Задача № 1

   У 36-летнего больного, жалующегося в течение нескольких месяцев на боли в нижнем отделе позвоночника и периодические боли и припухлость голеностопных суставов, при первичном осмотре выявлены признаки артрита голеностопных суставов, ограничение подвижности суставов позвоночника, болезненность при пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника, увеличение СОЭ до 40 мм/час. Вероятно, что при дальнейшем обследовании у больного может (могут) быть выявлено:
   1. Поражение крестцово-подвздошного сочленения при рентгенологическом исследовании
   2. Иридоциклит
   3. Ревматоидный фактор в крови и в синовиальной жидкости
   4. Наличие антигена В 27 системы HLA

Задача № 2

   Больная, страдающая системной склеродерамией (синдром Рейно, артрит лучезапястных суставов, плотный отек пальцев), получает делагил, Д-пеницилламин. В течение последних месяцев отмечает повышение АД до 200/100 мм. рт. ст., периферические отеки. В моче протеинурия (3,3%), гематурия. В крови – нарастание уровня креатинина в динамике.
   Какой (какие) препарат показан данной больной?
   1. Глюкокортикоиды (преднизолон)
   2. Эналаприл
   3. Нифедипин
   4. Мадекассол

Задача № 3

   У больного, длительно страдающего хроническим обструктивным бронхитом, усилилась одышка, ухудшилось отхождение светлой, густой мокроты.
   Рентгенологические признаки эмфиземы легких. ОФВ1 60% от должного.
   Анализ крови без особенностей. Какой (какие) метод лечения может быть оправдан в данной ситуации?
   1. Ацетилцистеин внутрь
   2. Антибиотики макролидной группы
   3. Ингаляции трипсина
   4. Ингаляции ипратропиум бромида (атровента)

Задача № 4

   Какой (какие) препарат следует назначать больному вульгарной формой пузырчатки?
   1. Натамицин
   2. Фамцикловир
   3. b-метазон
   4. Диметилсульфоксид

Задача № 5

   Какой (какие) препарат может быть использован для лечения вагинального кандидоза у беременной?
   1. Амфотерицин В
   2. Флуконазол
   3. Нистатин
   4. Кетоконазол

Ответ к задаче № 1: А.

   Клиническая картина в виде болей в суставах или пояснице, симметричного моно- или олигоартрита суставов ног, болезненности при пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяют предполагать анкилозирующий спондилоартрит (АС), представляющий собой хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника с ограничением его подвижности. Ранним рентгенологическим признаком АС является двустороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит), который рентгенологически характеризуется субхондральным остеопорозом, неотчетливыми контурами сочленений, очаговым периартикулярным остеосклерозом крестца и подвздошной кости. У 10–20% больных АС выявляется поражение глаз в виде ирита, иридоциклита, увеита, которые обычно не вызывают последствий, но могут рецидивировать.
   Поражение глаз может предшествовать суставным проявлениям при АС.
   Имеется ассоциация АС с антигенами системы HLA. Свыше 80% больных с АС имеет антиген В27, который, не подтверждая и не отрицая диагноза заболевания, определяет направление диагностического поиска. Наличие ревматоидного фактора нехарактерно для АС.    

Ответ к задаче № 2: Б.

   Лечение системной склеродермии предполагает дифференцированный подход с учетом клинической формы, характера течения заболевания, ведущей органной патологии и других факторов. В данной ситуации ведущим является поражение почек с развитием истинной склеродермической почки.
   Средством выбора при этом являются ингибиторы АПФ, которые кардинально изменили судьбу больных со склеродермической нефропатией.
   Теоретическим обоснованием для применения ингибиторов АПФ при системной склеродермии является наличие ангиотензинрениновой системы в тканях почек.
   Наряду с ингибиторами АПФ при склеродермической невропатии показано назначение антагонистов кальция (нифедипин и др.). Глюкокортикоиды, оказывающие влияние на иммунное воспаление, предшествующее развитию легочного фиброза, являются препаратами выбора при развитии фиброзирующего альвеолита и склеродермического пневмофиброза.
   Мадекассол применяется в таблетках или в виде мази у больных синдромом Рейно с наличием дигитальных язв. Мадекассол не ухудшает физиологических и функциональных свойств коллагена.    

Ответ к задаче № 3: В.

   Антибиотики при обострениях бронхита показаны в случаях доказанной или высоковероятной бронхолегочной инфекции (температура, гнойная мокрота, изменения в крови). Применение ферментных препаратов (трипсина) в качестве муколитического средства при хронических обструктивных заболеваниях легких считается противопоказанным, так как при этом усиливается протеазная активность, имеющая патогенетическое значение в развитии эмфиземы легких. Ацетилцистеин обладает способностью влиять на вязкость и эластичность мокроты, что улучшает ее отхождение и уменьшает бронхиальную обструкцию. В качестве бронхолитического средства при обострении хронического обструктивного бронхита препаратом выбора может быть ипратропиум бромида, более эффективный при данном заболевании, чем при бронхиальной астме.    

Ответ к задаче № 4: Г.

   Основным методом лечения пузырчатки являются глюкокортикоидные гормоны, которые способствовали снижению летальности с 70% до 10%.
   Оптимальным является использование препаратов длительного действия, к которым относится b-метазон. Длительный период выведения b-метазона (за 10 дней выводится около 40% препарата) позволяет назначать его один раз в 10 дней от 3 до 5 инъекций. Натамицин относится к полиеновым антибиотикам с противогрибковой активностью и показан при различных дерматомикозах. Фамцикловир обладает противовирусным действием, активен в отношении вирусов Herpes simplex, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра. Диметилсульфоксид (димексид) назначается больным очаговой склеродермией в ее прогрессирующей стадии в виде раствора на дерматосклеротические бляшки до их видимого обратного развития.   

Ответ к задаче № 5: Б.

   Флуконазол, относящийся к классу триазоловых соединений, обладает противогрибковой активностью и имеет высокую биодоступность, достигающую 70%. С учетом длительного периода выведения (30 часов) препарат может назначаться однократно в сутки. Флуконазол является препаратом выбора для лечения острых и хронических вагинальных кандидозов и профилактики их развития у пациентов с высоким риском.
   Нистатин практически не всасывается из ж.к.т., и большая часть его выделяется с калом (биодоступность нистатина не превышает 3–5%).
   Поэтому нистатин может применяться местно в виде свечей или крема. Амфотерицин В является высокоактивным противогрибковым препаратом, однако обладает токсичностью и противопоказан при беременности.
   Применяемый местно (вагинальные таблетки, кремы) кетоконазол также противопоказан при беременности.