string(5) "18895"

Входными воротами инфекции является респираторный тракт, где вирусы реплицируются и репродуцируются в эпителиальных клетках слизистой оболочки, вызывая ее повреждение с развитием воспалительной реакции. Вслед за фазой репродукции вируса в клетках дыхательных путей развивается фаза вирусемии с характерными токсическими и токсикоаллергическими реакциями со стороны внутренних органов, прежде всего сосудистой и нервной систем. Поражение сосудистой системы проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок, нарушением микроциркуляции, что наиболее характерно для вирусов гриппа (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь, кровоизлияния во внутренние органы). Клинически выраженные бронхиты и пневмонии развиваются при присоединении бактериальной инфекции, что в значительной мере обусловливает длительность и тяжесть заболевания. В этой фазе патологического процесса главную роль играют вирусно–бактериальные ассоциации, при этом доминирует бактериальная инфекция [5].
В формировании противовирусного иммунитета при ОРВИ участвуют как гуморальные, так и клеточные факторы, действие которых направлено на нейтрализацию и удаление из организма вирусов, его антигенов и зараженных вирусом клеток. Моноцитарно–макрофагальная система является важным звеном инфекционно–вирусного иммунитета. Моноциты представляют антиген Т–лимфоцитам, за счет выработки группового фактора роста стимулируют пролиферацию лимфоцитов, активируют В– и Т– звенья иммунитета, принимают участие в регуляции цитотоксичности естественных киллеров и уровня продукции g–интерферона. За счет лизиса пораженных клеток макрофаги предотвращают диссеминацию инфекции. Этому способствуют происходящие под их влиянием синтез простагландинов, повышение выработки интерферона–a и опосредованная стимуляция образования некоторых интерлейкинов. Одним из важнейших факторов противовирусной защиты является система интерферона (ИФН), действие которой направлено на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации. Интерфероны стимулируют синтез протеинкиназы, фосфорилирующей один из инициирующих факторов трансляции, в результате чего блокируется процесс трансляции вирусных белков. Одновременно активируется специфическая внутриклеточная рибонуклеаза, приводящая к быстрой деградации матричных РНК вируса. Кроме непосредственного действия на системы репродукции вирусов, интерфероны являются важными медиаторами иммунитета, что позволяет отнести их к семейству регуляторных цитокинов. Под действием ИФН–a увеличивается число рецепторов к иммуноглобулину класса IgG на мембранах макрофагов, что способствует усилению фагоцитоза и антителозависимой цитотоксичности. ИФН–a и ИФН–g являются основными модуляторами системы естественной цитотоксичности, воздействуя на активность естественных киллеров. Под действием ИФН–a и ИФН–b усиливается экспрессия на поверхности клеток антигенов гистосовместимости I класса, а под действием g–ИФН усиливается экспрессия антигенов гистосовместимости II класса, что приводит к увеличению функциональной активности антигенпрезентирующих клеток, активации Т–хелперов, увеличению цитотоксичности моноцитов, повышению секреции других лимфокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкин–2. Вируснейтрализующие антитела (комплементзависимые антитела IgM и IgG) действуют непосредственно на возбудитель только тогда, когда вирус, разрушив клетку, некоторое время находится в межклеточном пространстве, пока не проникнет в следующую. При этом основную роль в уничтожении пораженных вирусом клеток играют клеточные механизмы, связанные прежде всего с действием специфических цитотоксических Т–лимфоцитов (CD4+ и СD8+ лимфоцитов), натуральных киллеров (NK) и макрофагов [20]. Нарушения в одном или нескольких звеньях иммунной защиты у ослабленных больных приводят к более тяжелому и длительному течению ОРВИ, развитию осложнений в фазе присоединения вторичной бактериальной флоры.
По данным ВОЗ, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты. В России в период эпидемии регистрируется около 30 млн. случаев ОРВИ (в т.ч. в Москве – более 2 млн.). Методы вирусологической диагностики (идентификации возбудителя) имеют высокую стоимость, требуют времени для получения результатов и не всегда доступны врачу общей практики, в то время как лечение ОРВИ необходимо начинать с первых дней, а лучше и первых часов заболевания. Поэтому очевидной становится необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению ОРВИ, т.к. даже высокоэффективная вакцинация лишь против гриппа не гарантирует защищенности от всех возможных возбудителей. Профилактическая эффективность вакцинации против гриппа составляет 70–90%, при этом у детей и пожилых людей степень защиты ниже, чем у взрослых, не входящих в группу риска [2]. Учитывая общность механизмов иммунной защиты при вирусных инфекциях, врач может использовать ряд современных препаратов с универсальным спектром противовирусного действия для подавления инфекции уже с первых часов заболевания независимо от типа возбудителя.
В лечении ОРВИ немаловажное значение для предотвращения дальнейшего распространения инфекции и для профилактики вторичных осложнений должно придаваться своевременной изоляции больного и созданию лечебно–охранительного режима. Больному должны быть обеспечены полноценное сбалансированное питание и адекватный питьевой режим. Важным является назначение комплекса поливитаминов с антиоксидантным действием (аскорбиновая кислота 500 мг/сут. после еды, аевит 400 мг/сут., витамины группы В), энтеросорбентов (энтерос–гель, полифепан, активированный уголь). Среди противовирусных препаратов, используемых в лечениии ОРВИ, можно выделить следующие подгруппы:
1. Интерфероны (Реальдирон, Гиаферон, Гриппферон, Офтальмоферон, Человеческий лейкоцитарный интерферон и др.).
2. Индукторы эндогенной выработки интерферонов (амиксин, циклоферон и др.).
3. Другие противовирусные препараты (арбидол и др.).
4. Иммуномодуляторы с учетом выявляемой иммунной дисфункции.
5. Средства симптоматической терапии (Ринзасип).
Выпускаемые отечественной промышленностью коммерческие серии человеческого лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ) обладают видовой специфичностью, быстро выводятся из организма (при в/в введении через 4–6 часов, при в/м – через 20 часов). В настоящее время используют ЧЛИ в нескольких лекарственных формах (капли в нос, растворы для инъекций, ректальные свечи) [21]. Высокая стоимость и сложность промышленного получения ЧЛИ, возможность инфицирования и наличие других активных веществ в известной мере ограничивают его применение. Изучение генетических основ синтеза и молекулярного действия интерферонов способствовали развитию биотехнологии и внедрению в медицинскую практику рекомбинантных (генно–инженерных) интерферонов. Производство рекомбинантных интерферонов значительно дешевле и безопаснее, чем получение препаратов интерферона из донорской крови человека, что позволяет значительно увеличить выпуск генно–инженерных препаратов ИФН при дефиците донорской крови. Существует довольно много препаратов рекомбинантных интерферонов, большинство из них обладает высокой эффективностью, однако при парентеральном введении a–ИНФ могут наблюдаться гриппоподобные симптомы, головная боль, миалгии, артралгии, слабость, головокружение, вегетативные расстройства – изменение АД, ЧСС, реже диспептические явления, нейтропения. Симптомы проходят самостоятельно или при назначении нестероидных противовоспалительных средств. В отделе интерферонов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Москва) под руководством профессора В.В. Малиновской был создан препарат рек.ИФН для ректального применения, дающий возможность обойти сложности, возникающие при парентеральном применении a–ИФН. При развитии ОРВИ рек.ИФН в ректальных суппозиториях назначается в возрастных дозировках 2 раза в сутки на срок от 5 до 10 дней в зависимости от тяжести течения заболевания. Возможно назначение детям (в том числе и новорожденным), а также беременным женщинам при наличии показаний. Мазь, содержащая в 1 г 40 тыс. МЕ ИФН и токоферола ацетат в терапевтической дозе, применяется при первых признаках заболевания интраназально 3–4 раза в сутки в течение 5 дней. В целях профилактики в очагах инфекции мазь наносится тонким слоем на слизистую оболочку носовых ходов 2 раза в день утром и вечером в течение всего опасного периода [23].
Гриппферон состоит из рек. a–2 ИФНа, поливинилпирролидона, полиэтиленоксида и трилона Б. В готовой лекарственной форме содержится 10 тыс. МЕ в 1 мл. При первых признаках заболевания гриппом, ОРВИ Гриппферон закапывают в нос в течение 5 дней:
– в возрасте от 1 года до 3 лет по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки;
– в возрасте от 3 до 14 лет по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в сутки;
– взрослым – по 3 капли в каждый носовой ход через 3–4 часа.
Для профилактики препарат закапывают в возрастной дозировке 2 раза в сутки на протяжении всего контакта с больными. При необходимости профилактические курсы повторяют. После каждого закапывания рекомендуется помассировать пальцами крылья носа в течение нескольких минут для равномерного распределения препарата в носовой полости.
Среди противовирусных препаратов особое место занимают индукторы выработки эндогенного ИФН. Выделяют синтетические препараты (амиксин, циклоферон, полудан, неовир и др.) и природные соединения (мегосин, кагоцел, ридостин, рогасин, саврац). Преимуществами применения препаратов из группы индукторов интерферона в противовирусной терапии являются:
1) При введении индукторов ИФН вырабатывается эндогенный ИФН, не обладающий антигенностью.
2) Не возникает негативных эффектов, присущих препаратам экзогенного ИФН.
3) Синтез индуцированного ИФН в организме сбалансирован и подвергается контрольно–регуляторным механизмам (репрессор–трансляции), обеспечивающим защиту организма от перенасыщения ИФН.
4) Однократное введение в организм индуктора ИФН обеспечивает относительно долгую циркуляцию эндогенного ИФН.
5) Возможно применение индукторов ИФН с другими противовирусными средствами, что обеспечивает при комбинированном использовании синергидный эффект.
Амиксин представляет собой низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона ароматического ряда, относящийся к классу флуоренонов. Амиксин стимулирует образование в организме a–, b– и g–типов интерферона. Основными продуцентами ИФН в ответ на введение препарата являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т–лимфоциты, нейтрофилы и гранулоциты. Для лечения гриппа и острых респираторных вирусных инфекций амиксин назначают по 0,125–0,25 г (1–2 таблетки) в день в течение 2 дней, затем по 0,125 (1 таблетка) через 48 часов в течение 1 недели. Для профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций амиксин назначают по 0,125 г (1 таблетка) 1 раз в неделю в течение 6 недель [6].
Другим препаратом из группы низкомолекулярных индукторов интерферона является циклоферон (производное акридонуксусной кислоты). Циклоферон отличается рядом положительных фармакологических свойств, приближающих его к «идеальному» индуктору интерферона, сочетающему в себе высокую биологическую активность с низкой токсичностью и отсутствием аллергенного, мутагенного и эмбриотоксического действия на организм человека. Существенным достоинством акридонуксусной кислоты является отсутствие метаболического расщепления в печени и кумулирования в организме. Препарат хорошо сочетается с традиционными терапевтическим средствами лечения (антибиотики, витамины, иммунотропные препараты и т.д.), быстро проникает в кровь, плохо связывается с белками, присутствует во многих биологических жидкостях организма; 99% введенного препарата элиминируется почками в неизмененном виде в течение 24 часов [22]. Циклоферон также может применяться при лечении легких и неосложненных форм респираторных инфекций, при этом продолжительность курса лечения может быть уменьшена до 5 инъекций. Для плановой профилактики гриппа и ОРВИ используют 5–10 инъекций циклоферона в период подъема заболеваемости [15,16].
Противовирусное действие арбидола связано с ингибированием трансляции вирусспецифических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вирусов. Арбидол активен в отношении вирусов гриппа А и В, повышает гуморальные и клеточные реакции иммунитета, устойчивость организма к инфекциям; повышает общее количество Т–лимфоцитов и Т–хелперов при их исходном снижении и практически не влияет на него у лиц с нормальным функционированием клеточного звена иммунитета. Под влиянием препарата увеличивается общее количество макрофагов с поглощенными бактериями, повышается фагоцитарное число [13].
Для профилактики и лечения гриппа А в период эпидемии у взрослых и детей с двух лет часто применяют препарат ремантадин, который блокирует выделение клеткой инфекционных частиц на завершающих стадиях репродуктивного цикла вируса гриппа А. Лечение эффективно только в случае приема препарата в течение первых 48 часов после начала заболевания по 50 мг и 100 мг 2–3 раза в день для детей старше 7 лет и взрослых соответственно.
В настоящее время растет число больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями на фоне дисфункции иммунной системы. У таких пациентов ОРВИ может протекать атипично, приводить к развитию затяжных форм, возникновению тяжелых бактериальных осложнений и обострению имеющихся очагов хронической инфекции. В таких случаях необходимо подключать к базисной терапии ОРВИ препараты, обладающие иммуномодулирующим или иммунозаместительным действием. При выраженной недостаточности гуморального звена иммунитета (снижение уровня IgG, нарушении соотношения основных субклассов IgG, уменьшение авидности или аффинности IgG), а также при тяжелом или осложненном течении ОРВИ, особенно с микс–вирусной инфекцией, используют заместительную терапию иммуноглобулином G. Имуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения можно назначать в/в капельно в курсовой дозе 10–12 г (8–10 флаконов по 1,25 г). Введение должно осуществляться в присутствии врача в связи с возможностью развития аллергических реакций.
У пациентов с недостаточностью клеточного звена иммунитета показано применение тимомиметиков. Эти препараты хорошо сочетаются с препаратами из группы интерферонов, отменяя фазу рефрактерности (т.е. невосприимчивости) на фоне лечения интерферонами или индукторами интерферонов [24,25]. При сочетанной недостаточности Т–звена иммунитета и фагоцитоза возможно применение полиоксидония (в дозах по 3–6–12 мг/сут. ректально или в/м, на курс до 10–20 введений) на фоне тимомиметиков и/или препаратов интерферона. Механизм действия полиоксидония обусловлен прямым воздействием на фагоциты и естественные киллеры, а также стимуляцией антителообразования.
К симптоматическим средствам при лечении ОРВИ и гриппа относятся жаропонижающие средства, противокашлевые и муколитические препараты, отхаркивающие средства, бронхолитические и антигистаминные препараты, которые широко используются в общей практике. Препараты из группы НПВП достаточно популярны среди населения. Это связано с тем, что НПВП обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят быстрое облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка).
Широкое применение в практике нашли средства в виде порошков, обладающие выраженным анальгезирующим, жаропонижающим и противоотечным действием. Одним из них является Ринзасип (фармацевтическая компания «Юник Фармасьютикал Лабораториз»). Состав представляет собой сочетание парацетамола, кофеина, фенирамина, фенилэфрина и вспомогательных веществ со вкусом лимона, апельсина, черной смородины. Кофеин стимулирует психомоторные центры головного мозга, усиливает эффект анальгетиков, устраняет сонливость и чувство усталости, повышает физическую и умственную работоспособность, укорачивает время реакций, временно уменьшает утомляемость и сонливость. Парацетамол – НПВП, блокирует ЦОГ, преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции; оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Фенилэфрин – a–адреномиметик с умеренным сосудосуживающим действием. Фенирамин – блокатор H1–гистаминовых рецепторов. Суживает сосуды носа, устраняет отечность и гиперемию слизистой оболочки полости носа, носоглотки и придаточных пазух носа.
Ринзасип оказывает выраженное жаропонижающее и анальгетическое действие, уменьшает болевой синдром (головную боль и боль в горле, мышцах, суставах).
Препарат применяют внутрь, через 1–2 ч после приема пищи, с большим количеством жидкости. Рекомендуемая доза – 1 пакетик 3–4 раза в сутки с интервалом между приемом 4–6 ч. Максимальная суточная доза – 4 пакетика. Курс лечения – 5 дней. Содержимое 1 пакетика следует высыпать в стакан, залить горячей водой, перемешать до полного растворения и выпить (по желанию можно добавить сахар или мед).
Однако НПВП, в том числе и препараты, имеющие в своем составе ацетилсалициловую кислоту (АСК), должны применяться осторожно, короткими курсами и с учетом возможных побочных эффектов (непереносимость НПВП у больных с бронхиальной астмой, развитие острой язвы желудка, нейтропения, почечная недостаточность, у детей возможно развитие синдрома Рея) [19]. Риск возникновения этого опасного осложнения явился основанием для принятия ограничительных мер по использованию ацетилсалициловой кислоты и салицилатов в большинстве стран мира, в том числе и в России (Международный фонд по эффективным и безопасным лекарствам. Министерство здравоохранения РФ, Бюллетень №10, 1996).
Таким образом, важным аспектом совершенствования профилактики и лечения таких массовых инфекционных заболеваний, как грипп и ОРВИ, является расширение существующего арсенала средств. Актуальность данного направления определяется полиэтиологичностью респираторных инфекций, отсутствием средств специфической профилактики (за исключением вакцин против гриппа) и наличием все возрастающей прослойки населения со снижением иммунной защиты. В связи с этим патогенетически обоснованным является более широкое применение в комплексной терапии ОРВИ высокоэффективных и безопасных современных препаратов, обладающих универсальным противовирусным и иммуномодулирующим действием, чему в настоящее время наиболее полно отвечают препараты из группы интерферонов и индукторов его эндогенной выработки.

Литература
1. Лобзин Ю.В., Михайленко В.П., Львов Н.И. Воздушно–капельные инфекции. С.–Петербург, Фолиант, 2000.
2. A practical guide to clinical virology. Ed. L.Haaheim, J.Pattison, R.Whitley. John Wiley and Sons, 2001.
3. Encyclopedia of Virology. Ed. R.Webster, A.Granoff. Academic Press, 2000.
4. Гендон Ю.З. Этиология острых респираторных заболеваний. Вакцинопрофилактика гриппа. №5 (17) Сентябрь–октябрь 2001
5. Князева Л.Д., Кетиладзе Е.С., Крылов В.Ф. Течение пневмоний у больных гриппом при разных бактериальных ассоциациях. Сов.мед., 1982; 2: 924.
6. Селькова Е.П. Современные подходы к профилактике и лечению острых респираторных вирусных инфекций. РМЖ,   Том 9  № 21,  2001
7. Грищенко С.В., Савицкий Г.И., Крылов В.Ф., Демидова С.А., Князева Л.Д., Иванова Л.А. Клеточный иммунитет при гриппе, осложненном пневмонией. Сов. Мед., 1983; 11: 710.
8. The Merck Manual of diagnosis and therapy.// Rahway N.Y., 1998.
9. Bartlett Y.G. Pocket book of Infectious diesease therapy. Wilkins and Williams, 1996.
10. Spickett G.Oxford Handbook of clinical Immunology.// Oxford University Press Inc.New York, 1999.
11. Лазарева Д.Н., Алехин Е.К. Стимуляторы иммунитета. М., Медицина, 1985.
12. Лекарственные препараты в России.// Справочник Видаль, 2000.
13. Чувиров Г.Н., Маркова Т.П. Актуальные вопросы противовирусной терапии. РМЖ,   Том 10  № 3,  2002
14. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М., Медицина, 1995.
15. Применение новых иммунотропных и антиоксидантных средств в терапии гриппа и ОРЗ. Руководство для врачей / В. А. Исаков, А. Л. Коваленко, В. В. Туркин, Ю. В. Аспель.— С.–Петербург–В. Новгород, 2000.— 72 с.
16. Шостакович–Корецкая Л.Р. Циклоферон в педиатрической практике. Методические рекомендации.— Днепропетровск, 2000.— 44 с.
17. Ершов Ф.И. Новохатский А.Р. Интерфероны и его индукторы. М., Медицина.–1980.
18. Машковский М.Д. Лекарственные средства.М., Медицина, 1993
19. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н. Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея. РМЖ,   Том 12  № 4,  2004
20. «Иммунология инфекционного процесса. Руководство для врачей» Под редакцией Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И., Москва, 1994, стр30
21. «Принципы лечения простого герпеса», Семенова Т.Б., РМЖ, том 10, №20, 2002
22. Ершов Ф.И., Романцов М.Г., Коваленко А.Л. с соавт «Циклоферон: итоги и перспективы клинического применения: аннотированный сборник». С.–Петербург, 1999. стр 80.
23. Малиновская В.В., Деленян Н.В., Ариненко Р.Ю., Мешкова Е.Н. «Виферон. Руководство для врачей», ГНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи, Москва, 2004
24. Носик Н.Н., Паршина О.В., Хромов И.С., Ершов Ф.И., «Влияние тимозина на продукцию интерферона и противовирусную резистентности мышей», Вопросы вирусологии, 1985, том 30, №1, стр 64–67
25. Морозов В.Г. «Роль пептидных биорегуляторов тимуса в патогенезе иммунодефицитов: Автореф. Дис. Ед–рамед.наук., Л., 1990, 47с.