КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 04.05.1998 стр. 9
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА // РМЖ. 1998. №9. С. 9

В данных задачах только одно из представленных решений является верным

Задача № 1

    У 60-летнего больного, длительное время жалующегося на боли у мечевидного отростка после еды, изжогу, отрыжку, в последнее время отмечается затруднение глотания. При гастроскопии выявлены язвы дистального отдела пищевода, участки стриктур. Высказано предположение о наличии у больного синдрома Барретта и проведена биопсия. Какое утверждение относительно синдрома Барретта правильно?
      А. Является следствием развития термических ожогов пищевода;
   Б. Является следствием персистирования инфекции H. pylori;
   В. Является фактором риска развития рака пищевода;
   Г. Диагноз ставится на основании гастроскопической картины;
   Д. На фоне лечения омепразолом возможно излечение.

Задача № 2

    Назначение какого из антимикробных препаратов наиболее оправдано у больного сальмонеллезом с клиническими признаками энтероколита?
   А. Хлорамфеникол; Б. Котримоксазол; В. Офлоксацин; Г. Амоксициллин; Д. Налидиксовая кислота.

Задача № 3

   У больных с пролапсом митрального клапана могут развиваться все нижеперечисленные осложнения, кроме:
   А. Инфекционного эндокардита; Б. Кальциноза клапана; В. Левожелудочковой недостаточности; Г. Тромбоэмболического синдрома; Д. Нарушений ритма сердца.

Задача № 4

   При длительном течении нефротического синдрома (НС) имеется высокий риск развития всех нижеперечисленных осложнений, кроме:
   А. Атеросклероза; Б. Тромботических осложнений; В. Сепсиса; Г. Гиповолемического шока; Д. Остеомаляции.

Задача № 5

   У больного алкогольным делирием с признаками дегидратации при лабораторном исследовании выявлены следующие показатели:
   А. Уровень Na в крови 120 ммоль/л; Б. Уровень К в крови 7 ммоль/л; В. ЛДГ сыворотки 450 МЕ/л; Г. Содержание глюкозы в крови 11 ммоль/л; Д. Креатинфосфокиназа (КФК) в крови 80 МЕ.
   Какой из лабораторных показателей может с высокой вероятностью свидетельствовать о наличии почечной недостаточности?

Задача № 6

   В какой из представленных ниже ситуаций у больных с инфарктом миокарда показано проведение тромболитической терапии?
   А. Длительный приступ загрудинных болей со снижением интервала S – T на ЭКГ через 3 ч после начала приступа; Б. Подъем сегмента ST у больного с ангинозным приступом на фоне высокого АД (200/110 мм рт. ст.) через 8 ч после начала приступа; В. Загрудинные боли, подъем ST у 65-летнего больного, доставленного через 6 ч после начала болей, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения 2 мес назад; Г. Нормальные гемодинамические показатели у 70-летнего больного, доставленного через 16 ч после начала болей; Д. Ангинозный приступ, блокада левой ножки пучка Гиса (ранее отсутствовавшая) у 72-летнего больного, доставленного через 4 ч после начала ангинозного приступа; ЧСС 120 в 1 мин, АД 100/60 мм рт. ст.   

Ответ к задаче № 1 “В”

   Синдром Баррета (СБ) – метаплазия многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием слизистой желудка, встречающаяся приблизительно у 15% больных рефлюкс-эзофагитом (РЭ). При гастроскопии выявляются пептические язвы в нижнем отделе пищевода, стриктуры. Подобное состояние также называют пищеводом Барретта. Диагноз СБ должен быть верифицирован с помощью гистологического исследования биоптата, тем более что у данной категории пациентов значительно выше риск развития рака пищевода, чем у здоровых. Основными факторами, предрасполагающими к развитию СБ, являются высокий уровень секреции соляной кислоты и наличие желчных кислот в забрасываемом в пищевод содержимом у больных РЭ. СБ рассматривается также как крайняя степень выраженности РЭ. Наличие в желудочном содержимом H. pylori может ухудшать течение РЭ, но не играет существенной роли в развитии СБ. Назначение более активного антисекреторного препарата омепразола позволяет достичь заживления эрозий и язв у больных РЭ, однако после отмены препарата у многих больных развивается рецидив. Показано хирургическое лечение СБ ввиду высокого риска развития рака пищевода.

Ответ к задаче № 2 “В”

   Фторхинолоны (ФХ) высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей бактериальных кишечных инфекций (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии). Препараты данной группы действуют также на штаммы с множественной устойчивостью к b-лактамным антибиотикам, хлорамфениколу, котримоксазолу. ФХ достигают достаточно высокой концентрации (превышающей минимальную ингибирующую концентрацию) в кишечном содержимом, в слизистой кишечника, в макрофагах, что особенно важно, поскольку энтеробактерии локализуются внутри клеток. ФХ не только обладают клинической и бактериологической эффективностью, но и способны, как правило, предотвращать формирование бактерионосительства. ФХ не подавляют нормальную кишечную микрофлору и практически лишены побочных эффектов. При выборе хлорамфеникола, аминопенициллинов, котримоксазола следует иметь в виду значительное возрастание встречаемости резистентных штаммов энтеробактерий. Кроме того, при использовании вышеназванных препаратов вероятность рецидивов и формирования бактерионосительства остается высокой. Эффективность нефторированных хинолонов (налидиксовая кислота) в настоящее время снизилась в связи с развитием резистентности многих энтеробактерий.

Ответ к задаче № 3 “Б”

   В большинстве случаев пролапс митрального клапана (ПМК) не сопровождается клинической симптоматикой. У 3 – 6% больных может развиваться инфекционный эндокардит. Предрасполагающим фактором является утолщение предсердной поверхности створки клапана. В связи с этим рекомендуется профилактика заболевания (особенно при наличии выраженной регургитации) в соответствующих ситуациях, например при оперативных вмешательствах. Приблизительно у 10% больных с ПМК при наличии деформированных клапанов развивается значительная митральная регургитация, риск которой повышается с возрастом, особенно у мужчин. Клинически митральная регургитация проявляется левожелудочковой недостаточностью. По мере появления симптомов и увеличения конечного систолического размера левого желудочка вопрос о хирургическом вмешательстве становится все более актуальным. Наиболее распространенным нарушением ритма является желудочковая экстрасистолия невысоких градаций. Частота тяжелых аритмий при ПМК низка. Риск внезапной смерти для больных с ПМК несколько выше, чем для здоровых. Основным механизмом внезапной смерти следует считать, по-видимому, фибрилляцию желудочков. Нарушение поверхности миксоматозного клапана предрасполагает к развитию тромбоэмболий. Риск возникновения инсульта, динамического нарушения мозгового кровообращения у больных с ПМК выше в возрасте до 45 лет.

Ответ к задаче № 4 “Д”

   Остеомаляция связана с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, что чаще всего имеет место при наличии хронической почечной недостаточности. Одним из лабораторных признаков НС является гиперлипидемия (повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов), связанная с мобилизацией жиров из депо для энергитических целей в условиях гипоальбуминемии. Гиперлипидемия значительно повышает риск раннего развития атеросклероза с различными клиническими проявлениями (ИБС, сосудистые поражения головного мозга). Выраженная протеинурия может быть одной из причин тромботических осложнений у больных с НС в связи с потерей физиологических антикоагулянтов (антитромбин III и др.). Развивающийся у больных с длительно существующим НС вторичный иммунодефицит (обусловленный потерей иммуноглобулинов с мочой и другими причинами) лежит в основе инфекционных осложнений (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, сепсис). Одним из осложнений НС является гиповолемический шок, возникающий вследствие выраженной гипоальбуминемии, снижения онкотического давления плазмы и транссудации внеклеточной жидкости из сосудистого русла в интерстиций. Длительное и бесконтрольное применение диуретиков при НС может быть одним из факторов риска развития гиповолемического шока.

Ответ к задаче № 5 “Б”

   Для тяжелого алкогольного делирия (АлД) характерна гипокалиемия, являющаяся одной из причин нарушений ритма сердца. Повышение уровня К в крови у больных АлД возможно при развитии рабдомиолиза (позиционное сдавление в состоянии опьянения, судорожные припадки) или при тяжелой почечной недостаточности. Поскольку уровень КФК в крови в данном случае не превышает норму, наиболее вероятной причиной гиперкалиемии является почечная недостаточность. Последняя при АлД может быть как преренальной (гиповолемия), так и ренальной (токсическое поражение, тубулярный некроз, миоглобинурия). Часто АлД сопровождается дегидратацией с развитием гипонатриемии. Основной причиной гипонатриемии является гипергидроз. Повышение уровня глюкозы в крови выше 10 ммоль/л и ЛДГ выше 350 МЕ/л относится к лабораторным признакам алкогольного панкреатита и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Ответ к задаче № 6 “Д”

   Тромболитическая терапия (ТТ) при остром инфаркте миокарда превосходит по эффективности все известные способы медикаментозной терапии. Чем раньше назначается ТТ, тем выше ее эффективность. Показанием для ТТ, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества и Американской коллегии кардиологов, считается подъем сегмента ST на ЭКГ или блокада левой ножки пучка Гиса в первые 12 ч после развития ангинозного приступа, особенно при высоком риске неблагоприятного исхода (возраст старше 65 лет, гипотония, тахикардия, передняя локализация). При проведении ТТ в сроки от 12 до 24 ч после развития болевого приступа эффективность данного метода не считается строго доказанной. Отсутствуют также доказательства эффективности ТТ у больных с непроникающим инфарктом миокарда, у которых не формируется в последующем зубец Q. При наличии артериальной гипертонии выше 180/110 мм рт. ст. и отсутствии вышеуказанных прогностических факторов ТТ считается противопоказанной. Противопоказаниями к ТТ являются также нарушение мозгового кровообращения в предшествующий год, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, внутреннее кровотечение.  


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak