КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДОТОВКИ ВРАЧА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 05.06.1998 стр. 14
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. САМООЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДОТОВКИ ВРАЧА // РМЖ. 1998. №11. С. 14

Задача № 1    Какое (какие) утверждение относительно хронического пиелонефрита (ХП) неверно?


   Варианты: 1) низкий удельный вес мочи при обострениях свидетельствует о наличии почечной недостаточности; 2) выделение из мочи микробной культуры в сомнительных случаях свидетельствует о наличии ХП; 3) компьютерная томография не имеет существенных преимуществ перед ультразвуковым исследованием (УЗИ) в диагностике ХП; 4) наличие эритроцитов в моче свидетельствует против ХП.
   Ответ к задаче № 1: А
   Компьютерная томография почек не имеет диагностических преимуществ в распознавании ХП перед УЗИ и используется главным образом для дифференциальной диагностики с опухолевым процессом. Нередко при обострениях ХП отмечается транзиторное снижение удельного веса мочи с последующим возвращением к исходным показателям, что является одним из лабораторных признаков купирования воспалительного процесса в тубулоинтерстициальных структурах почки. Приблизительно в 20% случаев бактериологическое исследование мочи может давать ложноположительные результаты. Кроме того, выделенные микроорганизмы не всегда являются этиологически значимыми и происходят из верхних отделов мочевых путей. Рекомендуется проводить троекратный посев мочи, желательно из ее средней порции. Эритроцитурия не характерна для ХП, но может встречаться у данной категории пациентов при наличии мочекаменной болезни, пузырно-мочеточникового рефлюкса, доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
   Задача № 2
   
У 66-летнего больного артериальной гипертонией (АД 190/110 мм рт. ст.) при обследовании выявлены ИБС, стенокардия (II функциональный класс), атеросклероз сосудов нижних конечностей с синдромом перемежающейся хромоты. Сахар крови 6,6 ммоль/л, холестерин 7 ммоль/л, триглицериды 3 ммоль/л.
   Какой (какие) препарат предпочтителен для лечения артериальной гипертонии у данного больного?
   Варианты: 1) атенолол; 2) верапамил; 3) эналаприл; 4) гипотиазид.
   Ответ к задаче № 2: Б
   При выборе медикаментозного препарата для лечения артериальной гипертонии следует не только ориентироваться на его гипотензивную активность, но и учитывать возможность развития метаболических нарушений и других побочных реакций. Верапамил и ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента наряду с гипотензивной активностью обладают способностью уменьшать гипертрофию миокарда, приводящую к нарушениям ритма, дистолической дисфункции. В то же время данные препараты не вызывают метаболических нарушений. Учитывая имеющиеся у больного нарушения углеводного и липидного обмена, назначать атенолол и гипотиазид нежелательно. Показано, что диуретики достоверно увеличивают содержание в крови общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, а b-блокаторы не только повышают уровень атерогенных липидов, но и снижают содержание антиатерогенных липопротеидов. Диуретики и b-блокаторы снижают чувствительность к инсулину и повышают его содержание в крови. Кроме того, назначение b-блокаторов противопоказано при наличии облитерирующих заболеваний периферических сосудов с синдромом перемежающейся хромоты из-за возможного ухудшения периферического кровообращения.
   Задача № 3
   
Какой (какие) признак является ключевым при дифференциальной диагностике железодефицитной анемии и анемий, связанных с нарушением синтеза гема (сидероахрестических анемий)?
   Варианты:
   1) цветовой показатель; 2) количество ретикулоцитов в крови; 3) общая железосвязывающая способность сыворотки; 4) выраженность анемии.
   Ответ к задаче № 3: Б
   При обеих формах анемии имеет место снижение содержания гемоглобина, обусловленное дефицитом железа в организме или нарушением его включения в молекулу гема. Количество эритроцитов снижается при этом в значительно меньшей степени, вследствие чего цветовой показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците, при этих формах анемии будет низким (гипохромные анемии). Основным лабораторным признаком, позволяющим различать железодефицитные и сидероахрестические анемии, наряду с уровнем сывороточного железа является общая железосвязывающая способность сыворотки. Данный показатель отражает способность сыворотки, а точнее – сывороточного белка трансферрина, присоединять (связывать) железо. Если при железодефицитных анемиях общая железосвязывающая способность всегда повышена, то при анемиях, связанных с нарушением синтеза гема, – в норме или снижена. Количество ретикулоцитов в крови является диагностическим признаком, позволяющим дифференцировать железодефицитные и некоторые другие гипохромные анемии, при которых имеет место гемолиз (хроническая свинцовая интоксикация, талассемия).
   Задача № 4
   
50-летний больной, злоупотребляющий алкоголем, поступил в стационар с приступом сердцебиений, которые имели место и ранее. При обследовании были выявлены мерцательная аритмия, а также ряд других изменений. Какой (какие) признак наиболее вероятно не связан с хронической алкогольной интоксикацией и требует дополнительного уточнения?
   Варианты: 1) дилатация всех отделов сердца; 2) кальцинаты в поджелудочной железе; 3) ателектаз верхней доли правого легкого; 4) макроцитарная анемия.
   Ответ к задаче № 4: Г
   При наличии ателектаза различных участков легкого требуется в первую очередь исключить обтурацию бронхов, обусловленную чаще всего опухолью (бронхогенный рак, реже доброкачественные опухоли). Для уточнения причины ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование. Одно из проявлений висцеральной патологии при хронической алкогольной интоксикации (алкогольной болезни) – дилатационная кардиопатия, проявляющаяся кардиалгиями, нарушениями ритма (чаще мерцательной аритмией), сердечной недостаточностью. У 45 – 50% интенсивно пьющих людей при аутопсии выявляется хронический панкреатит. Наиболее частым морфологическим вариантом хронического панкреатита при алкогольной болезни является кальцифицирующий панкреатит. В основе его развития лежит активное выделение клетками высокобелкового секрета при низкой секреции жидкости и бикарбонатов. Среди анемических синдромов при алкогольной болезни наиболее часто встречается макроцитарная анемия, которая обычно связана с дефицитом фолиевой кислоты из-за нарушения питания, кишечного высасывания, повышенной потребности в фолиевой кислоте.
   Задача № 5
   
В какой (каких) ситуации наиболее целесообразно назначение цефалоспоринов II поколения для лечения или профилактики инфекций?
   Варианты: 1) Внебольничная пневмония нетяжелого течения у 5-летнего ребенка; 2) внебольничная пневмония среднетяжелого течения у пожилого больного, страдающего хроническим обструктивным бронхитом; 3) урогенитальная инфекция у беременной, страдающей артритом; 4) предстоящая операция гемиколэктомии у больного раком слепой кишки.
   Ответ к задаче № 5: А.
   Цефалоспорины II поколения широко применяются для лечения как внебольничных (обычно в виде монотерапии), так и внутрибольничных (обычно в сочетании с аминогликозидами) инфекций различной локализации. Среди антибиотиков этой группы существуют препараты для парентерального применения (цефуроксим, цефамандол, цефокситин и др.) и для приема внутрь (цефуроксим, аксетил, цефаклор). Последние, учитывая
широкий спектр действия на вероятные возбудители домашней пневмонии, возможность перорального применения и низкую кратность дозирования (каждые 12 ч), могут быть препаратами выбора при внебольничных пневмониях нетяжелого течения у детей. Поскольку цефалоспорины II поколения высокоактивны в отношении гемофильной палочки и устойчивы к продуцируемым ею b-лактамазам, они могут считаться препаратами первого ряда для лечения пневмонии у пожилых на фоне хронического бронхита (наиболее вероятный возбудитель – гемофильная палочка). Цефуроксим может использоваться для профилактики послеоперационных инфекций в абдоминальной, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии. В большинстве случаев достаточно однократного введения препарата в дозе 1,5 г за 30 мин до начала анестезии. В случаях высокой вероятности хламидийной инфекции (урогенитальная инфекция у беременных, страдающих артритом) назначение цефалоспоринов II поколения в качестве эмпирической антимикробной терапии нецелесообразно.
   Задача № 6
   
Больная, страдающая хроническим обструктивным бронхитом, получает эритромицин в связи с обострением заболевания, на фоне которого участились пароксизмы наджелудочковой тахикардии, появились признаки сердечной недостаточности.
   Назначение какого (каких) препарата может привести к усилению его (их) токсичности?
   Варианты: 1) варфарин; 2) теофиллин; 3) дигоксин; 4) дизопирамид.
   Ответ к задаче № 6: Д.
   Антибиотики из группы макролидов могут тормозить метаболизм в печени некоторых лекарственных препаратов, что, с одной стороны, усиливает их терапевтический эффект, а с другой – повышает риск токсичности. Этот феномен обусловлен связыванием макролидов с цитохромом Р-450, осуществляющим метаболизм в печени лекарственных препаратов. Среди макролидов наибольшей угнетающей активностью в отношении цитохрома Р-450 обладают эритромицин и кларитромицин. При назначении больным, получающим эритромицин, антикоагулянта непрямого действия варфарина может усиливаться его угнетающее действие на синтез К-зависимых факторов свертывания. Это, в свою очередь, приводит к увеличению протромбинового времени и повышению риска геморрагий. При одновременном назначении с макролидами теофиллина концентрация последнего в крови увеличивается на 10 – 25%, что усиливает токсическое действие теофиллина на ЦНС, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему. Одновременный прием эритромицина и антиаритмического препарата дизопирамида также повышает концентрацию последнего в крови и риск возможных осложнений. Макролиды способствуют повышению концентрации дигоксина в крови при приеме его внутрь. Этот эффект связан не с угнетением активности Р-450, а с подавлением микрофлоры кишечника, инактивирующей дигоксин.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak