Клинические подходы к лечению остеоартроза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 29.03.2006 стр. 450
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Клинические подходы к лечению остеоартроза // РМЖ. 2006. №6. С. 450

Остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц.

ОА – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. Его распространенность достигает 20% населения земного шара, а рентгенологические признаки заболевания выявляются, по меньшей мере, у 50% популяции старше 65 лет. Частота ОА увеличивается с возрастом, в старшей возрастной группе (75–90 лет) ОА диагностируется приблизительно у 85% населения. При этом ОА является одной из самых частых причин инвалидизации больных.
ОА подразделяется на первичный, так называемый идиопатический, и вторичный, возникающий вследствие ряда причин (травма, метаболические заболевания и т.д.).
Заболевание развивается в определенных группах суставов. Наиболее частой и характерной локализацией первичного артроза являются коленные суставы, дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, позвоночник, мелкие суставы стоп и тазобедренные суставы.
Основным клиническим проявлением ОА является боль, в начале – механического характера, т.е. возникает при движении и проходит в покое, но по мере прогрессирования заболевания ритм боли может меняться (например, при возникновении вторичного синовита).
Утренняя скованность обычно возникает поздно. Сначала она дискретна и встречается главным образом после периодов неподвижности суставов – «феномен геля». Скованность продолжается короткий период (менее 30 минут) в отличие от воспалительных артритов.
Функциональная недостаточность суставов довольно вариабельна и зависит от выраженности боли и скованности, наличия или отсутствия выпота.
Появляются крепитация при активных движениях в суставе, поражение периартикулярных тканей (тендиниты, бурситы), атрофия околосуставных мышц. Постепенно развиваются деформации конечностей.
Диагностируется ОА на основании классификационных диагностических критериев, разработанных Altman R. с соавт (табл. 1).
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Для определения рентгенологической стадии гонартроза используют классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957).
0 стадия. Изменения отсутствуют.
I стадия. Сомнительные рентгенологические признаки.
II стадия. Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
III стадия. Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
IV стадия. Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).
Основными целями лечения ОА являются:
– замедление прогрессирование заболевания;
– уменьшение боли;
– улучшение функционального состояния суставов;
– улучшение качества жизни, которые достигаются немедикаментозными, медикаментозными и хирургическими методами.
В настоящее время разработаны европейские и американские рекомендации по ведению больных с ОА коленных [2] и тазобедренных суставов, создаются аналогичные рекомендации для ОА суставов кистей.
При выборе терапии ОА следует учитывать наличие факторов риска заболевания (ожирение, уровень физической активности, дисплазии и гипермобильность суставов, слабость четырехглавой мышцы бедра), его локализацию, интенсивность боли, наличие воспаления в суставах и степень нарушения функции.
Первоначальным этапом в терапии ОА является немедикаментозное лечение (рис. 1).
Обучение включает применение образовательных программ для больных, обучение их самих и членов их семей навыкам ежедневных тренировок. Использование подобных программ способно улучшить эффект лекарственной терапии [3].
ЛФК. Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов [4]. Следует начинать с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с противодействием. Рекомендуется ограничить статические нагрузки, бег и ходьбу по лестнице, а также избегать положений с упором на колени и приседаний.
Снижение веса рекомендуется больным с индексом массы тела более 25 кг/м2. При ОА коленных суставов коррекция веса способна уменьшить интенсивность боли и улучшить функцию сустава.
Ортопедическая коррекция позволяет уменьшить нагрузку на суставы и интенсивность болевого синдрома. Применение наколенников, ортопедических стелек с приподнятым на 5–10° латеральным краем стопы в области пятки уменьшает нагрузку на медиальные отделы коленного сустава [5]. Для механической разгрузки т/бедренных и коленных суставов рекомендуется хождение с тростью (держать ее следует в руке, противоположной пораженному суставу) [6].
Физиотерапия. С целью уменьшения боли при ОА возможно использование тепловых процедур или локального тепла, переменного магнитного поля низкой частоты и чрескожной электронейростимуляции.
Медикаментозное лечение (рис. 2) подбирается индивидуально для каждого больного ОА. Используются препараты симптоматического действия, которые способны уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов (анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП) и лекарственные средства, модифицирующие структуру болезни.
Парацетамол показан при умеренных болях в суставах без признаков воспаления [7]. Применение этого препарата в более высокой дозе может сопровождаться развитием осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ).
Многочисленные исследования различных НПВП отметили их большую эффективность по сравнению с плацебо и лучшую переносимость более новых препаратов. И поскольку четкого доказательства преимущества одного НПВП над другим нет, реально оцениваются различия в безопасности препаратов [8]. Один из наиболее эффективных и безопасных НПВП, который обладает выраженным анальгетическим эффектом – ацеклофенак (Аэртал). Недавно проведенные исследования активности ацеклофенака в отношении подавления циклооксигеназы (ЦОГ) показали, что Аэртал ингибирует оба изофермента ЦОГ – ЦОГ–1 и ЦОГ–2, но в большей степени – ЦОГ–2, т.е. по своим свойствам приближается к селективным ингибиторам ЦОГ–2. Аэртал слабо угнетает простагландины желудка, что сопровождается меньшим числом побочных эффектов и лучшей переносимостью по сравнению с «традиционными» НПВП. Кроме того, Аэртал подавляет активность провоспалительных цитокинов (интерлейкин–1b), что дополнительно обеспечивает высокую эффективность препарата.
Основными осложнениями при применении НПВП являются патология ЖКТ (относительный риск ее возникновения является дозозависимым [9]) и сердечно–сосудистой системы. Некоторые из НПВП (индометацин) отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща [10]. Наименьшим риском развития желудочно–кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ–2. Их следует назначать при наличии факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно–кишечного кровотечения, одновременный прием ГКС или антикоагулянтов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. При наличии факторов риска развития осложнений со стороны сердечно–сосудистой системы добавляются низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.
Лекарственные средства опиоидного ряда применяют в течение короткого периода времени для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих препаратов [11].
Применение ГКС для внутрисуставного введения показано только при синовите коленного сустава. Допустимо проведение не более 2–3 инъекций в год.
Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат уменьшают боли в суставах [12,13] и, возможно, обладают структурно–модифицирующим действием при ОА. Эти препараты обладают длительным (до нескольких месяцев) последействием (рис. 3). Вопрос о длительности и периодичности назначения этих препаратов продолжает обсуждаться.
Производные гиалуроната служат для замещения синовиальной жидкости, уменьшают боль [14] и улучшают функцию сустава. Эффект сохраняется до 8 месяцев [15]. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.
Эндопротезирование суставов показано больным ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьезного нарушения функций сустава, тем не менее до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии. Продолжительность эффекта после эндопротезирования составляет около 10 лет [16], частота инфекционных осложнений и повторных операций – 0,2–2,0% ежегодно [17]. Необходимость в повторном оперативном вмешательстве возрастает у лиц с избыточной массой тела (рис. 4).
Лаваж коленных суставов, выполняемый во время артроскопии, имеет обезболивающий эффект, длящийся в среднем около трех месяцев. Наилучшие результаты получены при наличии в синовиальной жидкости детрита или кристаллов пирофосфата кальция.
Остеотомия – новый вид хирургического лечения при ОА. Ее место в лечении ОА продолжает уточняться.

Литература
1. Altman R. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio–Cabuslay E. et al. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a meta–analytic comparison with nonsteroidal anti–inflammatory drug treatment. Arthritis Care Res 1996;9:292–301
4. Fransen M. et al. Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Use of lateral heel and sole wesges in the treatment of medial osteoarthritis of the knee. Orthop Rev 1993;22:921–4
6. Manninen P. et al. Physical workload and the risk of severe knee osteoarthritis. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two–year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Non–aspirin, non–steroidal anti–inflammatory drugs for treating osteoarthritis of the knee. The Cochrane Library 2002; Is 3. Oxford:Update Software. Search date 1996
9. Langman MJ. Non–steroidal anti–inflammatory drugs and peptic ulcer. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. Effects of anti–inflammatory drugs on the progression of osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 1995;22:1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen–responsive osteoarthritis pain. Arthritis Rheum 1999;42:1370–77
12. Towheed TE. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. The Cochrane Library 2002; Is 4. Oxford:Update Software. Search date 1999
13. McAlindon TE. et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta–analysis. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Intraarticular therapy in osteoarthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. et al. Intraarticular injection of hyaluronan as treatment of knee osteoarthritis: what is the evidence? Arthritis Rheum 2000;43:1192–1203
16. Soderman P. et al. Outcome after total hip arthroplasty. Part I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59
17. Faulkner A. et al. Effectiveness of hip prostheses in primary total hip replacement: a critical review of evidence and an economic model. Health Technol Assess 1998;2:1–3

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak