КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 03.08.1998 стр. 11
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ // РМЖ. 1998. №15. С. 11

ЛЕЧЕНИЕ УГРЕВОЙ СЫПИ ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА ЛЕЧЕНИЕ УГРЕВОЙ СЫПИ

О. Хабиб
O. Habib

Основными звеньями патогенеза угревой сыпи являются андрогенозависимая (коррелирующая с содержанием дигидротестостерона в крови) избыточная продукция кожного сала, нарушающая процесс ороговения в фолликуле (расширение фолликула – формирование открытого (черного) комедона – множественная обструкция протоков сальных желез собственным секретом и ороговевшим эпителием – формирование закрытого (белого) комедона), и пролиферация Propionibacterium acnes. Реагируя на продуцируемые P. acnes хемотаксические факторы, полиморфонуклеары устремляются в фолликул, разрывая его стенки. Содержимое фолликула изливается в окружающие ткани, инициируя воспалительную реакцию. Кроме того, липаза P. acnes гидролизует триглицериды с образованием свободных жирных кислот, которые усиливают воспаление. Его интенсивность предопределяет формирование пустул, папул, узлов или кист. Современное лечение направлено на каждый из компонентов, но на достижение терапевтического эффекта уходят месяцы и годы, а поддерживающая терапия необходима до тех пор, пока сохраняется предрасположенность к акне.
   Лечение угревой сыпи состоит в воздействии на три основных механизма патогенеза.

1. Андрогены – Стимуляция сальных желез – Выделение секрета

Ї

2. Нарушение процесса ороговения в фолликуле

Ї

Обструкция фолликула

Ї

Ї

Открытые комедоны

Закрытые комедоны

3. Формирование угрей

Ї

Воспалительные процессы (папулы, пустулы, кисты)

   Ряд внешних факторов ухудшает течение угревой сыпи (табл. 1), например, использование косметических средств с высоким содержанием жиров, высокая температура и влажность, прием оральных контрацептивов и других препаратов, усиливающих андрогенную активность.
   Местное лечение. Наиболее широко используются перекись бензоила, антибиотики и третиноин. Перекись бензоила (ПБ) используется в дерматологии с 1905 г. Она оказывает бактерицидное действие в отношении P. acnes: метаболизируясь в липофильную бензойную кислоту, ПБ лучше других местных средств проникает в фолликул, а выделяемый кислород убивает P. аcnes (после месячного курса 5% ПБ количество P. аcnes на коже в 2 раза меньше, чем после лечения эритромицином или тетрациклином). Кроме этого, ПБ обладает комедолитическими и эксфолиативными свойствами; сокращая численность P. аcnes, она способствует снижению концентрации свободных жирных кислот, т.е. подавляет воспалительный процесс и формирование комедонов. ПБ раздражает кожу и стимулирует приток крови, ускоряя разрешение воспалительного процесса. Различные концентрации препаратов ПБ существуют скорее для постепенной адаптации кожи, так как практически не различаются по эффективности. Побочные реакции включают раздражение и аллергию (1 – 2%). Канцерогенность ПБ не подтвердилась результатами двух последних исследований.
Таблица 1. Препараты, ухудшающие течение угревой сыпи

Гормональные

Негормональные

Даназол Азатиоприн
Гормональные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов
Анаболические стероиды
Гонадотропины
Преднизолон
Бромиды
Цианкобаламин
Дисульфурам
Препараты золота
Препараты гидантоина
Иодиды
Препараты лития
Мапротилин
Хинидин, хинин
Рифампицин (рифампин)
Тиоурацил

   Третиноин (ТТ): дериват витамина А – с момента введения в дерматологическую практику с 1969 г. считается самым эффективным препаратом. ТТ вызывает эритему, шелушение и снижает сцепление кератиноцитов в сальных фолликулах, препятствуя таким образом формированию микрокомедонов, инициирующих воспалительный процесс. Уменьшая толщину рогового слоя, ТТ создает условия для лучшего проникновения других местных лекарственных средств. Препарат нередко вызывает раздражение кожи – покраснение, сухость и шелушение. В начале лечения количество угрей может увеличиться, поскольку ТТ высвобождает содержимое комедонов (предупредить больного!!), но через 3 – 6 нед процесс поворачивается вспять. ТТ обладает фотосенсибилизирующими свойствами, поэтому рекомендуется пользоваться солнцезащитными кремами с SPF не менее 15. В отличие от пероральных форм ТТ для местного применения не вызывает системных токсических реакций даже в высоких концентрациях. Хотя проведенные исследования не выявили фетопатогенного действия ТТ, его не принято назначать во время беременности.
Таблица 2. Терапевтические средства, используемые для лечения угрей

Местная терапия Пероральная терапия
Антибактериальные средства
   
Перекись бензоила
   Антибиотики:
   
Клиндамицин
   эритромицин
   меклоциклин
   тетрациклин
   Азелаовая кислота
   Сера (минимальный эффект)
   Салициловая кислота (минимальный эффект)
   Комедолитики
   
Третиноин
   азелаовая кислота
   перекись бензоила (минимальный эффект)
   салициловая кислота (минимальный эффект)
   безорцин (минимальный эффект)
   Подавление функции сальных желез
   
Нет
Антибактериальные средства
Антибиотики:
   
тетрациклин
   миноциклин
   эритромицин
   Триметоприм сульфаметоксазол
   Изотретиноин
   Комедолитики
   
Изотретиноин
   Подавление функции сальных желез
   
Изотретиноин (главное действие)
   Гормональная терапия
   
эстрогены
   ципроптерон ацетат
   спиронолактон

   Местные антибиотики назначают при процессе средней тяжести и кистозно-узловых формах. Чаще всего назначают клиндамицин и эритромицин, реже – меклоциклин и тетрациклин. Улучшение обычно наступает в течение 2 нед, максимальный эффект – через 3 мес. Развитие устойчивости не представляет клинической проблемы. Описаны случаи псевдомембранозного колита вследствие резорбтивного воздействия (около 10% местной дозы попадает в кровоток) антибиотика при нанесении на значительные участки кожи. Резорбтивный эффект минимален у клиндамицина фосфата. Меклоциклин может временно придавать коже желтый оттенок.
   Комбинированное местное лечение. Чаще всего комбинируют комедолитический препарат ТТ с антибиотиком местно или ПБ. Эффективной считается и комбинация ПБ и эритромицина.
   Другие средства для местного лечения. Традиционно применявшиеся салициловая кислота, сера и резорцин в настоящее время используются редко, поскольку ТТ более эффективен. Сера ускоряет разрешение пустулярных очагов; не забывают о синергидном эффекте (в том числе бактериостатическом) салициловой кислоты и серы.
   Резорцин, дающий очень много побочных резорбтивных эффектов (метгемоглобинемия, цианоз и судороги), согласно последним данным, практически неэффективен. Сочетание эритромицина с ацетатом цинка эффективнее клиндамицина и эритромицина. К новым средствам для местной терапии относится азелаовая кислота: 20% крем не уступает по эффективности 0,05% крему с ТТ, но побочных реакций меньше.
   Антиандрогенные препараты. 17-альфа-пропилместеролон снижает продукцию кожного сала и количество угрей. Нестероидный антиандроген инокотерон-ацетат (RU882) положительно влияет на разрешение гнойно-воспалительного процесса у мужчин, но его эффективность (26%) несравнима с эффективностью ПБ и антибиотиков (50-75%). Недавно синтезированный антиандроген RU58841 обладает высокой аффинностью к андрогенным рецепторам и дает минимум побочных эффектов, его эффективность оценивается.
   Системное лечение антибиотиками всегда сочетают с местной терапией. Препаратами выбора являются тетрациклин (курс лечения от 2 нед до 4 – 5 мес; побочные реакции – вагинальный кандидоз и фотосенсибилизация; не назначается беременным ввиду гепатотоксичности и опасности поражения костной системы плода); миноциклин более липофилен и лучше проникает в фолликулы (побочные реакции рефлюкс-эзофагит, серовато-голубое окрашивание кожи и слизистых, сохраняющееся до 7 мес, вестибулярные расстройства). Препаратом второго ряда считают эритромицин, а третьего- триметоприм. При назначении антибиотиков широкого спектра действия не следует забывать о возможном развитии суперинфекции и о снижении на их фоне эффективности оральных контрацептивов.
   Изотретиноин, или 13 цис-ретиноидная кислота, – синтетическое производное витамина А; воздействует на все механизмы патогенеза и является самым эффективным средством (уменьшает размер 50 – 70% сальных желез, эффект сохраняется в течение года), но его использование ограничено тератогенными свойствами и массой
побочных реакций. Курс лечения составляет 16 – 20 нед, рецидивы редки. Побочные реакции – от сухости кожи до выпадения волос, гиперостоза с мышечно-скелетными болями и внутричерепной гипертензии; тератогенность проявляется невынашиванием и увеличением на 25% числа врожденных аномалий, поэтому обязательна надежная контрацепция.
   Гормональная терапия. Эстрогены (этинилэстрадиол, местранол) эффективны в дозе не менее 50 мкг. Современные гормональные контрацептивы (< 30 мкг) используют только в сочетании с антиандрогенами для лечения акне у женщин с гиперандрогенемией (тучность, гирсутизм, повышенное содержание тестостерона в крови). В качестве антиандрогенов используют спиронолактон и ципротерона ацетат. Оптимально сочетание 2 мкг ципротерона (при гирсутизме – 25 – 50 мкг) и 35 мкг этинилэстрадиола: подавляется себорея, угри угасают в течение 3 мес, эффект сохраняется долгое время. Спиронолактон – антагонист альдостерона с антиандрогенными свойствами – используют для монотерапии угревой сыпи у мужчин в суточной дозе 100 – 200 мг, поскольку он не вызывает снижения либидо и гинекомастии (при длительной терапии требуется контроль содержания электролитов в крови). После курса альдостерона у 40% больных развивается рецидив через 6 – 12 мес. Недостатками гормональной терапии являются длительность лечения, а также побочные реакции вплоть до аменореи и алопеции.    

Литература:

Menon M, Ghorbani A, Sloan L, et al. Common skin disorders. Editors Eric Т. Herfindal, Pharm. D., M.P.H., Dick R. Gourley, Pharm. D. Textbook of therapeutics: drug and disease management.Sixth edition. 1996

ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА

А. Гринько
A. Grinko

Псориаз – воспалительное заболевание, характеризующееся образованием на поверхности кожи эритематозных чешуйчатых бляшек. По частоте обращаемости к дерматологу псориаз занимает третье место после акне и бородавок. Так как в его основе лежат гиперпролиферативный и воспалительный процессы, терапия заболевания направлена на одно или оба патологических звена. Важное значение при выборе метода лечения имеет тип псориаза, распространенность патологического процесса и степень психологического воздействия заболевания на пациента. Так как течение псориаза может меняться, его лечение напоминает ступенчатую терапию при лечении гипертензии. Если заболевание не отвечает на терапию или его течение ухудшается, переходят к следующей ступени, предполагающей добавление или изменение вида терапии. Этот переход должен быть тщательно продуман врачом, так как движение по “лестнице” вверх увеличивает риск развития побочных реакций, но на любом этапе можно “спуститься вниз” для уменьшения риска и нежелательных проявлений.
   Смягчители и кератолитики. Смягчающие средства гидратируют роговой слой, что уменьшает потерю воды, усиливает десквамацию и дает полный эффект увлажнения кожи. Большинство смягчающих средств являются минеральными маслами и парафинами в водной эмульсии с эмульгаторами, стабилизаторами и антимикробными препаратами.
   Кератолитические средства способствуют десквамации чешуек. Наиболее часто используют салициловую кислоту (до 6%) и молочную кислоту в концентрации от 5 до 12%. Широко применяют при лечении псориаза 6% салициловую кислоту в 60% пропилен гликоле с 20% этиловым спиртом.
   Смолы. Механизм лечебного действия каменноугольной смолы связывают с ее антимитотическим влиянием. В первые 2 нед наблюдается увеличение эпидермальной пролиферации, однако к концу 6-й недели происходит истощение эпидермального слоя.
   Каменноугольная смола эффективна в качестве монотерапии. Для снижения побочных реакций ее применяют в 10% концентрации в виде спиртового раствора.
   Локальное применение кортикостероидов (КС). Этот метод наиболее часто применяют при псориазе как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. КС, снижая синтез ДНК, подавляют гиперпролиферативную реакцию и эпидермальные митозы, влияя на активность фосфолипазы А, уменьшают продукцию медиаторов воспаления. Локальное применение КС вызывает вазоконстрикцию, коррелирующую с клинической эффективностью, что используется для классификации их по степени противовоспалительного действия. Лечебный эффект КС зависит от формы применения: гели обычно более эффективны, чем мази, последние имеют большую биологическую активность, чем некоторые КС в кремах или примочках, а кремы более эффективны, чем примочки. Мази можно применять при плотных чешуйчатых бляшках, но их не следует наносить на подмышечные и паховые области из-за опасности развития фолликулита. Кремы наиболее эффективны при лечении опрелости. Для волосистой части головы и других поверхностей кожи, покрытых волосами, предпочтительнее гели, примочки или спреи.
   Локальные КС обычно назначают 2 раза в сутки, поскольку более частые аппликации обладают такой же эффективностью, но увеличивают риск развития побочных проявлений в виде стрий и локальной атрофии кожи, медленном заживлении ран, появлении телеангиоэктазий, акнеподобной сыпи, аллергического контактного дерматита. Частота развития этих реакций увеличивается при применении сильнодействующих препаратов, аппликаций областей с чувствительной кожей (лицо, мошонка, вульва), а также у детей и больных с почечной недостаточностью. Нанесение КС на обширные участки кожи может вызвать системные побочные реакции, в том числе гипергликемию и синдром Кушинга. Кроме того, системная абсорбция может индуцировать глаукому, катаракту или обострение глазной инфекции. Местные КС могут маскировать клинические проявления кожных инфекций. Быстрая отмена локальных препаратов после длительного применения может привести к развитию пустулезного типа псориаза.
   Антралин. Антралин (дитранол) – препарат местного действия, ингибирующий митохондральный синтез ДНК и различных клеточных ферментов, что приводит к антипролиферативному эффекту, нормализующему архитектуру эпидермиса.
   Антралин входит в состав пасты Лассара в концентрации до 5%. Препарат может вызывать раздражение слизистой глаз, поэтому его не наносят на лицо.
   Антимикробная терапия. Поскольку течение псориаза ухудшается при присоединении вторичных инфекций, необходима антимикробная терапия, включающая противогрибковые и антибактериальные препараты местного и системного действия. Часто псориаз ассоциируется со стрептококковой инфекцией, особенно у детей и подростков. При выявлении стрептококка группы А к терапии добавляют рифампин в комбинации с пенициллином или эритромицином.
   Антимикробную терапию следует назначать в комбинации с противогрибковыми препаратами (нистатин, местно имидазол, кетоконазол per os при лечении псориаза волосистой части головы).
Таблица. Классификация эффективности местных кортикостероидов

Категория

Препарат

Сверхсильные Клобетазола пропионат (крем и мазь)
Бетаметазона дипроприонат* (крем и мазь)
Дифлоразона диацетат* (мазь)
Галобетазола пропионат (крем и мазь)
Сильные Амцинонид (крем и мазь)
Галцинонид (крем)
Флуоцинанид (крем, мазь и гель)
Дезоксиметазон (крем, мазь и гель)
Триамцинолона ацетанид (мазь)
Мометазон (лосьон, крем и мазь)
Бетаметазона валерат (мазь)
Дифлоразона диацетат (крем)
Средние Флурандренолид (крем и мазь)
Триамцинолона ацетанид (лосьон и крем)
Флуоцинолона ацетонид (мазь и крем)
Дезоксиметазон (крем)
Гидрокортизона валерат (крем и мазь)
Гидрокортизона бутират (крем и мазь)
Бетаметазона дипропионат (лосьон)
Бетаметазона валерат (крем)
Флутиказона пропионат (крем)
Слабые Алелометазона дипропионат (крем и мазь)
Дезонид (крем и мазь)
Флуоцинолона ацетонид (раствор)
Бетаметазона валерат (лосьон)
Гидрокортизон, дексаметазон, флуметалон, преднизолон, метилпреднизолон (во всех формах выпуска)
*препараты, которые могут относиться к категории “сильные”.

   Фототерапия. Фототерапию (ФТ) применяют в качестве монотерапии или в комбинации с другими средствами при лечении умеренного или тяжелого псориаза. Спектр от 290 до 320 нм (ультрафиолет Б), в частности 313 нм, наиболее эффективен. Спектр ультрафиолета А, лежащий между 320 и 400 нм, эффективен только при использовании с псораленом внутрь или местно (PUVA-терапия). ФТ применяют у пациентов, которые плохо отвечают на местную терапию или при распространенном псориазе и не назначают больным с указанием на фотосенсибилизацию в анамнезе или при обострении псориаза после пребывания на солнце. Терапию ультрафиолетом Б можно применять в домашних условиях, PUVA-терапию – под наблюдением дерматолога.
   Ультрафиолет Б. Ультрафиолет Б (УФ Б) используют в качестве монотерапии; лучший результат достигается, когда эритемогенные дозы применяют на неповрежденной коже. Доза, вызывающая минимальную эритему в течение 24 ч, считается оптимальной. Комбинирование УФ Б и неочищенной каменноугольной смолы называется “системой Гекермана”, а использование смоляных ванн, облучение УФ Б с последующими аппликациями антралинсодержащей пасты Лассара – методом Инграма.
   Фотохимиотерапия. Фотохимиотерапия заключается в назначении per os фотоактивных препаратов (псорален) с последующим через 2 ч облучением УФ А и применяется через день, так как эритема, индуцированная PUVA-терапией, держится до 48 ч. Эффективным для лечения бляшечного псориаза является местное применение псоралена с УФ А.
   Системная терапия кортикостероидами. Системное назначение КС не является терапией выбора, так как при их длительном приеме или отмене возможно развитие серьезных побочных реакций и синдрома отмены.
   Ретиноиды. Два синтетических аналога витамина А, этретинат и ацитретин, также применяются для лечения псориаза. Назначение этих препаратов нормализует процессы кератинизации и пролиферации. Кроме этого, ретиноиды, обладая противовоспалительной активностью, снижают уровень лейкотриенов и простагландинов.
   Метотрексат. Метотрексат – антагонист фолиевой кислоты, обладает иммуносупрессивной активностью, ингибируя клеточное деление, снижает эпидермальную гиперпролиферацию. Обычная доза препарата составляет от 10 до 20 мг в неделю. Сначала назначают 5 – 10 мг, затем через 7 дней проводят контрольный анализ крови и исследуют функцию печени. Поддерживающая доза составляет 2,5 мг в неделю.
   Гидроксимочевина. Гидроксимочевина действует на клеточную пролиферацию путем ингибиции синтеза ДНК. Наиболее эффективна при пустулезном псориазе.
   Циклоспорин. Циклоспорин – препарат, часто применяемый при пересадке органов, используется только у пациентов с тяжелым течением псориаза или при отсутствии эффекта другой терапии. Назначают в дозах 2,5 – 5 мг/кг/сут, лечебный эффект наступает в течение 4 – 8 нед.
   Витамин Д3. Активная форма витамина Д3 – кальцитриол, который эффективен как при местном, так и при системном применении, однако последнее ограничено из-за возможности развития гиперкальциемии. Синтетический аналог кальцитриола – кальципотриол – эффективен при местной терапии и не влияет на уровень кальциемии. Препарат в виде мазевых аппликаций применяют 2 раза в день (но не более 100 г в неделю) в течение 8 нед.
   Проводятся исследования возможности применения при псориазе сульфасалазина, рыбьего жира и фумаровой кислоты.

Литература:

Menon M, Ghorbani A, Sloan L, et al. Common skin disorders. Editors Eric Т. Herfindal, Pharm. D., M.P.H., Dick R. Gourley, Pharm. D. Textbook of therapeutics: drug and disease management. Sixth edition. 1996


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak