КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 03.09.1998 стр. 14
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧА // РМЖ. 1998. №17. С. 14

В задачах и вопросах данного типа могут быть правильными одно, два, три или все четыре предлагаемых суждения. При выборе ответа пользуйтесь следующим ключом:

А – правильны 1, 2, 4; Б – правильны 2 и 3; В – правильны 1 и 4; Г – правильно только 3; Д – правильны 1, 2, 3, 4.

Задача № 1

   32-летняя больная в течение года находится под наблюдением с диагнозом идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Число тромбоцитов колеблется от 80 до 130 х 109/л. В последнее время появились лихорадка (до 38°С), устойчивая к антибиотикам, боли в суставах кистей. При обследовании выявлены увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов, снижение уровня гемоглобина до 90 г/л, положительная реакция Вассермана. Высказано предположение о наличии системной красной волчанки (СКВ). Какой (какие) признак позволяет предполагать этот диагноз в данной ситуации?
   Варианты: 1) тромбоцитопеническая пурпура; 2) лихорадка; 3) лимфоаденопатия; 4) положительная реакция Вассермана.

Задача № 2

   68-летнему больному стероидзависимой бронхиальной астмой в связи с ухудшением состояния после перенесенной бронхолегочной инфекции назначены ингаляции бекломета с целью снижения дозы пероральных глюкокортикоидов (у больного выявлен желудочно-пищеводный рефлюкс с признаками эрозивного эзофагита). Начальная доза бекломета составила 800 мкг, а в последующем в связи с неэффективностью была увеличена до 1200 мкг в сутки. Однако остается высокая потребность в ингаляциях b2-агонистов. Какова (каковы) причина неэффективности ингаляционных глюкокортикоидов в данной ситуации?
   Варианты: 1) перенесенная инфекция дыхательных путей; 2) недостаточное поступление препарата в дистальные отделы бронхов; 3) недостаточная доза бекломета; 4) наличие желудочно-пищеводного рефлюкса.    

Задача № 3

   У больного с черепно-мозговой травмой отмечаются выраженная головная боль, рвота, нарастающее возбуждение. Частота сердечных сокращений 56 в 1 мин, АД 180/100 мм рт.ст.
   При осмотре глазного дна выявлен отек зрительного нерва. Больному показано введение: 1) b-блокаторов; 2) глюкокортикоидов; 3) маннитола; 4) бикарбоната натрия.    

Задача № 4

a-интерферон (a–ИФН) эффективен в лечении некоторых опухолевых заболеваний, в том числе гемобластозов. При каком (каких) гемобластозе наблюдается наибольший эффект от применения a–ИФН.

Варианты: 1) хронический миелолейкоз; 2) эритремия; 3) хронический лимфолейкоз; 4) волосатоклеточный лейкоз.

Задача № 5

   45-летний больной обратился с жалобами на длительный малопродуктивный кашель, часто ночной. Противокашлевые препараты малоэффективны. В анамнезе заболеваний легких нет. Страдает артериальной гипертонией, по поводу которой принимает различные гипотензивные препараты. В течение последнего месяца получает капотен в суточной дозе 75 мг. При предыдущем обращении к врачу в связи с предполагающейся левожелудочковой недостаточностью был назначен фуросемид в суточной дозе 40 мг. При осмотре патологии не выявлено. АД 150/95 мм рт.ст. Рентгенологически увеличение размеров сердца за счет левого желудочка. Эхокардиография – гипертрофия и дилатация левого желудочка при нормальном сердечном выбросе. ОФВ1 80% от должного. Какая (какие) рекомендация относительно ведения больного правильна?
   Варианты: 1) увеличить дозу фуросемида; 2) отменить фуросемид; 3) отменить капотен; 4) провести исследование бронхиальной проходимости после ингаляции
b-блокаторов.   

Ответ к задаче № 1: Д.

   Во всех случаях при наличии у молодых женщин тромбоцитопении необходимо исключение СКВ. Известны случаи дебюта СКВ в виде изолированной тромбоцитопении, трактующейся как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, по поводу которой назначаются глюкокортикоиды, а при неэффективности производится спленэктомия. Развитие в последующем других признаков (лихорадка, суставной синдром, полисерозиты и др.) заставляет предполагать СКВ. Лимфоаденопатия является одним из диагностических признаков СКВ и обычно встречается в сочетании с анемией, тромбоцитопенией, увеличением селезенки (так называемые “гематологические” формы СКВ). Для СКВ характерна гиперпродукция аутоантител, реагирующих с ядерными и цитоплазматическими аутоантигенами, в том числе антител, связывающихся с фосфолипидами (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, антитела, обусловливающие ложноположительную реакцию Вассермана). При наличии антител к фосфолипидам возникает так называемый антифосфолипидный синдром, характеризующийся рецидивирующими венозными тромбозами, тромбоцитопенией, гемолитической анемией, невынашиванием беременности, сетчатым ливедо. На фоне лечения глюкокортикоидами и плазмаферезом ложноположительная реакция на сифилис исчезает.

Ответ к задаче № 2: А.

   Одной из причин недостаточного эффекта ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) у больных бронхиальной астмой может быть имеющаяся или недавно перенесенная инфекция дыхательных путей, усиливающая бронхиальную гиперреактивность. В этом случае при ингаляции препарата часто возникает рефлекторный кашель, в результате чего основная часть ИГК выбрасывается. При применении ИКГ приблизительно 10% препарата проникает в дистальные отделы бронхов, в то время как 70% остается в ротоглотке и крупных бронхах. Воспалительный отек бронхов, вязкий секрет, неправильная техника ингаляций (у пожилых больных) приводят к еще большему снижению поступления ИГК в легкие. Это является одной из причин недостаточного эффекта, особенно при использовании препаратов с относительно низкой местной противовоспалительной активностью (бекломет). Желудочно-пищеводный рефлюкс при недостаточности кардии оказывает существенное влияние на течение бронхиальной астмы и относится Международным согласительным комитетом по диагностике и изучению бронхиальной астмы к факторам кортикорезистентности заболевания.

Ответ к задаче № 3: Г.

   Имеющаяся у больного симптоматика свидетельствует о наличии внутричерепной гипертензии (ВЧГ), являющейся наиболее серьезным последствием черепно-мозговой травмы. Основная опасность ВЧГ заключается в уменьшении кровообращения в мозге и его ишемии. Артериальная гипертония при ВЧГ чаще всего носит компенсаторный характер и требует осторожного снижения АД лишь при систолическом давлении 200 мм рт.ст. и выше. Резкое снижение АД опасно из–за усиления мозговой ишемии, так как церебральное перфузионное давление определяется разностью между средним АД и внутричерепным давлением. При наличии ВЧГ показано введение маннитола с целью уменьшения объема интерстициальной жидкости в мозговой ткани. Маннитол вводят в дозе 0,5–1,0 г/кг в течение 15 мин. Возможно повторное введение препарата с 4-часовым интервалом в зависимости от динамики клинической картины. Глюкокортикоиды при ВЧГ, связанной с травмой, неэффективны, однако они могут уменьшать отек мозговой ткани при объемных образованиях, инфекциях. Введение бикарбоната натрия при ВЧГ не показано, так как может обусловить развитие алкалоза, который увеличивает сопротивление мозговых сосудов и усиливает ишемию мозга.

   Ответ к задаче № 4: В.

   Использование a–ИФН при злокачественных опухолях основано на его антивирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активности. В онкогематологической практике доказана эффективность a–ИФН при лечении некоторых лимфопролиферативных и миелопролиферативных заболеваний. У больных хроническим миелолейкозом a–ИФН позволяет достичь длительной ремиссии, а главное – увеличить продолжительность жизни. Достоверных данных об эффективности препарата при лечении других миелопролиферативных опухолей (эритремия, сублейкемический миелоз), а также хронического лимфолейкоза к настоящему времени не получено. В то же время a–ИФН способствует наступлению ремиссии приблизительно у 70% больных волосатоклеточным лейкозом, одним из лимфопролиферативных опухолевых заболеваний. При этом отмечаются увеличение продолжительности жизни, а также коррекция нейтропении – основного фактора, обуславливающего тяжесть данного заболевания.    

Ответ к задаче № 5: Б.

   Одним из побочных эффектов ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) наряду с кожными высыпаниями и гиперкалиемией является кашель. Последний обусловлен, по-видимому, влиянием этих препаратов на калликреин-кининовую систему. Кашель возникает, по различным данным, у 3–20% больных, получающих ингибиторы АКФ, причем у 2% из-за выраженности данного симптома препараты приходится отменять. Трактовка такого симптома, как кашель, представляет трудности у больных с сердечной недостаточностью (при которой данный симптом встречается приблизительно у трети больных), наличие которой предполагалось у данного больного на фоне длительной артериальной гипертонии.
   Однако отсутствие рентгенологических признаков легочного застоя, а также других проявлений сердечной недостаточности, данные эхокардиографии, отсутствие эффекта от фуросемида делают маловероятным предположение о сердечной недостаточности. Кроме того, данный симптом появился уже на фоне лечения капотеном, эффективным в лечении сердечной недостаточности. Поэтому в данной ситуации целесообразна отмена капотена и фуросемида, а в случае продолжающегося кашля – проведение дальнейшего обследования (например, исследование бронхиальной проходимости после ингаляции b-блокаторов).
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak