КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.1998 стр. 11
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА // РМЖ. 1998. №5. С. 11

Задачи

В данных задачах только одно из представленных решений является верным

Задача №7

Какое утверждение относительно рахита у детей правильно?

   А. Содержание паратгормона в крови часто снижено
   Б. Содержание кальция в крови всегда снижено.
   В. Наиболее отчетливые признаки остеопороза выявляются в позвоночнике.
   Г. При исскусственном вскармливании недоношенных обязательно добавление витамина Д.
   Д. При лечении витамином Д одним из проявлений гипервитаминоза Д является полиурия.

Задача №8

  65-летний больной, страдающий ИБС (в анамнезе инфаркт миокарда), артериальной гипертонией, обратился с жалобами на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, учащенное мочеиспускания, (потребность мочиться ранее, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания), слабый напор струи и натуживание примерно в половине мочеиспусканий. Ночью встает помочиться не более 2 раз. По данным ректального и ультразвукового исследования диагностирована доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП). Уровень ПСА (простатического антигена) 2 нг/мл.
   Какая тактика ведения больного наиболее правильна?

   А. Необходимо динамическое наблюдение по поводу ДГП.
   Б. Необходимо дополнительное обследование для исключения рака простаты.
   В. Аденомэктомия противопоказана из–за наличия ИБС
   Г. Больному показана трансуретральная резекция.
   Д. Больному показано назначение альфа–блокаторов.

Задача №9

   Больная, страдающая хроническим гломерулонефритом с наличием артериальной гипертонии обратилась с жалобами на головную боль, одышку при нагрузке, чувство нехватки воздуха по ночам. При обследовании АД 190/110 мм. рт. столба, клубочковая фильтрация 60 мл/мин, креатинин крови 0,2 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, холестерин 8,6 ммоль/л.
   Назначение какого препарата для лечения артериальной гипертонии наиболее целесообразно?

   А. Нифедипин
   Б. Гипотиазид
   В. Атенолол
   Г. Эналаприл
   Д. Клонидин

Задача №10

У 70–летней больной острым нарушением мозгового кровообращения с наличием стволовых расстройств и сопутствующей сердечной недостаточностью на 4 сутки заболевания диагностирована пневмония в средней и нижней доле правого легкого тяжелого течения.
   Какой антимикробный препарат предпочтителен в данной ситуации?

   А. Ципрофлоксацин
   Б. Ципрофлоксацин в сочетании с метронидазолом
   В. Макролиды II поколения (рокситромицин, кларитромицин)
   Г. Амоксициллин/клавулановая кислота
   Д. Цефалоспорины III поколения

Задача №11

У больных сердечной недостаточностью следует с осторожностью назначать все нижеперечисленные препараты кроме:

   А. Трициклические антидепрессанты
   Б. Нестероидные противовспалительные препараты
   В. Антрациклиновые антибиотики
   Г. Блокаторы кальциевых каналов
   Д. Амиодарон

Ответы

Ответ к задаче № 7 "Д"

   Передозировка витамина Д проявляется общим симптомами интоксикации (астения, анорексия, потеря массы) и признаками поражения различных органов и систем: почек (полиурия, полидипсия, дегидратация), органов пищеварения (тошнота, рвота), костно-мышечной системы (мышечная слабость, судороги), электролитными и метаболитическими расстройствами (гиперкальциемия, гипофосфатемия, снижение щелочного резерва). Возникающая при рахите гипокальцеимия ведет к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной продукции паратгормона. Последний способствует выведению кальция из костей и обеднению костного матрикса протеогликанами и коллагеном. Рентгенологические признаки остеопороза при рахите могут наблюдаться во многих частях скелета, но наиболее отчетливые проявления остеопороза выявляются в эпифизарных отделах конечностей. Наряду с кальцийпеническим и фосфоропеническим вариантами рахита встречаются варианты заболевания с отсутствием снижения кальция и фосфора в крови. У этих больных не наблюдаются симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости, но часто встречаются такие признаки гиперплазии остеоидной ткани, как теменные и лобные бугры. При искусственном вскармливании недоношенных, часто страдающих рахитом, в случае использования адекватных смесей назначение витамина Д и других витаминов нецелесообразно, так как некоторые смеси содержат витамин Д (в состав смеси Детолакт входит витамин Д2)

Ответ к задаче № 8 "Д"

   Существующая международная система балльной оценки выраженности симптомов ДГП (частота ощущений неполного опорожнения, слабость струи, натуживание при мочеиспускании и др.) позволяет выработать оптимальную тактику ведения больного ДГП. При сумме баллов до 8 никакого лечения не требуется и необходимо наблюдение больного. При количестве баллов от 9 до 18 может быть назначена медикаментозная терапия, а при сумме балов свыше 18 показано оперативное лечение (открытая аденомэктомия, трансуретральная резекция, трансуретральная резекция, трансуретральное рассечение железы,вапоризация, лазерная деструкция). Имеющаяся у больного симптоматика соответствует 10 баллам (РМЖ, №23, с. 1509–1511), что позволяет проводить медикаментозную терапию. В этих ситуациях ДГП, когда нет остаточной мочи, больных чаще всего беспокоит учащенное мочеиспускание. В связи с этим лечение больных целесообразно начинать с a–блокаторов, так как имеющиеся в большом количестве в области дна мочевого пузыря и задней стенки уретры a–адренорецепторы стимулируют спазм гладкой мускулатуры, увеличивающий динамический компонент обструкции в шейке мочевого пузыря при наличии ДГП. Среди a–блокаторов применяют празозоин, альфузозин, доксазозин (простатоселективный). Дополнительным аргументом в пользу выбора a–блокатора может быть сопутствующая артериальная гипертония. У 70% больных ДГП a–блокаторы оказываются эффективными и, устраняют учащенное мочеиспускание и обструктивные симптомы заболеванивя. Основанием для исключения рака предстательной железы является повышение простатоспецифического антигена выше 4 нг/мл.    

Ответ к задаче № 9 "Г"

   Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются оптимальными препаратами для лечения нефрогенной гипертонии. В основе гипотензивного эффекта препаратов данной группы лежит снижение общего и локального почечного сосудистого сопротивления. Препараты вызывают расширение выносящей почечной артерии, уменьшая тем самым внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию. Наряду с гипотензивным эффектом ингибиторы АПФ обладают нефропротективным свойством за счет блокады пролиферации мезангиальных клеток, продукции ими колагена и фактора роста, что предупреждает склерозирование почек и замедляет развитие почечной недостаточности. При умеренно выраженной почечной недостаточности ингибиторы АПФ в большинстве случаев не вызывают повышение уровня креатинина и калия, замедляет развитие почечной недостаточности. При нарастании показателей креатинина и калия на протяжении 1–2 недель препараты следует отменять. Нифедипин наименее предпочтителен из группы блокаторов кальциевых каналов для лечения артериальной гипертонии в связи с его коротким действием, кратковременным снижением АД и последующими неблагоприятными нейрогуморальными реакциями (гиперкатехоламинемия, активация ренинангиотензиновой системы). Аналогичными неблагоприятными фармакокинетическими свойствами обладают гипотензивные препараты с центральным механизмом действия (клонидин), использующиеся для лечения нефрогенной гипертонии по узким показаниям (сублингвальное применение при гипертонических кризах). Назначение тиазидовых диуретиков при ХПН противопоказано. Наличие у больной признаков сердечной недостаточности и гиперхолестеринемии ограничивает применение в качестве гипотензивных препаратов бетаблокаторов.    

Ответ к задаче № 10 "Б"

   Выбор первоначального антибиотика при пневмонии осуществляется с учетом ориентировочной этиологической диагностики, базирующейся на клинической ситуации. Развитие пневмонии с высоким риском аспирации (нарушение мозгового кровообращения, алкогольное опьянение, наличие назогастрального зонда и др.) предполагает этиологическую роль анаэробной и грамотрицательной флоры. Поэтому следует назначать препарат или комбинацию препаратов, проявляющих максимальную активность в отношении предполагаемых возбудителей. Оптимальным выбором в данной ситуации может быть метронидазол, действующий на анаэробы и ципрофлоксацин, активный по отношению к грамотрицательной флоре. Комбинация двух препаратов у данной больной оправдана также тяжелым течением пневмонии и наличием сопутствующей кардиальной патологии. Макролиды могут быть препаратами первого выбора у больных внебольничной пневмонией при отсутствии сопутствующих заболеваний. В этих ситуациях наиболее вероятными возбудителями являются пневмококк, микоплазма, легионелла. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой) следует назначать при пневмониях с высокой вероятностью этиологической роли гемофильной палочки (пожилые пациенты с хроническим обструктивным бронхитом). Выбор цефалоспоринов III поколения (цефтазидим) в качестве первоначального препарата оправдан у больных госпитальными пневмониями с вероятностью этиологической роли синегнойной палочки и другой грамотрицательной флоры.   

Ответ к задаче № 11 "Д"

   Большинство антиаритмических препаратов ухудшают сократительную способность миокарда, за исключением амиодарона. Последний может быть препаратом выбора для купирования желудочковых аритмий у больных сердечной недостаточностью (СН). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин и др.) следует с осторожностью назначать больным СН или вообще избегать их назначения. Препараты данной группы обладают кардиотоксическим действием, а также могут вызывать тахикардию, нарушение атриовентрикулярной проводимости и усугулбять признаки СН. Нестероидные противовспалительные препараты обладают способностью вызвать задержку жидкости, почечную дисфункцию, приводить к гиперкалиемии, особенно при сочетанном применении ингибиторов АПФ и калийсберегающих препаратов.
   Антибиотики антрациклинового ряда (адрибластин, доксорубицин), применяющиеся для лечения гемобластозов, обладают кардиотоксическим свойством, связанным с дозой препарата.
   Все блокаторы кальциевых каналов, за исключением возможно амлодипина, оказывают кардиодепрессивный эффект.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak