестн. офтальмол. – 2001. – № 1. – С. 12–15.
3. Гундорова Р. А. Повреждения органа зрения. Вопросы, требующие дальнейших разработок / Р. А. Гундорова // Вестн. офтальмол. – 2006. – № 1. – С. 24–26.
4. Клинический атлас Травмы глаза / под редакцией Р.А. Гундоровой, В.В. Кашникова, В.В. Нероева / Новосибирск: СО РАМН, 2005. – 179 с.
5. Кузнецова И.А. Современные проблемы глазного травматизма и некоторые аспекты медицинской реабилитации больных с тяжелой проникающей травмой глазного яблока в условиях поликлиники: автореф.дис. … канд. мед. наук / И.А. Кузнецова. – М., 1999.– 23 с.
6. Либман Е.С. // Материалы Российского международного симпозиума «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ» / Е.С. Либман, Е.В. Шахова. – М., 2003.– С.38.
7. Мошетова Л.К. Смешанная травма глаза/ Л.К. Мошетова, С.А. Кочергин, Д.Н. Смиренин и др. // Травмы глаза: Сб. науч. тр. – М., 1994. – С. 111–112.
8. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. – 4–е изд., стереотипное. – М.: Медицина, 1995. – 688с.
9. Duncan D. B. Multiple range and multiple F tests / D. B. Duncan // Biometrics. – 1955. – Vol. 11. – P. 1–42.