Задача № 1

   Беременная женщина обратилась с жалобами на частые болезненные мочеиспускания, выделения из влагалища. В анализе мочи: лейкоциты – до 30 в поле зрения; СОЭ 35 мм/ч. Проведение других методов исследования не представляется возможным. Обсуждается целесообразность антибактериальной терапии. Какой из антимикробных препаратов наиболее предпочтителен в данной ситуации?
   Варианты: а) ципрофлоксацин; б) доксициклин; в) амоксициллин/клавулановая кислота; г) азитромицин; д) цефуроксим.

Задача № 2

   У 25-летней больной с наличием плеврального выпота неясной этиологии произведен торакоцентез с диагностической целью. После исследования плеврального выпота (ПВ) получены следующие результаты:
   а) содержание белка в ПВ 3 г/100 мл при уровне белка в сыворотке 7 г/100 мл; б) содержание ЛДГ в ПВ 286 МЕ/л; в) соотношение ЛДГ ПВ/ЛДГ в сыворотке – 0,5; г) уровень глюкозы в ПВ 120 мг/100 мл; д) рН ПВ 7,41.
   Какой из показателей позволяет отнести ПВ к экссудату?

Задача № 3

   Какое утверждение относительно энцефалопатии Вернике неверно?
   Варианты: а) представляет собой острый делирий на фоне многолетнего употребления алкоголя; б) частое клиническое проявление– глазодвигательные симптомы; в) при этом заболевании часто развивается амнестический синдром; г) неврологические признаки нарушения чувствительности отмечаются редко; д) имеет место патогенетическая связь с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.   

Задача № 4

   50-летний больной доставлен в блок интенсивной терапии через 3 ч после развития сильного приступа загрудинных болей. ЧСС 110 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. На ЭКГ подъем сегмента ST в I, aVL, V2 – V4. Больной беспокоен, встревожен, возбужден. Какое из перечисленных ниже мероприятий не является обязательным?
   Варианты: а) внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфина); б) мониторирование ЭКГ; в) внутривенное введение b-блокаторов; г) внутривенное введение препаратов, уменьшающих тревогу; д) назначение аспирина внутрь.   

Задача № 5

   У 37-летнего больного хроническим гломерулонефритом, предъявляющего жалобы на слабость, одышку, отеки ног, при обследовании выявлены влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, артериальная гипертония (180/110 мм рт. ст.). Гемоглобин 100 г/л, уровень креатинина в крови 0,35 ммоль/л, калия 4,8 ммоль/л, клубочковая фильтрация 30 мл/мин. Какое утверждение относительно ведения больного правильно?
   Варианты: а) содержание белка в пище не должно превышать 0,5 г/кг; б) ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) для коррекции артериальной гипертонии противопоказаны; в) оптимальным гипотензивным средством являются b-блокаторы; для коррекции анемии показаны препараты железа внутрь; д) показано лечение гемодиализом.

Задача № 6

   65-летнему больному, страдающему ИБС, стенокардией (функциональный класс II – III), артериальной гипертонией, атеросклерозом сосудов нижних конечностей, нарушением сна в связи с учащением приступов стенокардии на фоне повышения АД (200/100 мм рт. ст.), были назначены амбулаторно следующие препараты: а) нитроглицерин сублингвально при приступах стенокардии; б) нитромазь; в) нифедипин; г) атенолол; д) тазепам.
   Приступы стенокардии стали реже, однако активность больного оставалась ограниченной из-за появления болей в нижних конечностях при ходьбе. Какой препарат мог бы способствовать этому?

Ответ к задаче № 1 “Г”

   При наличии дизурических расстройств и вагинальных выделений у беременных в сочетании с лейкоцитурией необходимо в первую очередь исключить хламидийную инфекцию. При отсутствии возможности верификации хламидиоза с помощью микробиологических и других методов проводится эмпирическая антимикробная терапия. Последняя должна включать антибиотики, к которым чувствительны хламидии. Антихламидийной активностью обладают тетрациклины (доксициклин, метациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), макролиды (эритромицин, рокситромицин, джозамицин). Высокой активностью обладает антибиотик из группы азалидов азитромицин, эффективный у 90 – 95% больных. Препарат предпочтителен для эмпирической терапии у больных с высокой вероятностью не только хламидиоза, но и смешанных инфекций (гонорея, гарднереллез). К b-лактамным антибиотикам (амоксициллин) хламидии нечувствительны. Антибиотики из группы тетрациклинов и фторхинолонов, активные по отношению к хламидиям, при беременности противопоказаны. Кроме того, частота устойчивости данного возбудителя к тетрациклинам высока.

Ответ к задаче № 2 “Б”

   Наряду с абсолютным содержанием белка в ПВ при дифференциальной диагностике экссудата и транссудата важное диагностическое значение приобретает соотношение показателей белок ПВ/белок сыворотки, которое для экссудата превышает 0,5 (в данном случае 0,42). Активность ЛДГ в экссудате превышает 200 МЕ/л, а для транссудата характерны показатели ниже этого уровня. Кроме того, содержание ЛДГ в эссудате превышает 2/3 нормального уровня сывороточной ЛДГ, составляющей около 300 МЕ/л (у данной больной ЛДГ в ПВ составляет 286 МЕ/л). Соотношение ЛДГ ПВ/ЛДГ сыворотки в экссудате превышает 0,6. Уровень глюкозы в экссудате обычно ниже, чем в транссудате (чаще ниже 70 мг/100 мл), хотя содержание глюкозы в экссудате может быть вариабельным. Показатели рН в ПВ не имеют дифференциально-диагностического значения.

Ответ к задаче № 3 “Д”

   Длительное злоупотребление алкоголем приводит к дефициту тиамина вследствие недостаточного питания и нарушения всасывания витамина В1. Дефицит витамина В1, по-видимому, лежит в основе развития энцефалопатии Вернике. Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты имеет место при хронической алкогольной интоксикации, однако клинические проявления характеризуются главным образом двигательными и чувствительными расстройствами. Клинически энцефалопатия Вернике характеризуется остро развивающимся делирием, атаксией, глазодвигательными симптомами (нистагм, офтальмоплегия). В большинстве случаев (приблизительно у 85% больных) при отсутствии лечения развивается амнестический синдром в отсутствие нарушения сознания (синдром Корсакова). Сочетание указанных расстройств иногда называют синдромом Вернике – Корсакова. В последние годы данный синдром встречается все реже вследствие частого назначения тиамина при проведении дезинтоксикационной терапии.

Ответ к задаче № 4 “Г”

   Максимальное облегчение боли относится к обязательным вмешательствам у больных в первые часы инфаркта миокарда. Методом выбора может быть внутривенное введение наркотических анальгетиков, в частности морфина. Возникающие при этом у некоторых больных гипотония и брадикардия обычно устраняются введением атропина. Применение анксиолитических препаратов для уменьшения тревоги (диазепам) не относится к обязательным мероприятиям, тем более что препараты могут вызывать нарушения сердечного ритма, снижение АД. Обязательно немедленное мониторирование ЭКГ для раннего выявления угрожающих аритмий. Продолжительность мониторирования должна составлять не менее суток. Назначение b-блокаторов рекомендуется в первые 12 ч после возникновения ангинозного приступа, особенно при наличии тахикардии и в отсутствие сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокады. Подтверждены эффективность и целесообразность как можно более раннего после возникновения болей назначения аспирина внутрь в суточной дозе 160 – 325 мг при отсутствии противопоказаний (кровоточащая язва, аспириновая астма). Назначение аспирина независимо от проведения тромболитической терапии позволяет предотвратить 24 смерти на 1000 леченных больных, а при сочетании приема аспирина с тромболитической терапией эффективность обоих вмешательств возрастает.

Ответ к задаче № 5 “А”

   Назначение малобелковой диеты больным с хронической почечной недостаточностью (ХПН) способствует уменьшению симптомов уремии, более длительному сохранению остаточной функции почек. Суточное потребление белка при уровне креатинина в крови 0,3 – 0,5 ммоль/л не должно превышать 0,5 г/кг. Общая калорийность малобелковой диеты должна составлять около 3000 ккал/сут, что обеспечивается увеличением содержания в пищевом рационе углеводов и жиров (преимущественно ненасыщенных). Ингибиторы АКФ могут быть препаратами выбора для коррекции артериальной гипертонии у больных с ХПН, так как они обладают нефропротективным свойством, снижают внутриклубочковую гипертензию и замедляют прогрессирование ХПН. В большинстве случаев ингибиторы АКФ не влияют на уровень креатинина и калия. b-блокаторы не являются оптимальным средством для лечения артериальной гипертонии с учетом наличия признаков сердечной недостаточности. В основе анемии при ХПН лежат различные механизмы (дефицит эритропоэтина, наличие его ингибиторов, гемолиз и др.). Роль дефицита железа в патогенезе анемии у больных с ХПН в отсутствие хронических кровопотерь маловероятна, в связи с чем назначение препаратов железа нецелесообразно. Лечение гемодиализом в большинстве случаев следует начинать при содержании креатинина выше 0,7 ммоль/л и снижении клубочковой фильтрации до уровня ниже 10 мл/мин. Раннее начало гемодиализа при менее выраженных признаках почечной недостаточности может быть показано детям и пожилым больным, а также при тяжелом сахарном диабете, неконтролируемой медикаментами артериальной гипертонии, полиневропатии, тяжелых электролитных и метаболических нарушениях.

Ответ к задаче № 6 “Г”

   У больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, в частности при атеросклеротическом поражении, может появляться или усугубляться синдром перемежающейся хромоты при назначении лекарственных препаратов, уменьшающих сократительную функцию миокарда и снижающих сердечный выброс. К таким препаратам в данном случае относится атенолол. Больным с синдромом перемежающейся хромоты b-блокаторы должны назначаться с осторожностью. Нитраты и антагонисты кальция обладают вазодилатирующими свойствами и могут назначаться больным с признаками ишемии сосудов нижних конечностей.