КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 03.03.1999 стр. 17
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ // РМЖ. 1999. №5. С. 17

В данных задачах правильным является только один ответ

Задача № 1

   В какой из клинических ситуаций может быть показано назначение гипотиазида для лечения артериальной гипертонии (АГ) ?
   А. АГ у больной первичным гиперальдостеронизмом на фоне двусторонней гиперплазии надпочечников
   Б. АГ у больной с постменопаузальным остеопорозом
   В. АГ на фоне хронического гломерулонефрита с признаками почечной недостаточности (клубочковая фильтрация 30 мл/мин)
   Г. АГ у больного подагрической нефропатией (содержание мочевой кислоты в крови 10 мг/дл)
   Д. АГ у больного инсулинзависимым сахарным диабетом

Задача № 2

   Больная, 55 лет, страдающая эритремией (лечение кровопусканиями), доставлена в отделение интенсивной терапии в связи с появившейся выраженной одышкой, потерей сознания, судорогами. Объективно: бледность кожи, число дыханий 30 в 1 мин, ЧСС 110 в 1 мин, АД 90/60 мм рт. ст. Дыхание проводится с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. На снятой врачом скорой помощи ЭКГ очаговых изменений не выявлено. Какое диагностическое предположение наиболее вероятно?
   А. Инфаркт миокарда
   Б. Пневмония
   В. Спонтанный пневмоторакс
   Г. Тромбоэмболия легочной артерии
   Д. Острое нарушение мозгового кровообращения

Задача № 3

   Какое утверждение относительно эрозивно-язвенных процессов на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатий) правильно?
   А. Чаще развиваются у женщин
   Б. Основной механизм связан с местным повреждающим действием препарата на слизистую
   В. Отсутствует связь с дозой принимаемого препарата
   Г. Частым клиническим проявлением является болевой синдром
   Д. Основным средством профилактики является назначение омепразола

Задача № 4

   С целью медикаментозного лечения глаукомы могут использоваться все препараты кроме:
   А. Бета-блокаторы
   Б. а-адреноагонисты
   В. Препараты адреналина
   Г. Ингибиторы карбоангидразы
   Д. Ингибиторы синтеза простагландинов   

Задача № 5

   У 68-летней больной обострением бронхиальной астмы с наличием катетера в подключичной вене для инфузионной терапии в течение 2-х недель отмечается повышение температуры до 38 - 39оС с ознобами. Лечение гентамицином неэффективно. На фоне лихорадки наблюдался эпизод нарушения мозгового кровообращения, регрессировавшего в течение 4-х дней. При обследовании: Нb - 95 г/л, СОЭ - 56 мм/час, в моче белок 1,65%о, эритроциты - 4 - 5 в п/зр ЧСС 100 в 1 мин, число дыханий 28 в 1 мин. Геморрагические высыпания на коже нижних конечностей.
   Какой из диагностических методов следует считать наиболее информативным в данной ситуации?
   А. Компьютерная томография головного мозга
   Б. Эхокардиография
   В. Биопсия кожи
   Г. Исследование антител к ДНК
   Д. Исследование продуктов деградации фибрина в крови

Ответ к задаче № 1 : Б

   Тиазидовые диуретики, в отличие от петлевых и калийсберегающих препаратов, уменьшают экскрецию ионов кальция с мочой, что позволяет назначать их и расценивать как препараты выбора для лечения АГ у больных с различными вариантами остеопороза (постменопаузальный, сенильный, медикаментозно индуцированный). По некоторым данным, переломы костей у больных АГ, длительно леченных тиазидами наблюдаются реже, чем среди больных, получающих другие гипотензивные препараты. При лечении АГ у больных первичным гиперальдостеронизмом назначение гипотиазида в качестве монотерапии не показано с учетом его калийуретического действия. Нецелесообразно также использование гипотиазида в качестве монотерапии у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Имеются данные о более высокой смертности больных сахарным (инсулинзависимым) диабетом, получающих тиазидовые диуретики. У больных с нарушением функции почек при снижении клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин назначать гипотиазид не рекомендуется из-за снижения его натрийуретического действия и риска ухудшения функции почек. Все тиазидовые диуретики уменьшают экскрецию мочевой кислоты, в связи с чем считаются противопоказаными больным с гиперурикемией и клиническими проявлениями подагры.

Ответ к задаче № 2 : Г

   Наличие у больной эритремии является одним из факторов риска развития тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА). Внезапно возникающая одышка наряду с необъяснимой тахикардией в данной ситуации позволяет в первую очередь предполагать ТЭЛА. Одышка и тахикардия являются характерными признаками ТЭЛА и встречаются у 86% больных. Артериальная гипотензия (стойкая и транзиторная) возникает приблизительно у трети больных и обусловлена эмболической блокадой легочного кровотока с резким уменьшением притока крови к левым отделам сердца. Такие церебральные нарушения, как головокружение, обмороки, потеря сознания, судороги возникают при массивной ТЭЛА и обусловлены гипоксией головного мозга. Эти симптомы могут ошибочно трактоваться как проявления острого нарушения мозгового кровообращения.   

Ответ к задаче № 3 : А

   Женский пол является одним из факторов риска НПВП-гастропатий. Наряду с повышенной чувствительностью женщин к НПВП может иметь значение более частое (не всегда обоснованное) употребление ими НПВП (головные боли, предменструальный синдром и др.). Основным механизмом развития гастропатий является угнетение синтеза простагландинов (блокада циклооксигеназы) не только в очагах воспаления, но и на системном уровне (слизистая ж.-к.т., бронхи, тромбоциты, сосуды). В результате этого уменьшается секреция слизи, бикарбонатов, ухудшается кровоток слизистой, что нарушает ее защитные свойства. Доза и продолжительность приема НПВП являются также одним из факторов риска развития эрозий и язв. При превышении обычной суточной дозы риск развития осложнений возрастает в 4 раза. Болевой синдром не всегда сопровождает развитие эрозивно-язвенного процесса на фоне приема НПВП. Около 40% больных с гастропатиями не предъявляют жалоб. С другой стороны, приблизительно у половины пациентов с диспепсией поражений слизистой при гастроскопии не обнаруживается. Основным препаратом для профилактики НПВП-гастропатий является аналог простагландина Е мизопростол. Последний уменьшает частоту развития тяжелых осложнений (перфорация язв, кровотечение) у больных с высоким риском развития НПВП-гастропатий.   

Ответ к задаче № 4 : Д

   Одним из принципов лечения глаукомы (Г) является дозируемое и контролируемое воздействие на гидродинамику глаза, в частности улучшение оттока водянистой влаги из глаза и снижение внутриглазного давления (ВГД). Бета-блокаторы являются препаратами первого выбора при лечении Г. Используются как селективные (бетаксолол), так и неселективные (тимолол).
   a-Адреноагонисты (клонидин) снижают продукцию водянистой влаги. Адреналин и его аналоги оказывают кратковременное действие, снижают продукцию водянистой влаги, но главным образом улучшают отток. Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид) по выраженности действия на секрецию водянистой влаги и ВГД сопоставимы с бета-блокаторами. В медикаментозном лечении Г в настоящее время нашли применение производные простагландина F2L (латанопрост, унапростол). Препараты активируют отток жидкости из глаза и значительно снижают ВГД. Применение препаратов, угнетающих синтез простагландинов, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения Г, не показано.   

Ответ к задаче № 5 : Б

   Лихорадка в сочетании с неврологическими нарушениями у больной с фактором риска (наличие внутривенного катетера) заставляет в первую очередь предположить развитие инфекционного эндокардита (ИЭ). Частота ИЭ у больных с внутривенными катетерами составляет 0,8 - 0,87%. Особенностями ИЭ является поражение сосудов многих органов и систем (кожа, почки, миокард), что создает клиническую картину распространенного васкулита. На фоне васкулита возникает микротромбообразование с лабораторными признаками ДВС-синдрома, в частности повышением в крови продуктов деградации фибрина. Последние являются маркерами ДВС-синдрома, независимо от вызвавшей его причины (инфекция, опухоль, гемолиз и др.). Наиболее информативным методом диагностики ИЭ является эхокардиография, позволяющая визуализировать вегетации размером 2 - 3 мм. Разрешающая способность эхокардиографии при ИЭ достигает 80%.  


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak