А – правильны 1, 2, 4; Б – правильны 2 и 3; В – правильны 1 и 4; Г – правильно только 3; Д – правильны 1, 2, 3, 4.
Задача № 1
32-летняя
больная в течение года находится
под наблюдением с диагнозом
идиопатической
тромбоцитопенической пурпуры.
Число тромбоцитов колеблется от 80
до 130 х 109/л.
В последнее время появились
лихорадка (до 38°С), устойчивая к
антибиотикам, боли в суставах
кистей. При обследовании выявлены
увеличение шейных и подмышечных
лимфатических узлов, снижение
уровня гемоглобина до 90 г/л,
положительная реакция Вассермана.
Высказано предположение о наличии
системной красной волчанки (СКВ).
Какой (какие) признак позволяет
предполагать этот диагноз в данной
ситуации?
Варианты: 1)
тромбоцитопеническая пурпура; 2)
лихорадка; 3) лимфоаденопатия; 4)
положительная реакция Вассермана.
Задача № 2
68-летнему
больному стероидзависимой
бронхиальной астмой в связи с
ухудшением состояния после
перенесенной бронхолегочной
инфекции назначены ингаляции
бекломета с целью снижения дозы
пероральных глюкокортикоидов (у
больного выявлен
желудочно-пищеводный рефлюкс с
признаками эрозивного эзофагита).
Начальная доза бекломета составила
800 мкг, а в последующем в связи с
неэффективностью была увеличена до 1200
мкг в сутки. Однако остается
высокая потребность в ингаляциях b2-агонистов.
Какова (каковы) причина
неэффективности ингаляционных
глюкокортикоидов в данной
ситуации?
Варианты: 1) перенесенная
инфекция дыхательных путей; 2)
недостаточное поступление
препарата в дистальные отделы
бронхов; 3) недостаточная доза
бекломета; 4) наличие
желудочно-пищеводного рефлюкса.
Задача № 3
У больного с
черепно-мозговой травмой
отмечаются выраженная головная
боль, рвота, нарастающее
возбуждение. Частота сердечных
сокращений 56 в 1 мин, АД 180/100 мм рт.ст.
При осмотре глазного дна
выявлен отек зрительного нерва.
Больному показано введение: 1) b-блокаторов;
2) глюкокортикоидов; 3) маннитола; 4)
бикарбоната натрия.
Задача № 4
a-интерферон (a–ИФН) эффективен в лечении некоторых опухолевых заболеваний, в том числе гемобластозов. При каком (каких) гемобластозе наблюдается наибольший эффект от применения a–ИФН.
Варианты: 1) хронический миелолейкоз; 2) эритремия; 3) хронический лимфолейкоз; 4) волосатоклеточный лейкоз.
Задача № 5
45-летний
больной обратился с жалобами на
длительный малопродуктивный
кашель, часто ночной.
Противокашлевые препараты
малоэффективны. В анамнезе
заболеваний легких нет. Страдает
артериальной гипертонией, по
поводу которой принимает различные
гипотензивные препараты. В течение
последнего месяца получает капотен
в суточной дозе 75 мг. При предыдущем
обращении к врачу в связи с
предполагающейся левожелудочковой
недостаточностью был назначен
фуросемид в суточной дозе 40 мг. При осмотре
патологии не выявлено. АД 150/95 мм
рт.ст. Рентгенологически
увеличение размеров сердца за счет
левого желудочка. Эхокардиография
– гипертрофия и дилатация левого
желудочка при нормальном сердечном
выбросе. ОФВ1 80% от должного. Какая
(какие) рекомендация относительно
ведения больного правильна?
Варианты: 1) увеличить дозу
фуросемида; 2) отменить фуросемид; 3)
отменить капотен; 4) провести
исследование бронхиальной
проходимости после ингаляции b-блокаторов.
Ответ к задаче № 1: Д.
Во всех случаях при наличии у молодых женщин тромбоцитопении необходимо исключение СКВ. Известны случаи дебюта СКВ в виде изолированной тромбоцитопении, трактующейся как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, по поводу которой назначаются глюкокортикоиды, а при неэффективности производится спленэктомия. Развитие в последующем других признаков (лихорадка, суставной синдром, полисерозиты и др.) заставляет предполагать СКВ. Лимфоаденопатия является одним из диагностических признаков СКВ и обычно встречается в сочетании с анемией, тромбоцитопенией, увеличением селезенки (так называемые “гематологические” формы СКВ). Для СКВ характерна гиперпродукция аутоантител, реагирующих с ядерными и цитоплазматическими аутоантигенами, в том числе антител, связывающихся с фосфолипидами (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, антитела, обусловливающие ложноположительную реакцию Вассермана). При наличии антител к фосфолипидам возникает так называемый антифосфолипидный синдром, характеризующийся рецидивирующими венозными тромбозами, тромбоцитопенией, гемолитической анемией, невынашиванием беременности, сетчатым ливедо. На фоне лечения глюкокортикоидами и плазмаферезом ложноположительная реакция на сифилис исчезает.
Ответ к задаче № 2: А.
Одной из причин недостаточного эффекта ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) у больных бронхиальной астмой может быть имеющаяся или недавно перенесенная инфекция дыхательных путей, усиливающая бронхиальную гиперреактивность. В этом случае при ингаляции препарата часто возникает рефлекторный кашель, в результате чего основная часть ИГК выбрасывается. При применении ИКГ приблизительно 10% препарата проникает в дистальные отделы бронхов, в то время как 70% остается в ротоглотке и крупных бронхах. Воспалительный отек бронхов, вязкий секрет, неправильная техника ингаляций (у пожилых больных) приводят к еще большему снижению поступления ИГК в легкие. Это является одной из причин недостаточного эффекта, особенно при использовании препаратов с относительно низкой местной противовоспалительной активностью (бекломет). Желудочно-пищеводный рефлюкс при недостаточности кардии оказывает существенное влияние на течение бронхиальной астмы и относится Международным согласительным комитетом по диагностике и изучению бронхиальной астмы к факторам кортикорезистентности заболевания.
Ответ к задаче № 3: Г.
Имеющаяся у больного симптоматика свидетельствует о наличии внутричерепной гипертензии (ВЧГ), являющейся наиболее серьезным последствием черепно-мозговой травмы. Основная опасность ВЧГ заключается в уменьшении кровообращения в мозге и его ишемии. Артериальная гипертония при ВЧГ чаще всего носит компенсаторный характер и требует осторожного снижения АД лишь при систолическом давлении 200 мм рт.ст. и выше. Резкое снижение АД опасно из–за усиления мозговой ишемии, так как церебральное перфузионное давление определяется разностью между средним АД и внутричерепным давлением. При наличии ВЧГ показано введение маннитола с целью уменьшения объема интерстициальной жидкости в мозговой ткани. Маннитол вводят в дозе 0,5–1,0 г/кг в течение 15 мин. Возможно повторное введение препарата с 4-часовым интервалом в зависимости от динамики клинической картины. Глюкокортикоиды при ВЧГ, связанной с травмой, неэффективны, однако они могут уменьшать отек мозговой ткани при объемных образованиях, инфекциях. Введение бикарбоната натрия при ВЧГ не показано, так как может обусловить развитие алкалоза, который увеличивает сопротивление мозговых сосудов и усиливает ишемию мозга.
Ответ к задаче № 4: В.
Использование a–ИФН при злокачественных опухолях основано на его антивирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активности. В онкогематологической практике доказана эффективность a–ИФН при лечении некоторых лимфопролиферативных и миелопролиферативных заболеваний. У больных хроническим миелолейкозом a–ИФН позволяет достичь длительной ремиссии, а главное – увеличить продолжительность жизни. Достоверных данных об эффективности препарата при лечении других миелопролиферативных опухолей (эритремия, сублейкемический миелоз), а также хронического лимфолейкоза к настоящему времени не получено. В то же время a–ИФН способствует наступлению ремиссии приблизительно у 70% больных волосатоклеточным лейкозом, одним из лимфопролиферативных опухолевых заболеваний. При этом отмечаются увеличение продолжительности жизни, а также коррекция нейтропении – основного фактора, обуславливающего тяжесть данного заболевания.
Ответ к задаче № 5: Б.
Одним из
побочных эффектов ингибиторов
ангиотензин-конвертирующего
фермента (АКФ) наряду с кожными
высыпаниями и гиперкалиемией
является кашель. Последний
обусловлен, по-видимому, влиянием
этих препаратов на
калликреин-кининовую систему.
Кашель возникает, по различным
данным, у 3–20% больных, получающих
ингибиторы АКФ, причем у 2% из-за
выраженности данного симптома
препараты приходится отменять.
Трактовка такого симптома, как
кашель, представляет трудности у
больных с сердечной
недостаточностью (при которой
данный симптом встречается
приблизительно у трети больных),
наличие которой предполагалось у
данного больного на фоне
длительной артериальной
гипертонии.
Однако отсутствие
рентгенологических признаков
легочного застоя, а также других
проявлений сердечной
недостаточности, данные
эхокардиографии, отсутствие
эффекта от фуросемида делают
маловероятным предположение о
сердечной недостаточности. Кроме
того, данный симптом появился уже
на фоне лечения капотеном,
эффективным в лечении сердечной
недостаточности. Поэтому в данной
ситуации целесообразна отмена
капотена и фуросемида, а в случае
продолжающегося кашля –
проведение дальнейшего
обследования (например,
исследование бронхиальной
проходимости после ингаляции b-блокаторов).