КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 04.05.1999 стр. 12
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ // РМЖ. 1999. №9. С. 12

В задачах и вопросах подобного типа правильными могут быть только одно, два, три или все четыре предлагаемых ответа. При выборе ответов пользуйтесь следующим ключом:

   А - правильны 1, 2, 4
   Б - правильны 2, 3
   В - правильны 1, 4
   Г - правильно только 3
   Д - правильны 1, 2, 3, 4

Задача 1

   У больного вторичным "сосудистым" паркинсонизмом на фоне лечения накомом в суточной дозе 750 мг на протяжении 4 лет стали наблюдаться двигательные нарушения в виде затруднения в начале движения, при поворотах, топтания на месте. Указанные нарушения начинают проявляться через 1,5 - 2 часа после приема препарата. Какой (какие) метод фармакологической коррекции показан в данной ситуации?
   1. Пролонгированные дофаминсодержащие препараты
   2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) типа Б
   3. Сочетанное применение с холинолитическими препаратами
   4. Агонисты дофаминовых рецепторов

Задача 2

   Какой (какие) препарат может быть использован для лечения кожного зуда у больных внутрипеченочным холестазом?
   1. Холестирамин
   2. Неробол
   3. Диазепам
   4. Фенобарбитал

Задача 3

   В какой (каких) ситуации у больных дуоденальной язвой следует заподозрить синдром Золлингера - Эллисона (СЗЭ)
   1. Множественные часто рецидивирующие язвы с постбульбарной локализацией
   2. Дуоденальные язвы в сочетании с диарреей
   3. Дуоденальные язвы в сочетании с выраженным эзофагитом
   4. Дуоденальные язвы в сочетании с гиперкальциемией, нефролитиазом

Задача 4

   36-летний больной, леченный цефаклором по поводу обострения хронического бронхита, отмечает в течение недели частый жидкий стул с небольшой примесью крови, повышение температуры до 37,7°С. Какой (какие) препарат может быть назначен до получения результатов обследования?
   1. Энтерол
   2. Таннакомп
   3. Лоперамид
   4. Линекс

Задача 5

   70-летний больной хроническим обструктивным бронхитом страдает сопутствующей сердечной недостаточностью, леченной диуретиками и сердечными гликозидами, глаукомой, аденомой предстательной железы. Обсуждается вопрос о целесообразности и опасности назначения ипратропиума бромида в ингаляциях. Какое (какие) утверждение относительно ипратропиума бромида (ИБ) правильно?
   1. Угнетает мукоцилиарный клиренс
   2. Оказывает системное действие при ингаляционном применении
   3. Оказывает более длительный эффект по сравнению с b2-агонистами
   4. Может вызывать развитие гипокалиемии

Ответ к задаче 1: "А"

   Наком относится к препаратам, содержащим леводопу в комбинации с ингибитором периферической ДОФА-декарбоксилазы (ДДК), который тормозит преждевременное декарбоксилирование леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле, уменьшая тем самым частоту побочных реакций со стороны указанных систем (тошнота, рвота, нарушения ритма сердца, стенокардия и др.). На фоне эффективного применения препаратов леводопы в комбинации с ингибиторами периферической ДДК (наком, синемет, мадопар-125) у больных паркинсонизмом через несколько лет лечения возникают нарушения двигательной активности (моторные флуктуации в виде акинезий, постуральной нестабильности и др.). Этот феномен обусловлен укорочением продолжительности действия препарата. С целью фармакологической коррекции могут использоваться пролонгированные препараты, содержащие леводопу и ингибиторы ДДК, ингибиторы МАО типа Б и агонисты дофаминовых рецепторов. Пролонгированные формы ДОФА-содержащих препаратов (наком R, синемет CR) обеспечивают постепенное высвобождение, а следовательно, и медленное всасывание леводопы и ингибиторов ДДК. Биодоступность пролонгированных препаратов меньше, поэтому доза леводопы в них должна быть выше на 20 - 30%, а кратность приема в течение дня может быть уменьшена. Ингибиторы МАО типа Б (селегилин) препятствуют метаболической деградации дофамина, образующегося из лекарственной леводопы. Благодаря этому поддерживается более высокий и стабильный уровень дофамина и нивелируются проявления моторных флуктуаций. Агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, пинбедил, перголид) стимулируют непосредственно постсинаптические дофаминовые рецепторы в обход дегенеративных при паркинсонизме нейронов.

Ответ к задаче 2: "В"

   Холестирамин связывает "пруритогены" в просвете кишечника и способствует тем самым уменьшению интенсивности зуда. Однако на фоне назначения холестирамина возможно ухудшение всасывания жирорастворимых витаминов с развитием соответствующих проявлений. Поэтому данный препарат назначается короткими курсами в минимально эффективных дозах (4 - 10 г/сутки). Лечебный эффект фенобарбитала при кожном зуде на фоне холестаза связан с индукцией микросомальных ферментов печени. Лечение проводят длительно или короткими курсами до достижения эффекта. Анаболические гормоны (неробол) и препараты бензодиазепинового ряда (диазепам) сами по себе обладают способностью вызывать или усиливать имеющийся холестаз.   

Ответ к задаче 3: "Д"

   СЗЭ характеризуется повышенной продукцией гастрина (на фоне гормонально активной опухоли гастриномы), желудочной гиперсекрецией и пептическими язвами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев язвы локализуются в 12-перстной кишке, обычно единичные, но могут быть и множественные (при постбульбарной локализации), трудно поддаются рубцеванию, часто рецидивируют. Одним из характерных признаков СЗЭ является диаррея (30 - 65%) вследствие повреждающего действия соляной кислоты на слизистую кишечника, усиления его моторики с повышенной секрецией ионов калия и замедлением всасывания натрия и воды. У трети больных поносы являются первым, а иногда единственным проявлением заболевания. СЗЭ следует заподозрить у всех больных дуоденальной язвой при наличии сопутствующего эзофагита с тяжелым течением, который встречается почти у половины пациентов СЗЭ. Приблизительно у 80% больных СЗЭ в основе заболевания лежит изолированная гастринома, в то время как у остальных гастринома является одним из проявлений множественного эндокринного аденоматоза, включающего почти у всех (87 - 97%) гиперплазию паращитовидных желез с наличием гиперкальциемии и камней в почках.   

Ответ к задаче 4: "А"

   Клиническая ситуация позволяет предполагать связь диарреи с лечением антибиотиками. Не исключено развитие псевдомембранозного колита. Кроме того, клиническая симптоматика не позволяет окончательно исключить неспецифический язвенный колит и требует эндоскопического обследования. При диарреях различного происхождения могут назначаться бактериальные препараты (бактисубтил, энтерол, линекс). Энтерол содержит лиофилизированную культуру Saechazamyces duolaрdii и является особенно эффективным при диарреях, развившихся после антибактериальной терапии. Таннакомп представляет собой комбинированный препарат, содержащий альбуминат таниина, обладающий вяжущими и противовоспалительными свойствами, а также лактат этакридина (антибактериальный и антиспастический компонент). Таннакомп применяется для профилактики и лечения диарреи различного генеза. Лоперамид снижает тонус и моторику кишечника благодаря связыванию с опиатными рецепторами. При нормализации и отсутствии актов дефекации в течение 12 часов прием препарата следует прекратить. Назначение лоперамида следует избегать при подозрении на неспецифический язвенный колит и псевдомембранозный колит, поскольку в этих ситуациях данный препарат противопоказан.   

Ответ к задаче 5: "Г"

   ИД является препаратом выбора для бронхолитической терапии при хроническом обструктивном бронхите, особенно у пожилых. Длительность действия ИД больше, чем у b2-агонистов и составляет в среднем 6 - 8 часов. ИД не угнетает мукоцилиарный клиренс, уменьшая количество мокроты без изменения ее вязкости. В отличие от атропиновых препаратов ИД, принадлежащий к четвертичным аммониевым соединениям, не оказывает системного мускариноподобного действия (задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации, тахикардия), поскольку не всасывается со слизистой дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (при проглатывании). При неправильных ингаляциях возможно попадание препарата в глаз, что может повышать внутриглазное давление при глаукоме. ИД в отличие от b2-агонистов не приводит к развитию гипокалиемии, гипоксии и снижает потребление тканями кислорода.  


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak