Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 24.07.2006 стр. 1151
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., Кочергин С.Н. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // РМЖ. 2006. №15. С. 1151

Многогранные проблемы псориаза, как и прежде, продолжают оставаться весьма актуальными и волнуют мировое дерматологическое сообщество и близких к нему специалистов в высочайшей степени, свидетельством чему явилась I Всемирная конференция по псориазу и псориатическому артриту, прошедшая в Стокгольме в мае–июне 2006 года под лозунгом «Глобальная перспектива». Патронировал конференцию его величество король Швеции Карл Густав, а ее участниками стали дерматологи, ревматологи, иммунологи, генетики, психологи и другие специалисты практически со всех континентов мира.

Согласно общим представлениям сегодня псориаз рассматривается как распространенное, наследственное, гетерогенное, гиперпролиферативное, воспалительное, Т–клеточное, аутоиммунное, хроническое заболевание кожи с возможным ассоциативным поражением других органов и систем. При этом псориатический артрит, как наиболее частая ассоциация, определяется большинством исследователей просто как воспалительный артрит, сочетающийся с псориазом и, как правило, серонегативный по ревматоидному фактору. Такими словами, понятиями и определениями чаще всего пользовались все участники конференции.
Упомянутая характеристика «распространенное» заболевание подразумевает высокую популяционную частоту, которая сегодня в подавляющем большинстве исследований оценивается в среднем в 3–5% со значительными колебаниями в зависимости от климато–географического региона. Например, по данным из Кувейта, популяционная частота псориаза в этой стране составляет 0,11%, что признается самым низким показателем по сравнению с другими регионами мира [Al–Mazeedi Kh. с соавт., стр. 44 – здесь и далее ссылки на работы, опубликованные в сборнике тезисов Стокгольмской конференции].
Немного генетики
Помимо самих климато–географических условий, а скорее всего, и не по этой причине, риск развития псориаза предопределен, как теперь известно, генотипически и зависит от субпопуляционных особенностей. Так, известны данные американских дерматологов, которые свидетельствуют о том, что среди афроамериканцев, поколениями живущих на североамериканском континенте, псориаз встречается в несколько раз реже, чем у коренного населения белой расы.
Вообще, что касается генетики псориаза, то еще с середины 60–х годов прошлого столетия, по данным Gulliver W.P. с соавт. [стр.1–2], датскими дерматологами были проведены тысячи генетических исследований и анализов, которые не только подтвердили генетическую природу псориаза, но и позволили составить карту «чувствительности к псориазу», состоящую из 8 локусов: PSORS1 на 6p21.3, PSORS2 на 17q, PSORS3 на 4q, PSORS4 на 1cen–q21, PSORS5 на 3q21, PSORS6 на 19p, PSORS7 на 1p и PSORS9. Эти и другие продолжающиеся исследования по идентификации новых потенциальных целей для терапевтических вмешательств позволяют ожидать и появления новых средств для избирательного воздействия при псориазе на генетическом уровне.
В последние годы появились исследования, которые предполагают, что, помимо давно установленных ассоциаций псориаза и псориатического артрита, могут иметь место и другие коморбидные псориазу состояния, такие как лимфома, ожирение, диабет 2 типа, дислипидемия, гипертония, меланома и немеланотический рак кожи [стр. 2]. Проводятся также исследования по изучению коморбидностей в зависимости от возраста дебюта псориаза, наличия псориатического артрита и таких генетических маркеров, как HLA–Cw6 и TNFa256.
Генетический полиморфизм псориаза продолжает изучаться в специальных близнецовых исследованиях. Так, Kappel S.T. с соавт. [стр. 5–6] в рамках Калифорнийской близнецовой программы установили, что монозиготная конкордантность, т.е. наличие псориаза у обоих близнецов, составляет 32%, а гетерозиготная – 17%; по материнской линии псориаз встречается у 21% детей, а по отцовской – лишь у 3%. Эти гендерные, зиготные и конкордантно–специфические характеристики расширяют наши представления о генетических и средовых факторах, ассоциированных с псориазом.
Немного иммунологии
Сегодня уже окончательно установлено, что врожденный иммунный цитокиновый ответ преимущественно по первому типу играет наиважнейшую роль в патогенезе псориаза, воспалительных артритов и других Тh–зависимых заболеваний, и это находит свою реализацию в разработке эффективных терапевтических подходов. Mclnnes I.B. с соавт. [стр. 14] провели качественное и количественное изучение цитокиновых реакций в синовиальной жидкости при псориатическом артрите до и после иммуномодулирующей терапии метотрексатом в дозах от 7,5 до 15 мг/нед. продолжительностью от 7 до 14 месяцев. До лечения наиболее значимыми оказались IL–15 и IL–18. По окончании терапии метотрексатом экспрессия этих интерлейкинов уменьшилась более чем в два раза. Полученные данные говорят о важной роли IL–15 и IL–18 в патогегнезе псориатического артрита, как обеспечивающих усиление Т–клеточной и нейтрофильной активации и ангиогенеза.
Интерес представляют исследования Vussuki E. с соавт. [стр. 12], которые изучали корреляции между площадью псориатического поражения кожи и уровнем секреции INFg активированными ex vivo Т–клетками периферической крови. В исследование вошло 36 больных вульгарным псориазом с различной площадью поражения кожи и 15 здоровых доноров контрольной группы. Т–клетки периферической крови активировали монокональными антителами к CD3 и после 10–дневной инкубации определяли в супернатанте уровни INFg. Оказалось, что концентрация INFg была тем меньше, чем больше была площадь поражения кожи, и в несколько раз меньше, чем в контрольной группе здоровых доноров. Авторы объясняют эту обратную зависимость масштабом миграции Т–клеток из кровотока в кожу, который, очевидно, находится в прямой зависимости от площади поражения, т.е. от тяжести псориаза.
Вообще если говорить о различных по тяжести формах псориаза, то, как известно, большая часть больных (около двух третей) страдают в основном легкими формами заболевания и многие из них редко обращаются к врачу или вовсе остаются вне поля зрения медицинской статистики. Согласно обобщенным данным европейских и американских дерматологов основную массу обращений к врачу составляют больные именно тяжелыми формами псориаза, которых среди всей популяции «псориатиков» не более одной трети. Таким образом, возникает некое «правило третей» тяжести псориаза (рис. 1).
Качество жизни
Качество жизни пациентов с псориазом изучается уже более десятка лет, и в процессе изучения открываются все новые и новые аспекты этой проблемы, что требует разработок новых подходов по повышению качества жизни больных с псориазом. Как сообщает Horn E.J. [стр. 15], Национальный псориатический фонд США регулярно два раза в год, начиная с 2003 года, проводит специальный скрининговый опрос большой группы больных псориазом и псориатическим артритом в рамках изучения их качества жизни. Две трети респондентов страдают только псориазом и одна треть имеют еще и псориатический артрит. По данным этих опросов, в целом псориаз оказывает значительное ухудшающее воздействие на качество жизни пациентов. В частности, половина опрошенных страдают сильным чувством озлобления и фрустрации, беспомощности и собственной недооценки; они испытывают проблемы, связанные с нарушением сна, поражением открытых участков тела, длительным нахождением в сидячем или стоячем положении, проблемы, связанные с сексуальными отношениями и пр. Треть больных считают псориаз их самой большой проблемой каждодневной жизни, в том числе в связи с потерей трудоспособности, неудачами в карьере и т.д. Все эти данные диктуют клиницистам необходимость учитывать эту ущемленность качества жизни их пациентов при индивидуальном выборе терапевтических подходов.
Иными словами, организовывая терапевтическую программу для конкретного больного, необходимо предусматривать в ней мероприятия, направленные и на повышение качества жизни этого конкретного пациента в том числе. С этими целями Korte J. [стр. 15] предлагает специальную программу т.н. «менеджмента заболевания», которая включает индивидуальный образовательный компонент, бытовой тренинг и психологическую поддержку по показаниям. В результате апробирования этой программы в 10 европейских дерматологических клиниках у 330 больных псориазом, получавших лишь наружное медикаментозное лечение, была получена высокая степень удовлетворенности со стороны пациентов при значительном улучшении клинического состояния, снижении тяжести заболевания и улучшении показателей качества жизни.
Не остается в стороне от проблем качества жизни при заболеваниях и ВОЗ, в недрах которой была разработана Международная классификация функциональности, инвалидности и здоровья – МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF), призванная унифицировать языковое и терминологическое понимание и описание специалистами механизмов влияния какого–либо заболевания на качество жизни пациента. Классификация представляет собой модель из пяти компонентов: физические страдания (например, боли в суставах), ограничения общей физической активности (например, при хождении), ограничения в социальной активности (например, альтернативынй спорт), изменения в средовых взаимодействиях (например, отношения в семье) и влияние личностных восприятий заболевания (например, в зависимости от возраста). Группа исследователей из США [Mease Ph. с соавт., стр.16] совместно с Мюнхенским университетом разработали консенсус по адаптации МКФ к псориазу и псориатическому артриту. В результате дерматологам предложен сокращенный вариант МКФ, использование которого на практике позволит более углубленно понимать степень воздействия псориаза и псориатического артрита на жизнь пациентов.
Изучение качества жизни при псориазе касается сегодня не только самого пациента, но становится также предметом исследования психологического здоровья людей, находящихся в окружении больного, в первую очередь его семьи. В одном из таких исследований [Eghlileb A. с соавт., стр.17] было проинтервьюировано 19 членов семьи и 14 ближайших партнеров 33 больных псориазом и обнаружен весьма серьезный «вторичный» эффект псориаза на качество жизни окружающих. Так, 73% опрошенных находились под психологическим давлением тревоги и беспокойства по поводу будущего своих больных родственников, 51% указывали не некую социальную дезадаптацию, 36% испытывали ограниченность в своей ежедневной активности, у 30% отмечались нарушения в сексуальной сфере, у 15% ухудшились межличностные отношения и 9% указывали на возникновение финансовых трудностей в связи, в частности, с лечением родственника. Эти неожиданные результаты, по мнению авторов, ведут к необходимости разработки новых стратегий, направленных на такой скрытый «вторичный» эффект псориаза.
Для изучения вторичного качества жизни родственников больного псориазом был разработан специальный опросник, получивший название Семейный дерматологический индекс качества жизни (СДИКЖ). Проходящий сейчас программу тестирования на валидность, СДИКЖ уже становится дополнительным инструментом изучения влияния заболевания на жизнь общества в целом [Basra M. с соавт., стр.19].
В поисках решения проблем, связанных с качеством жизни, профессиональные сотрудники Датской псориатической ассоциации создали горячую линию с возможностью связи по телефону или электронной почте. По два часа один раз в неделю больные псориазом могут получить по этой горячей линии рекомендации и советы относительно лечения, экономических проблем, трудоустройства, психологических аспектов и т.д. Типичные вопросы чаще всего касаются безопасности применения наружных стероидов, выходов из тяжелых обострений, ухода за пораженными руками, социальной поддержки при псориазе, путей сохранения трудоспособности и др. [Randbouell I., стр.17–18]. Опыт применения горячей линии показывает, что одним из главных ее достоинств является то, что она дает возможность пациентам почувствовать постоянную поддержку со стороны ассоциации, сотрудники которой на другом конце провода всегда «на их стороне» и несмотря на личностную дистанцию, однажды установив контакт, больной вновь обращается за помощью. Важно, чтобы команда горячей линии состояла из медика и социального работника с большим опытом практической работы по проблеме и возможностью давать советы касательно и детского возраста.
Не является секретом, что часть больных псориатическим артритом при одновременном наличии у них двух разных проявлений одного и того же заболевания (суставы и кожа) имеют не совсем правильное представление о своих проблемах и путях их решения. Это, в частности, было показано в исследованиях O’Rourke M. с соавт. [стр. 22], которые впервые провели специальное анкетирование 91 больного псориатическим артритом с одновременным применением двух опросников – по уровню знаний о своем заболевании и по качеству жизни. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что чем ниже уровень знаний пациента о псориазе вообще, тем хуже показатель качества его жизни. Дальнейшее применение таких опросников поможет понять, насколько т.н. «школа псориатика», предлагаемая в качестве адаптирующего инструмента, способна среди прочего улучшить качество жизни пациента.
Псориатический артрит
Сегодня не существует каких–либо достоверных общепринятых диагностических критериев псориатического артрита для дифференцирования его от других воспалительных артритов, за исключением, безусловно, наличия одновременно псориатических высыпаний на коже. И это при том, что оставленный без лечения он нередко прогрессирует и приводит у части больных к необратимым суставным деструкциям и глубокой инвалидности. При совместном дерматологическом и ревматологическом наблюдении за большой группой больных псориазом было установлено [Mody E. с соавт., стр. 30], что псориатический артрит имеет место у 41% всех больных и остеоартрит – у 27%, а у 14% наблюдались оба состояния. При этом еще 14% пациентов только с суставными болями вообще не были классифицированы ни в один тип артрита. В целом псориатический артрит в этой группе составил, таким образом, 55%. Эти данные свидетельствуют о том, что псориатический артрит, по–видимому, представляет собой более частое явление, чем об этом принято думать, и что у значительной части больных наблюдается сочетание артрита и остеоартрита. Все это говорит о том, что точная диагностика суставных поражений при псориазе весьма сложна и требует комплексного многоцентрового подхода. В целях совершенствования такой диагностики авторы разработали специальную анкету–опросник для больных псориазом [стр. 40], предназначенную для выявления ранних признаков поражения суставов и решения вопроса о консультации ревматолога (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation – PASE). Анкета включает 15 вопросов, каждый с 5 ответами на выбор. Авторы полагают, что опросник PASE улучшит клиническую диагностику потенциального псориатического артрита в условиях дерматологического стационара.
В попытках выявления дифференциально диагностических различий между псориатическим и ревматоидным артритами было проведено большое сравнительное исследование (559 б–х псориатическим артритом и 5748 – ревматоидным артритом) по трем основным критериям: активность болезни, радиографические изменения и костная структура [Reddy S.M. с соавт., стр. 45]. В результате оказалось, что с учетом возрастных, гендерных и анамнестических параметров существенных различий между псориатическим и ревматоидным артритами выявить не удалось. Это еще раз указывает на то, что оба состояния имеют очень схожие эволюционные и прогностические характеристики.
С другой стороны, согласно данным Lindgvist U.с соавт. [стр. 46] при наблюдении за 278 больными пcориатическим артритом и 901 больным ревматоидным артритом в ходе многоцентрового исследования в Швеции наибольшей воспалительной активностью характеризовался ранний полиартрит при псориазе, который составил 42% всего псориатического артрита. При этом для ревматоидного артрита более выражен был болевой синдром и функциональные нарушения при сравнении в целом с псориатическим артритом. Таким образом, важной становится ранняя диагностика псориатического полиартрита, как наиболее агрессивного ввиду быстро развивающихся деструктивных и пролиферативных повреждений суставов.
Известно, что при артропатическом псориазе поражение кожи во времени обычно предшествует вовлеченности суставов. Ранее Ritchlin Ch. c соавт. [стр. 13] показали, что уровни циркулирующих предшественников остеокластов у больных псориатическим артритом заметно повышены, а периферические мононуклеары менее активно дифференцируют в дендритные клетки по сравнению со здоровыми и больными болезнью Крона. В дальнейших исследованиях было показано, что около трети больных и вульгарным псориазом также имеют повышенные уровни предшественников остеокластов и замедленную конверсию моноцитов в дендритные клетки. Таким образом, по мнению авторов, эти показатели могут служить чувствительными биомаркерами риска развития артрита у больных вульгарным псориазом.
Биологическая терапия
Сегодня биологическая терапия представляет собой самую перспективную и интенсивно изучаемую технологию лечения многих заболеваний вообще и псориаза, в частности. В обобщенном виде биологические препараты – это терапевтические белки, выполняющие естественные биологические функции и обладающие высокой избирательностью механизма действия. Существующие сегодня биологические препараты получают с использованием высоких технологий из клеток млекопитающих, и применяются они обычно парентерально. Прогнозируется, что мишенями будущих биологических препаратов станут еще меньшие фрагменты молекул и, в свою очередь, они сами станут меньших размеров, пригодных для иных путей введения и иных более дешевых технологий производства.
Наиболее эффективным и широко применяемым во многих странах мира антипсориатическим биологическим препаратом сегодня признается инфликсимаб. Его безопасность и эффективность при псориазе и псориатическом артрите были продемонстрированы в большом числе клинических многоцентровых исследованиях по самым высоким стандартам доказательной медицины (рис. 2, 3). Он уже зарегистрирован в США, во многих странах Европы и в России, и несмотря на это продолжают появляться все новые и новые свидетельства в пользу его эффективного и безопасного применения при псориатической болезни. Примером может служить сообщение Vussuki E. c соавт. [стр. 28], которые описывают самое длительное, эффективное применение инфликсимаба при псориазе продолжительностью 4,5 года. После трех начальных инфузий препарата у 48–летней женщины с тяжелым рефрактерным артропатическим псориазом наступила практически полная клиническая ремиссия. Спустя 9 недель развилось новое обострение, полное купирование которого наступило после дополнительных инфузий инфликсимаба на фоне малых доз метотрексата. На протяжении последующих 4,5 лет больная находилась в полной ремиссии при поддерживающих инфузиях инфликсимаба каждые 5–7 недель в сочетании с малыми дозами метотрексата. Постоянный контроль за больной в течение всего этого времени каких–либо побочных эффектов или сдвигов в лабораторных показателях не выявил. Это наблюдение является дополнительным свидетельством в пользу высокой эффективности и безопасности инфликсимаба даже при его длительном применении.
В III фазе клинических испытаний на эффективность и безопасность инфликсимаба при тяжелом и среднетяжелом псориазе были изучены различные режимы начального курса и поддерживающей терапии. В первую очередь это касалось различных дозировок в 3 мг/кг и 5 мг/кг при первых трех вливаниях начального курса (на 0, 2 и 6 неделях). На 10–й неделе от начала терапии PASI 75 был достигнут у 70% больных, получавших 3 мг/кг и у 75% – 5 мг/кг. К 50–й неделе регулярных (каждые 8 недель) поддерживающих введений инфликсимаба по 5 мг/кг наблюдался самый высокий уровень редукции индекса PASI по сравнении с группой на меньшей дозировке или при поддерживающей терапии «по показаниям». Такая более высокая эффективность дозы инфликсимаба в 5 мг/кг была показана этими авторами еще ранее (рис. 4). Все эти данные еще раз говорят о высокой эффективности и безопасности инфликсимаба в оптимальной дозе 5 мг/кг и при регулярной поддерживающей терапии.
Помимо этих клинических данных, другими исследованиями [Heijde D. с соавт., стр. 50] было показано, что эта оптимальная с точки зрения дозировки и регулярная с точки зрения поддерживающих вливаний терапия инфликсимабом уже через 24 недели от начала лечения согласно результатам радиографического контроля приводит к значительному прекращению прогрессирования псориатического артрита и такая положительная динамика наблюдается на протяжении года.
Таким образом, на основании многочисленных свидетельств и доказательств успешности и надежности назначения инфликсимаба при псориатической болезни может быть сформулирован алгоритм его применения в виде пяти основных и простых условий:
• Инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно.
• Стартовый курс из трех инфузий – на 0, 2 и 6–й неделе.
• Последующие регулярные поддерживающие инфузии каждые 8 недель.
• Продолжительность каждой инфузии не менее 2–х часов.
• Профессиональный персонал в условиях медицинского учреждения.
В качестве заключения полагаем уместным привести слова E. Christophers (2005 г.): «... назначая инфликсимаб при псориазе, дерматологи теперь могут с уверенностью рассчитывать на быстрый и полный регресс кожных высыпаний, предупреждение развития нового обострения и на улучшение психоэмоционального состояния пациента».

Литература
1. A global perspective. Abstract. 1st World Psoriasis and Psoriatic Arthritis Conference. Stockholm, 2006.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak