КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 17.02.1998 стр. 9
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА // РМЖ. 1998. №4. С. 9

САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА

Одним из ответственных этапов в практической деятельности врача любой специальности является принятие решений в различных клинических ситуациях, каждая из которых представляет задачу со многими неизвестными. Оптимальное решение этих задач зависит от умения выявлять и правильно интерпретировать различные симптомы и синдромы, проводить рациональный диагностический поиск и строить эффективные лечебные программы. Оценить уровень подготовленности врача довольно трудно. Одним из способов такой оценки может быть решение задач, моделирующих разнообразные клинические ситуации, близкие к реальным условиям практической деятельности. Их решение ни в коей мере не подменяет клинического опыта, но позволяет оценить профессиональные способности понимать, различать, узнавать, принимать решения. Такой тренинг конкретизирует и дисциплинирует мышление врача, а главное – может быть полезен для самосовершенствования и самоконтроля.
   С этого номера Русский медицинский журнал открывает новую рубрику "Самооценка профессиональной подготовки врача" с публикацией ситуационных задач и тестовых вопросов по различным клиническим дисциплинам. Широкому кругу врачей представляется возможность оценить уровень собственной подготовленности и способность принимать решения в различных ситуациях. Задачи снабжены ответом и комментариями, содержащими соответствующую информацию по данному вопросу.
   Особенностью клинических дисциплин является почти полное отсутствие безоговорочных суждений, разброс мнений, диагностических и лечебных установок. Поэтому использование в задачах и тестах выражения типа "скорее всего", "наиболее вероятно" и др. отражает особенности реальной врачебной практики.
   Редакция в полной мере осознает трудности создания задач и тестов с однозначными и бесспорными ответами. Вместе с тем мы надеемся, что новая рубрика станет одной из форм совершенствования постдипломной врачебной подготовки, а решение задач превратится в увлекательную интеллектуальную игру, формирующую высокую мотивацию для постоянного самосовершенствования врача. Все замечания и предложения читателей редакция примет с благодарностью.

Задачи

   В данных задачах только одно из представленных решений является верным

Задача №1

   Б о л ь н а я М., 26 лет, жалуется на повышение температуры до 38оС, непродуктивный кашель, боли при дыхании справа. При рентгенологическом исследовании выявлен плевральный выпот (ПВ). В крови: снижение Нb до 90 г/л, ретикулоцитоз (30%о), тромбоцитопения (90 х 109/л). Лечение антибиотиками (цефуроксим) неэффективно. Какой из диагностических методов исследования может быть наиболее информативным в данной ситуации?
   А. Определение содержания в плевральном выпоте.
   Б. Рентгенотомографическое исследование легких.
   В. Исследование в крови антител к микоплазме.
   Г. Исследование костного мозга.
   Д. Исследование в крови антинуклеарных антител.

Задача №2

   Б о л ь н а я В., 40 лет, длительно страдающая меноррагиями. Выявлена гипохромная амемия (Нb 85 г/л), снижение содержания сывороточного железа (5 мкмоль/л). Патологии со стороны желудочно-кишечного тракта не обнаружено. Назначен внутрь препарат железа ферроградумент в суточной дозе 2 таблетки. При исследовании периферической крови через 1 нед: Нb 90 г/л, ретикулоциты 30%о.
   Какое утверждение относительно ведения данной больной правильно?
   А. Продолжить лечение препаратами железа внутрь с последующим исследованием крови через 3 нед.
   Б. Ретикулоцитоз свидетельствует о наличии у больной гемолиза, что требует дополнительного обследования.
   В. Необходимо назначение препаратов железа парентерально.
   Г. Отсутствие эффекта свидетельствует о недостаточной дозе препарата.
   Д. Необходимо исключить другие причины железодефицитной анемии.

Задача №3

   Б о л ь н а я Д., 66 лет, в прошлом практически здоровая, в течение 1 мес отмечает постоянную тупую головную боль, усиливающуюся при прикосновении к подушке, причесывании, повышенную утомляемость, чувство угнетенности. При осмотре выявлены болезненность при пальпации височно-теменной области, ослабление пульсации височных артерий. АД 160/90 мм рт. ст. В крови: Нb 100 г/л, СОЭ 56 мм/ч. Какое суждение правильно?
   А. Необходима биопсия височной артерии для исключения височного артериита.
   Б. У больной имеется височный артериит, в связи с чем показано назначение глюкокортикоидов.
   В. Необходимо дальнейшее обследование для исключения опухоли мозга.
   Г. Наиболее вероятно атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга и наружной сонной артерии.
   Д. У больной имеется синдром хронической усталости с наличием фибромиалгии.

Задача № 4

   При развитии психопатологических и поведенческих нарушений у больных болезнью Альцгеймера или деменцией альцгеймеровского типа следует с осторожностью назначать все перечисленные далее препараты кроме:
   А. Трициклические антидепрессанты.
   Б. Антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина.
   В. Нейролептики.
   Г. Бензодиазепиновые препараты.
   Д. Бета-блокаторы.

Задача № 5

   При наличии гастроэзофагального рефлюкса у больных возможно развитие всех перечисленных далее клинико-лабораторных признаков кроме:
   А. Бронхиальная обструкция.
   Б. Охриплость голоса.
   В. Лихорадка.
   Г. Железодефицитная анемия.
   Д. Гипокальциемия.

Задача № 6

   Б о л ь н а я О., 70 лет, предъявляет жалобы на сильные боли в спине, нарушающие ее привычную физическую активность, сон. Оперирована 5 лет назад по поводу перелома шейки бедра. При обследовании отмечается кифоз грудного отдела позвоночника. Рентгенологически – выраженный остеопороз грудного и поясничного отдела позвоночника. Данных, свидетельствующих об опухолевом процессе (в том числе о миеломной болезни), нет. Концентрация кальция в крови на нижней границе нормы. Какая из рекомендаций относительно ведения больной является оптимальной ?
   А. Препараты кальция.
   Б. Витамин D внутримышечно.
   В. Кальцитонин.
   Г. Фториды.
   Д. Эстрогены.

Ответ к задаче № 1 "Д"

   Наличие у молодой женщины ПВ в сочетании с лихорадкой, устойчивой к антибиотикам, гемолитической анемии, тромбоцитопении требует в первую очередь исключения системной красной волчанки (СКВ). ПВ при данном заболевании имеет признаки экссудата, однако уровень глюкозы в ПВ не позволяет проводить дифференциальную диагностику при различных экссудатах. Так, содержание глюкозы в ПВ ниже 60 мг/дл может наблюдаться при СКВ, ревматоидном артрите, туберкулезе, эмпиеме, опухолевом процессе. При пневмониях, вызванных микоплазмой, могут отмечаться внелегочные проявления, в частности гемолитическая анемия. Иммунологическая диагностика микоплазменных пневмоний основывается не на наличии антител, а на подтверждении сероконверсии титра "суммарных" специфических антител (IgG + IgM) с помощью иммунофлуоресцентного анализа. Наиболее информативным лабораторным методом диагностики СКВ является обнаружение повышенного титра антинуклеарных антител в тесте непрямой иммунофлуоресценции. Антинуклеарные антитела представляют большую группу антител, главным образом класса IgG, реагирующих с ядрами, нуклеолами и цитоплазматическим антигеном. Тип флуоресценции может быть различным, причем для СКВ специфично периферическое окрашивание.

Ответ к задаче № 2 "А"

   Меноррагии являются основной причиной железодефицитных анемий (ЖДА) у женщин детородного возраста. Методом выбора при лечении ЖДА является назначение препаратов железа внутрь в суточной дозе 150 – 300 мг двухвалентного железа (препарат ферроградумент содержит 105 мг двухвалентного железа). Показанием для применения железа парентерально является нарушение всасывания (энтериты, резекция тонкой кишки) или непереносимость пероральных препаратов железа (редкая причина). Через несколько дней после начала лечения препаратами железа у больных ЖДА наблюдается ретикулоцитоз, что свидетельствует об активизации эритропоэза.
   Нормализация показателей гемоглобина отмечается через 3 – 4 нед от начала лечения, однако в ряде случаев сроки нормализации гемоглобина затягиваются. Эти индивидуальные колебания могут быть связаны с выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа.

Ответ к задаче № 3 "Б"

   Характерная клиническая симптоматика у пожилой больной в сочетании со значительным увеличением СОЭ свидетельствует о наличии височного артериита. Наиболее рационально назначение глюкокортикоидов в малых дозах (15 – 20 мг преднизолона). Быстрый эффект от глюкокортикоидных гормонов при данном заболевании настолько специфичен, что может служить в качестве диагностического теста и не требует в большинстве случаев морфологического подтверждения диагноза. В то же время при необходимости биопсия может быть проведена после назначения глюкокортикоидов, которые существенно не влияют на морфологическую картину биоптата. Задержка назначения глюкокортикоидов из-за биопсии или других причин при клинически очевидном заболевании может быть чревата развитием серьезных офтальмологических осложнений (потеря зрения). Имеющаяся у больной клиническая симптоматика в сочетании с лабораторными данными не характерна для атеросклеротического поражения сосудов и фибромиалгии.

Ответ к задаче № 4 "Б"

   Неадекватное назначение некоторых препаратов больным болезнью Альцгеймера и деменцией альцгеймеровского типа может вызвать утяжеление симптомов деменции, а также появление спутанности, делирия и других психотических состояний. Чаще всего такие ситуации возникают при назначении препаратов с антихолинергическим действием (трициклические антидепрессанты), нейролептиков, препаратов бензодизепинового ряда, бета-блокаторов. Нейролептики могут быть назначены только при тяжелых психотических расстройствах, причем следует использовать препараты с отсутствием холинергического действия. В случае назначения бензодиазепинов последние должны применяться в течение короткого срока. Назначение антидепрессантов, относящихся по своему механизму к ингибиторам обратного захвата серотонина (флуоксетин и др.), является средством выбора при наличии у больных деменцией тревоги, депрессии, возбудимости, агрессивности.
   Кроме того, имеющиеся данные об угнетение активности серотонинергических систем при болезни Альцгеймера позволяют рассматривать этот класс препаратов как метод патогенетической терапии заболевания.

Ответ к задаче № 5 "Д"

   У больных гастроэзофагальным рефлюксом (ГЭР) могут наблюдаться клинические проявления бронхиальной обструкции, подтверждающиеся при исследовании функции внешнего дыхания. Обсуждается взаимосвязь между ГЭР и бронхиальной астмой (БА). Частота ГЭР у больных БА в 2 – 3 раза выше, однако неясно, способствует ли частый кашель у больных БА развитию ГЭР или последний может вызвать БА. Развивающася на фоне ГЭР БА часто возникает в пожилом возрасте, при отсутствии клинико-лабораторных признаков атопии, респираторной инфекции, часто резистентна к лечению. Нередко у больных с ГЭР выявляется "кислотный" задний ларингит, проявляющийся утренней охриплостью голоса и ощущением настоятельной необходимости "прочистить глотку". К отоларингологическим проявлениям ГЭР относятся также избыточная саливация, ощущение кома в горле (спазм верхнепищеводного сфинктера), боли в ушах. Часто возникающий при ГЭР эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит может сопровождаться хроническими оккультными (скрытыми) кровопотерями с развитием дефицита железа и железодефицитной анемии.
   При наличии пептических язв пищевода последние могут перфорировать чаще всего в средостение с развитием медиастинита, одним из проявлений которого может быть лихорадка.

Ответ к задаче № 6 "В"

   С учетом выраженного болевого синдрома, нарушающего качество жизни пациентки, оптимальным в данной ситуации следует считать назначение кальцитонина. Особенностью препаратов кальцитонина, в отличие от других антиостеопоротических средств является не только уменьшение потери костной ткани (антирезорбтивное действие), но и выраженный анальгетический эффект.
   Последний обусловлен, по-видимому, действием препарата на специфические рецепторы в костной ткани и ЦНС. Среди препаратов данной группы наибольшее распространение получил кальцитонин лосося (препарат миакальцик), так как для него разработана интраназально вводимая лекарственная форма (в виде спрея), существенно упрощающая длительную терапию. Препарат хорошо переносится, что немаловажно у больных пожилого и старческого возраста. Препараты кальция показаны больным остеопорозом в случаях недостаточного потребления кальция с пищей и невозможности нормализовать его с помощью молочных продуктов, при нарушении всасывания в кишечнике, а также при лечении некоторыми антиостеопоротическими препаратами (бисфосфонаты, фториды) для предупреждения возможного нарушения минерализации костной ткани (остеомаляция). Среди препаратов витамина D наиболее рационально применение внутрь активных метаболитов витамина D (кальцитриол, альфа-кальцидол). Фториды обладают способностью усиливать костеобразование, однако при назначении их больным сенильным остеопорозом необходимо учитывать данные о неблагоприятном качестве вновь синтезируемой костной ткани, отсутствии анальгетического эффекта, нарушении всасывания при сниженной кислотности желудочного сока (часто у лиц престарелого возраста), возможности остеомаляции. Эстрогенные препараты показаны главным образом для профилактики постменопаузального остеопороза.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak