А – правильны 1, 2, 4; Б – правильны 2 и 3; В – правильны 1 и 4; Г – правильно только 3; Д – правильны 1, 2, 3, 4.
Задача № 1
Какой (какие)
признаки, выявляемые у больных с
синдромом обструктивного ночного
апноэ (СОНА), могут быть
патогенетически связаны с данным
синдромом?
Варианты: 1) артериальная
гипертония; 2) желудочковая
тахикардия; 3) мерцательная аритмия;
4) эритроцитоз.
Задача № 2
Рациональная
антибактериальная терапия (АТ)
должна быть не только эффективной,
но и приемлемой с экономической
точки зрения. Каковы пути снижения
стоимости АТ при сохранении ее
высокой эффективности?
Варианты: 1) предпочтителен
парентеральный путь введения
препаратов с целью сокращения
сроков лечения; 2) парентеральный
путь с последующим переходом на
пероральное лечение; 3) применение
генерических препаратов; 4) выбор
для лечения относительно дешевого
препарата.
Задача № 3
У 30-летней больной с жалобами на непродуктивный кашель, слабость, субфебрильную температуру выявлено увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов (ЛУ), а при рентгенологическом исследовании – увеличение внутригрудных бронхопульмональных ЛУ. Анализ крови: Нв 115 г/л, л. 8,0х109/л, п. 7%, с. 75%, э. 2%, лимф. 10%, мон. 6%, СОЭ 35 мм/ч. Туберкулиновые пробы в реакции Манту отрицательные. Для уточнения диагноза проведена биопсия ЛУ. Наиболее вероятно наличие у больной: 1) саркоидоза; 2) туберкулеза внутригрудных ЛУ; 3) хронического лимфолейкоза; 4) лимфогранулематоза.
Задача № 4
Больному
идиопатическим фиброзирующим
альвеолитом (ИФА), доказанным с
помощью цитологического анализа
бронхоальвеолярной жидкости,
назначен преднизолон в суточной
дозе 80 мг. Через 3 мес лечения
остается одышка при малейшей
физической нагрузке.
Какова (каковы) возможная
причина отсутствия улучшения
состояния больного?
Варианты: 1) резистентность
заболевания к лечению; 2)
недостаточная доза
глюкокортикоидов; 3) недостаточная
длительность лечения; 4) развитие
“стероидной” миопатии.
Ответ к задаче № 1: А.
Приблизительно у половины больных с СОНА отмечается артериальная гипертония, причем частота гипертонии линейно возрастает с ростом числа эпизодов остановки дыхания ночью. Имеется тесная связь между СОНА и возникновением ночных аритмий, являющихся последствием тяжелой мозговой гипоксии. Наиболее часто возникают различные желудочковые тахикардии с развитием в ряде случаев фибрилляции желудочков. Последние могут быть причиной смерти больных с СОНА во сне. Мерцательная аритмия для больных с СОНА нехарактерна. Возникающая у больных с СОНА гипоксия, особенно при наличии избыточной массы тела и возникновении гиповентиляции, может приводить к развитию эритроцитоза.
Ответ к задаче № 2: Б.
Парентеральный путь введения антибактериального препарата (АП) требует бсльших затрат с учетом использования шприцев, игл, систем для инфузий, стерилизации, трудозатрат персонала и т.д. Вместе с тем парентеральное введение АП не может определять общую продолжительность лечения различных бактериальных инфекций, поскольку некоторые из них (легионеллезная, микоплазменные инфекции) требуют длительной (до 3 нед) АТ. Одним из путей снижения стоимости АТ является так называемая ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном проведении АТ с переходом в возможно более короткие сроки (в зависимости от клинической ситуации) с парентерального на пероральный путь введения АП. При этом затраты на лечение снижаются за счет меньшей стоимости пероральных АП, более низких затрат на их введение, сокращения времени пребывания в стационаре, снижение риска нозокомиальных инфекций. Использование для АТ генерических препаратов предполагает снижение расходов за счет разницы в стоимости между ними и инновационными АП. Например, стоимость ципробая (цирлет, циринол, квинтор) в 3–4 раза ниже стоимости инновационного ципрофлоксацина. Стоимость АП сама по себе не может служить фактором, определяющим общие затраты на АТ. Адекватный выбор более дорогого первоначального АП и оптимальная длительность его применения с быстрым достижением эффекта могут в конечном итоге оказаться более экономичными.
Ответ к задаче № 3: В.
В данной ситуации при увеличении периферических и внутригрудных ЛУ необходимо в первую очередь исключить наличие саркоидоза и лимфогранулематоза. Отрицательные туберкулиновые пробы у взрослой больной свидетельствуют об угнетении клеточного иммунитета и наблюдаются почти у всех больных саркоидозом и часто при лимфогранулематозе. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования ЛУ. Отрицательные туберкулиновые пробы делают менее вероятным наличие у данной больной туберкулезного поражения, хотя его полностью и не исключают. Основным лабораторным признаком хронического лимфолейкоза является абсолютный и относительный лимфоцитоз, в то время как у больной выявлена относительная и абсолютная лимфоцитопения.
Ответ к задаче № 4: В.
Препаратами выбора в лечении ИФА считаются глюкокортикоиды, назначаемые в суточной дозе 1–1,5 мг/кг в пересчете на преднизолон. Для оценки эффективности лечения необходим прием препарата в течение не менее 3 мес. Критерием эффективности является улучшение или стабилизация функциональных показателей. Часто отмечается резистентность заболевания к лечению глюкокортикоидами; последние дают объективно подтверждаемый эффект у 15–20% больных ИФА. На фоне применения глюкокортикоидов возможно возникновение так называемых стероидных миопатий, проявляющихся нарушениями функции дыхательных мышц (диафрагмы, межреберных мышц). Вследствие этого у больных может сохраняться или даже усиливаться одышка, несмотря на уменьшение активности воспалительного процесса в альвеолах.