А - правильно 1,
2, 3
Б - правильно 2, 3
В - правильно 1, 4
Г - правильно
только 3
Д - правильно 1, 2,
3, 4
Задача № 1
У больной,
страдающей дуоденальной язвой,
частой рецидивирующей диареей,
выявлены высокая базальная
продукция соляной кислоты (30
мэкв/ч), высокий уровень гастрина в
крови (300 пг/мл). Какой (какие) метод
лечения считается оптимальным в
данной ситуации?
1. Резекция
желудка
2. Проксимальная
ваготомия
3. Омепразол в
суточной дозе 60 мг
4. Ранитидин в
суточной дозе 300 мг
Задача № 2
46-летняя
больная в течение нескольких
месяцев отмечает кожный зуд,
пожелтение кожи. Анамнез без
особенностей. В крови выявлено
повышение уровня билирубина до 60
ммоль/л, активности щелочной
фосфатазы и
g-глютамилтранспептидазы.
Ультразвуковое исследование
органов брюшной полости показало,
что толщина общего желчного
протока равна 8 мм. Проведение
какого (каких) диагностического
метода исследования наиболее
оправдано в данной ситуации?
1. Внутривенная
холангиография
2.
Эндоскопическая ретроградная
холангиография
3. Чрескожная
чреспеченочная холангиография
4. Биопсия печени
Задача № 3
У больной с
клинической картиной бронхиальной
астмы выявлено повышение
эозинофилов в крови до 20%, высокий
уровень IgE в крови;
рентгенологически - инфильтрат в
нижней доле слева. Предполагается
аллергический бронхолегочный
аспергилез (АБЛА), однако
дополнительное обследование для
подтверждения диагноза не
представляется возможным.
Оптимальным методом лечения
больной является:
1. Преднизолон
внутрь
2. Амфотерицин В
внутривенно
3. Интраконазол
внутрь
4. Плазмаферез
Задача № 4
Больному
артериальной гипертонией (АГ) на
фоне хронического
гломерулонефрита с наличием
хронической почечной
недостаточности (клубочковая
фильтрация 30 мл/мин) был назначен
фуросемид в суточной дозе 80 мг 1 раз
в сутки. Через неделю от начала
лечения существенной динамики АД
не наблюдается. Какое (какие)
утверждение относительно ведения
больного правильно?
1. Уменьшить дозу
фуросемида ввиду наличия почечной
недостаточности
2. Назначить
фуросемид 2 раза в сутки
3. Увеличить дозу
фуросемида
4. Назначить
дополнительно триампур
Задача № 5
У 12-летнего
больного, с детства страдающего
хроническим гнойно-обструктивным
бронхитом с частыми обострениями,
поносами, снижением массы тела,
заподозрен муковисцидоз. Какой
(какие) из перечисленных признаков
может быть выявлен при
обследовании больного?
1. Сахарный
диабет
2. Синусит
3. Азооспермия
4. Холестаз
Ответ к задаче № 1: "Г"
Данная клиническая картина (рецидивирующая диарея в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки) при наличии высокой базальной продукции соляной кислоты и повышенного уровня гастрина позволяет предположить наличие синдрома Золлингера - Эллисона (СЗЭ), возможно, как проявление гастриномы. Препаратами выбора при лечении СЗЭ являются ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол), позволяющие снизить базальную продукцию соляной кислоты. Омепразол применяется в дозе до 160 мг/сут. Он оказывает более активное антисекреторное действие при лечении больных с СЗЭ, чем Н2- блокаторы. Последние следует назначать при СЗЭ в дозе, превышающей таковую при язвенной болезни в 2 - 5 раз, т.е. суточная доза ранитидина должна составлять около 1,5 г. Эффективность Н2-блокаторов даже в высоких дозах недостаточна. В связи с этим данная группа препаратов применяется в настоящее время при СЗЭ для внутривенного введения при хирургических операциях и в послеоперационном периоде. Частичная резекция и ваготомия ухудшают течение СЗЭ и требуют еще более активной антисекреторной терапии.
Ответ к задаче № 2: "Б"
Если у больной с клинико-лабораторными признаками холестаза (желтуха с кожным зудом, повышение активности щелочной фосфатазы, g-глютамилтранспептидазы) выявляется расширение общего желчного протока, то в данной ситуации показана холангиография. Наиболее информативными являются эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) или (при невозможности проведения ЭРХГ) чрескожная чреспеченочная холангиография. Оба метода позволяют также дренировать желчевыводящие пути при их обструкции. ЭРХГ дает меньше осложнений и позволяет провести эндоскопическую сфинктеротомию с целью удаления камней в желчном протоке. Внутривенная холангиография для выявления причин холестаза обычно неэффективна. Биопсия печени показана при подозрении на внутрипеченочный холестаз (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз), однако выполнять биопсию печени следует только после исключения внепеченочного холестаза (камни протоков, опухоль поджелудочной железы и т.д.) из-за опасности развития желчного перитонита.
Ответ к задаче № 3: "В"
Если предполагать наличие АБЛА, то данная клиническая картина соответствует скорее всего о I стадии заболевания. Основным препаратом лечения АБЛА I, III и IV стадий является преднизолон в суточной дозе 0,5 мг/кг, что контролирует течение астмы, снижает эозинофилию в крови. При наличии клинического улучшения в сочетании с положительной динамикой на рентгенограмме можно перейти на интермиттирующий прием. Противогрибковые препараты интраконазол и амфотеррицин В являются активными против гриба Aspergillus fumigatus. Однако применение антифунгальных препаратов в I или III стадиях заболевания не показано, поскольку гибель гриба в этом случае может приводить к выбросу антигенов и активации процесса. Лечение антифунгальными препаратами следует проводить во II стадии (ремиссии). Оправданным и эффективным методом лечения АБЛА является плазмаферез, особенно в тяжелых случаях заболевания.
Ответ к задаче № 4: "Б"
Петлевые диуретики, в частности фуросемид, сохраняют свой эффект при снижении клубочковой фильтрации, что позволяет использовать их для лечения АГ у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН). Натрийуретический эффект фуросемида в отличие от тиазидовых диуретиков значительно усиливается при увеличении дозы препарата. В период действия фуросемида наблюдается значительный натрийурез, однако в связи с кратковременным действием (2 - 4 ч) скорость экскреции натрия уменьшается до уровня ниже исходного ("феномен рикошета"). Суточная экскреция натрия может существенно не меняться при назначении фуросемида 1 раз в сутки и эффект при лечении АГ может быть недостаточным. С учетом этого требуется прием препарата 2 раза в сутки. Применение калийсберегающих препаратов (триамтерен) противопоказано при ХПН. Имеются данные о нефротоксичности самого триамтерена, который выводится исключительно почками. Кроме того, триамтерен и другие калийсберегающие препараты уменьшают калийуретический эффект петлевых диуретиков.
Ответ к задаче № 5: "Д"
При муковисцидозе наряду с бронхолегочной симптоматикой могут поражаться те органы, в эпителиальных клетках которых нарушена функция хлоридных каналов, т.е. транспортировка ионов хлора через мембрану эпителиальных клеток. Среди органов, поражающихся при муковисцидозе, наряду с верхними и нижними дыхательными путями, выводные протоки слюнных желез и поджелудочной железы, потовыводящие протоки, кишечник, желчевыводящие пути, семявыносящие протоки. Поражение поджелудочной железы, вызванное закупориванием ее протоков густым, вязким секретом, приводит к образованию кист и в дальнейшем к кистозно-фиброзному перерождению ткани. В результате возможно поражение островков Лангерганса с развитием эндокринной (инсулиновой) недостаточности и формированием сахарного диабета. У всех больных муковисцидозом при ультразвуковом исследовании выявляется картина холестаза. Возможно развитие билиарного цирроза с портальной гипертензией. Обструкция семявыносящих протоков приводит к азооспермии и мужскому бесплодию, по некоторым данным, у 97% больных. Почти все больные муковисцидозом страдают синуситами, а у трети из них выявляется также полипоз носа.