К вопросу о дифференцированном хирургическом лечении основных форм рефрактерной глаукомы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Рубрика: Общие статьи

TO THE QUESTION ON THE DIFFERENTIATED SURGICAL TREATMENT OF BASIC FORMS REFRACTORY GLAUCOMA


A.M. Bessmertny
Purpose: to work out criteria for differentiated choice of surgical operation in various forms of refractive glaucoma.
Results and discussion: 3 degrees of refractory glaucoma were singled out. Patients with first degree of refractory glaucoma have one of risk factors: severe stage of glaucoma, pseudoexfoliative syndrome, age younger than 50 years, absence of IOP level compensation after the operation on pair eye. In this degree of refractory glaucoma usage of sinustrabeclectomy in combination with methods which decrease risk of scarring (we use the suturing of scleral base) is expedient. Second degree of refractory glaucoma includes patients with operated glaucoma, aphakia and pseudophakia, juvenile and uveal glaucoma (without neovascularization). In these patients is necessary to use operations with forming of full fistula. Third form of refractory glaucoma is characteristic for repeatedly operated glaucoma patients and secondary glaucoma with neovascularization. In these patients is worthwhile to use drainage implantation. But in neovascular glaucoma operations on ciliar body offer an advantage.
Conclusions: Stage-by-stage treatment of refractory glaucoma allows increasing efficiency of treatment and decreasing the number of repeated operations.

Глаукома занимает во всем мире и в России, в частности, одно из главных мест в структуре слепоты и слабовидения. Среди способов лечения – медикаментозный, лазерный, хирургический, последний играет ведущую роль, особенно в случаях если речь идет о так называемой рефрактерной глаукоме (РГ). В литературе нет общепринятого определения РГ, но обычно под этим термином подразумевается состояние, когда с помощью традиционной хирургии не удается добиться долговременной нормализации внутриглазного давления (ВГД) или когда это представляется маловероятным. Кроме стойкой нормализации ВГД, в каждом конкретном случае РГ перед врачом могут стоять задачи сохранения остаточных зрительных функций, сохранения глаза как органа, купирования болевого синдрома.
В последние годы нами применяется дифференцированный поэтапный подход к лечению РГ, в основе которого лежат методики, разработанные в отделении глаукомы Института
Мы предлагаем условно разделить больных РГ на три группы – по степени «рефрактерности». В основе деления лежит вероятность (высокая, средняя, низкая) получения стойкого гипотензивного эффекта, если бы данному пациенту выполнялось традиционное фистулизирующее вмешательство.
I степень рефрактерности.
Сюда мы относим больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), у которых присутствует один или более факторов риска: далеко зашедшая стадия заболевания, псевдоэксфолиативный синдром, возраст моложе 50 лет, неуспех фистулизирующей операции на парном глазу. При использовании традиционной антиглаукоматозной операции – синустрабекулэктомии (СТЭ) – у таких пациентов вероятность добиться нормализации ВГД достаточна велика. Основная причина отсутствия стойкого гипотензивного эффекта – рубцевание вновь созданных путей оттока. Как хирургическая профилактика склеро-склеральных сращений, нами широко используется СТЭ с прошиванием склерального ложа (Еричев В.П., Бессмертный А.М., Лобыкина Л.Б., Червяков А.Ю. «Способ хирургического лечения глаукомы». Патент РФ № 2181373 от 20.04.2002) [6, 8]. Суть операции состоит в том, что после формирования поверхностного склерального лоскута зигзагообразно прошиваются боковые края склерального ложа. Прошивание производится с помощью нити из синтетического абсорбируемого материала Викрил 8/0. Абсорбция нити происходит за 2-3 мес. Таким образом, в самый вероятный для рубцевания ранний послеоперационный период отсутствует прямой контакт между склеральным лоскутом и ложем, создаются хорошие условия для пассажа внутриглазной жидкости по вновь созданным путям оттока.
Оперативное вмешательство у больных с далекозашедшей глаукомой, выполненное по данной методике, позволило добиться нормализации ВГД в 90,4% случаев при сроке наблюдения 2 года. Классическая СТЭ, проведенная в клинически сопоставимой группе пациентов, дала нормализацию офтальмотонуса только 81,7%.
II степень рефрактерности.
В эту группу входят больные с оперированной ПОУГ, афакичной (артифакичной), юношеской, увеальной (без проявлений неоваскуляризации) глаукомой. Только в 50-60% случаев у этих пациентов можно ожидать нормализации ВГД при традиционной хирургии. Для повышения эффективности хирургического лечения больных данной группы нами используется полностью фистулизирующая операция (ПФО) [2, 4, 5]. Основными ее этапами являются: формирование склерального лоскута на 2 мм выше лимба, выкраивание трабекулярного блока через все слои склеры и прикрытие фистулы инвертированным склеральным лоскутом (Бессмертный А.М. «Способ хирургического лечения глаукомы». Патент РФ № 2126671 от 27.02.1999). Таким образом, фистула прикрывается интактной склерой, что позволяет уменьшить вероятность рубцовой блокады в зоне вмешательства, а искусственно созданная щель между интактными слоями склеры гарантирует стойкий отток внутриглазной жидкости. При использовании ПФО нормализация ВГД при двухгодичном сроке наблюдения достигнута при первичной повторно оперированной глаукоме – в 87,1%, афакичной – в 84,2%, увеальной – в 82,3% случаев.
III степень рефрактерности.
Сюда мы включили пациентов с многократно оперированной первичной и вторичной (афакичной, увеальной) глаукомой, неоваскулярной глаукомой (НВГ), увеальной глаукомой с неоваскуляризацией, глаукомой при иридо-корнеальном синдроме (прогрессирующей дистрофией радужки, синдромами Когана-Риза, Чандлера). Традиционная хирургия у данных пациентов в большинстве случаев не приносит желаемого результата. Причинами этого являются: выраженные процессы рубцевания (многократно оперированная глаукома, иридо-корнеальный синдром) и/или прогрессирование основного процесса (усиление неоваскуляризации при НВГ). Соответственно у первой категории больных мы применяем имплантацию клапанного гидрогелевого дренажа, у второй – криопексию цилиарного тела и сетчатки дополняя ее для уменьшения осложнений и повышения гипотензивной эффективности ПФО.
Конструкция дренажа была разработана нами совместно с сотрудниками Центра по исследованию биоматериалов (руководитель – проф. Севастьянов В. И.) НИИ трансплантологии и искусственных органов (Севастьянов В.И., Бессмертный А.М., Еричев В.П., Перова Н.В., Довжик И.А. «Дренаж для лечения глаукомы». Патент РФ № 2192821 от 20.11.2002) [9]. Дренаж представляет собой конструкцию, состоящую из двух компонентов корпуса из гидрогеля с содержанием воды 70-76% и вставленных в корпус микротрубочек. Гипотензивная функция дренажа основывается на способности изделия поддерживать гидростатическое давление в замкнутой системе. Микротрубочки обеспечивают отток жидкости из передней камеры, а корпус дренажа выполняет функцию клапана. При повышении внутриглазного давления он начинает пропускать влагу за счет ограниченной сорбционной емкости гидрогеля. В соответствии с международными стандартами серии ГОСТ Р ИСО 10 993 «Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий» были проведены санитарно-химические, токсикологические и биологические испытания in vitro и in vivo и по их итогам получено разрешение Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 6 от 13.09.01) на проведение клинических испытаний дренажного устройства.
Разработанная нами техника имплантации предусматривает создание комбинированного оттока влаги из передней камеры (Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Довжик И.А. «Способ хирургического лечения тяжелых форм глаукомы». Патент РФ № 2234902 от 26.02.2004). Для этого дренаж частично рассекается вдоль его продольной оси. Выполняется СТЭ и в 3 мм от лимба через дополнительный разрез шпателем осуществляется циклодиализ. Дренаж нерассеченной стороной имплантируется в переднюю камеру, а рассеченная часть помещается через склеральный разрез в циклодиализную щель (одна ножка) и под склеральный лоскут (другая ножка). Методика обеспечивает создание двух путей оттока водянистой влаги из передней камеры: субконъюнктивального и супрахориоидального, а наличие импланта в склеральном ложе препятствует образованию склеро-склеральных сращений.
В настоящее время вмешательство с использованием дренажа произведено ограниченному контингенту больных, однако полученные результаты внушают оптимизм в отношении его дальнейшего использования [3].
Одним из основных направлений лечения НВГ является использование вмешательств на цилиарном теле. В настоящее время в арсенале офтальмохирургов существуют различные методики проведения циклодеструктивных операций, различающиеся по источникам, производящим деструкцию, по способам, с помощью которых энергия достигает цилиарных отростков – диодная, ИАГ-лазерная транссклеральная циклокоагуляция, эндофотокоагуляция [10-12]. Но при использовании лазерной циклодеструкции, невозможно воздействовать на сетчатку, ишемия внутренних слоев которой является основным патогенетическим звеном в развитии НВГ. Проведение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки очень часто бывает затруднено из-за состояния оптических сред глаза. Поэтому у данного контингента больных мы используем сочетание криопексии цилиарного тела и сетчатки. Чтобы избежать гипертензии в раннем послеоперационном периоде, которая может вести к утрате остаточных зрительных функций, мы сочетаем криодеструкцию с ПФО [1, 7]. Использование тройной процедуры (транссклеральной криопексии цилиарного тела, сетчатки и ПФО) у больных с НВГ позволило нормализовать офтальмотонус и сохранить имеющееся зрение в 83,3% случаев при среднем сроке наблюдения 13 мес.
В целом предложенный нами подход к лечению РГ можно представить в виде схемы (рис). Как видно из схемы при неуспехе частично-фистулизирующей хирургии, например при ПОУГ, следует переходить к полностью фистулизирующей операции и при отсутствии эффекта от нее – к вмешательству с использованием дренажа. На наш взгляд, лучше выполнить более «серьезную» операцию (например, у больного 45 лет с далекозашедшей псевдоэксфолиативной глаукомой) ПФО, чем СТЭ, чем наоборот (у больного после неудачной СТЭ снова производить СТЭ, пусть даже и в модифицированном варианте).
Таким образом, система поэтапного лечения рефрактерной глаукомы позволяет повысить эффективность ее лечения и сократить число повторных вмешательств.

Литература
1. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированное хирургическое неоваскулярной глаукомы у пациентов с наличием предметного зрения // Глаукома. – 2004. – № 2. – С. 34-37.
2. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Эффективность полностью фистулизирующей операции при различных формах рефрактерной глаукомы // Актуальные вопросы офтальмологии. Мат. 7-й научно-практ. конф. ФУ «Медбиоэкстрем». - М., 2004. - С. 11-12.
3. Бессмертный А.М., Еричев В.П., Перова Н.В. и др. Экспериментально-клиническое исследование применения нового дренажного устройства в лечении рефрактерной глаукомы // Инновационные технологии медицины ХХI века: Мат. Всероссийского научного форума. – М., 2005. – С. 506-507.
4. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Двухгодичные результаты применения новой фистулизирующей операции у больных рефрактерной глаукомой // Вестн. офтальмологии.- 2001.- № 1.- С. 39-40.
5. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Полностью фистулизирующая операция, как способ повышения эффективности хирургического лечения рефрактерной глаукомы // Клинич. офтальмология.- 2002.- № 2.- С. 59-60.
6. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Лобыкина Л.Б. Активизация вновь созданных путей оттока в хирургии глаукомы при псевдоэксфолиативном синдроме // Ерошевские чтения: Всерос. научно-практ. конф. «Геронтологические аспекты офтальмологии»: Тез. докл. - Самара, 2002. - С. 61-62.
7. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированный метод лечения неоваскулярной глаукомы // Федоровские чтения.– Тр. научно-практич. конфер. «Современные технологии лечения глаукомы». – М., 2003. – С. 252-256.
8. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Хирургическая профилактика склеро-склеральных сращений у больных рефрактерной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 214-215.
9. Перова Н.В., Довжик И.А., Севостьянов В.И. и др. Медико-биологические исследования дренажа для лечения тяжелых форм глаукомы // Глаукома. – 2003. – № 4. – С. 40-44.
10. Schuman J.S., Puliafito C.A., Allingham R.R. et al. Contact transscleral continuous wave neodymium: YAG laser cyclophotocoagulation // Ophthalmology. – 1990. – Vol. 97. – No. 5. – P. 571-580.
11. Threlkeld A.B., Johnson M.H. Contact transscleral diode cyclophotocoagulation for refractory glaucoma // J. Glaucoma. – 1999. – Vol. 8. – No. 1. – P. 3-7.
12. Uram M. Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the management of neovascular glaucoma // Ophthalmology. – 1992. – Vol. 99. – No. 12. – P. 1823-1828.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak