Клинические задачи

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 27.01.2000 стр. 159
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Клинические задачи // РМЖ. 2000. №3. С. 159

В задачах данного типа правильным является только один ответ


№1

30-летняя больная обратилась по поводу болей и припухлости в коленном и голеностопном суставах, повышения температуры до 390 С, рези в глазах. Муж больной 2 нед тому назад лечился от гонореи. При гинекологическом обследовании выявлены незначительные слизистые выделения из цервикального канала. Какое утверждение правильно?

А. Гонорея и хламидиоз никогда не сочетаются

Б. Гонококки и хламидии относятся к грамположительным бактериям

В. Отсутствие хламидии в мазке из цервикального канала свидетельствует против хламидиоза

Г. Конъюнктивит нехарактерен для гонореи

Д. Эмпирическая антимикробная терапия должна включать цефалоспорины II поколения

№2

У больного с высокой температурой, кашлем со слизистой мокротой выявлены инфильтрация верхней доли правого легкого, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Проба Манту с 2 ТЕ резко положительная с наличием лимфангита. БК в мокроте при бактериоскопии не обнаружены. Анамнез без особенностей. Что правильно?

А. Выраженная туберкулиновая проба свидетельствует скорее всего в пользу туберкулеза

Б. Выявление в мокроте БК с помощью цепной полимеразной реакции подтвердит туберкулезную природу воспаления

В. Отсутствие БК при бактериоскопии мокроты не исключает туберкулеза легких

Г. Томографическое исследование легких может способствовать уточнению характера воспаления

Д. Показана пробная терапия изониазидом в течение 3 нед

№3

60-летний больной, курильщик, обратился по поводу постепенно развивающейся одышки, непродуктивного кашля. Масса тела значительно снижена, лицо розовое. Частота дыхательных движений 25 в мин. Рентгенологически — уплощение диафрагмы, значительное обеднение легочного рисунка. ОФВ1 60% от должного. Увеличение остаточного объема и общей емкости легких. Какое утверждение правильно?

А. Показатели pаО2 скорее всего окажутся нормальными

Б. Прирост бронхиальной проходимости после ингаляции b2-агонистов скорее всего будет выше 15%

В. Значительная потеря массы тела не может объясняться данной ситуацией и требует исключения опухолевого процесса

Г. Для улучшения отхождения мокроты могут быть назначены ингаляции трипсина

Д. Чувствительность к теофиллину у больного может оказаться сниженной

№4

У больного, перенесшего несколько лет назад инфаркт миокарда, отмечаются одышка при небольшой физической нагрузке, удушье по ночам. При обследовании выявлены мерцательная артимия, ослабление I тона, грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную впадину. ЧСС 88 в мин, увеличение левого предсердия по данным ЭхоКГ до 6 см, сердечный выброс 30%. Что правильно?

А. Недостаточность митрального клапана скорее всего связана с поражением створок

Б. У больного имеется высокий риск развития тромбоэмболических осложнений

В. Аускультативные признаки свидетельствуют о значительной степени регургитации

Г. Низкий сердечный выброс является показанием к назначению сердечных гликозидов

Д. Показана длительная терапия вазодилататорами (антагонисты кальция)

№5

У беременной женщины (20 нед беременности), страдающей варикозной болезнью, появились боли в левой голени, ограниченная гиперемия и болезненный тяж в средней трети голени. Асимметрии и цианотичности конечностей не наблюдается. В крови изменений не выявлено. Какое утверждение правильно?

А. У больной имеется высокий риск тромбоэмболии легочной артерии

Б. Для подтверждения острого тромбофлебита подкожных вен показана ультразвуковая допплерография

В. Имеются абсолютные показания к назначению непрямых антикоагулянтов

Г. Предпочтительнее местное применение гепарина натрия

Д. Показана антимикробная терапия из-за высокой вероятности рожистого воспаления

ОТВЕТЫ:

№1 Ответ”Г”

Клиническая картина заболевания позволяет заподозрить у больной инфекционный артрит, возможно хламидий-ной этиологии, несмотря на вероятность гонореи (наличие гонореи у полового партнера). В пользу данного предположения свидетельствуют отсутствие местной симптоматики со стороны урогенитального тракта, незначительные слизистые выделения их цервикального канала. Конъюнктивит нехарактерен для гонореи, чаще встречается при хламидийном артрите и является составной частью триады (артрит, конъюнктивит и уретрит) при синдроме Рейтера — одной из форм инфекционного артрита. Гонорея у полового партнера не исключает наличие у него хламидиоза с учетом нередкого сочетания двух заболеваний (примерно у трети больных). Диагностика гонореи не представляет трудностей при выявлении бобовидных диплококков в мазках исследуемого материала, окрашенных по Граму. Обнаружить хламидии, также относящиеся к грамотрицательным бактериям, при обычной световой микроскопии невозможно из-за мелких размеров. Можно выявить лишь внутриклеточные хламидийные включения (хламидийные тельца). Метод прямой иммунофлюоресцен-ции с использованием моноклональных антител к хламидиям позволяет идентифицировать не только внутриклеточные включения, но и элементарные тельца хламидии, являющиеся основным субстратом инфекции у человека. Эмпирическая антибактериальная терапия до верификации диагноза должна включать антибиотики, эффективные по отношению к гонококкам и хламидиям (фторхинолоны).

№2 Ответ “В”

Выраженность туберкулиновых проб свидетельствует лишь о состоянии клеточного иммунитета у исследуемого больного. Отрицательные пробы позволяют предполагать либо отсутствие инфицирования туберкулезом (чаще у детей), либо о наличии выраженного Т-клеточного иммунодефицита. Метод цепной полимеразной реакции позволяет выявить в мокроте или другом исследуемом материале ми-кобактерии даже при содержании десятков или сотен микроорганизмов в 2 мл. Однако эти микробактерии могут попадать из старых очагов при деструктивно-воспалительных легочных процессах неспецифической этиологии. Поэтому высокая чувствительность данного метода может приводить к ложноположительным результатам, снижая тем самым достоверность исследования. При неясной клинической ситуации, а также при отсутствии эффекта от нетуберкулостатических препаратов допустима пробная терапия противотуберкулезными препаратами. Такая пробная терапия должна включать 2—3 препарата одновременно. Монотерапия туберкулостатиками недопустима.

№3 Ответ “Д”

Клинико-рентгенологическая картина и данные функционального исследования позволяют предполагать наличие у больного эмфиземы легких (ЭЛ) с развитием дыхательной недостаточности. Клиническая картина ЭЛ не имеет патогномоничных признаков, в связи с чем существует понятие хронических обструктивных заболеваний легких, объединяющее ЭЛ и такое близкое к ней заболевание, как хронический обструктивный бронхит. У больных ЭЛ присходит значительная потеря массы тела, что связано с напряженной работой дыхательной мускулатуры, обеспечивающей в течение некоторого времени нормальный газовый состав крови. При утомлении дыхательных мышц усиливаются проявления дыхательной недостаточности и выявляется гипоксемия. Бронхиальная обструкция при ЭЛ носит необратимый характер, в связи с чем прирост показателей ОФВ после ингаляции бронходилататоров практически отсутствует.

Основным патогенетическим механизом развития ЭЛ является нарушение равновесия между активностью проте-аз и антипротеаз в пользу протеаз. С учетом этого назначение препаратов протеолитических ферментов (трипсин и др.) нежелательно. У курящих больных чувствительность к теофиллину обычно снижена из-за ускоренного метаболизма, что следует учитывать при выборе дозы препарата.

№4 Ответ “Б”

Аускультативная симптоматика свидетельствует о наличии у больного недостаточности митрального клапана, однако характер шума и степень ослабления I тона обычно не коррелируют с объемом регургитации. С учетом характера систолического шума, а также указаний на перенесенный инфаркт миокарда наиболее вероятной причиной митральной регургитации является поражение папиллярных мышц или разрыв хорд. Наличие атриомегалии нередко ведет к тромбозу левого предсердия, а в сочетании с мерцательной аритмией повышает риск развития тромбоэмболических осложнений. Назначение сердечных гликозидов при нормосистолической форме мерцания предсердий не показано. Кроме того, увеличение сердечного выброса при наличии недостаточности митрального клапана (НМК) приведет к пропорциональному росту объема митральной регургитации при НМК в большей степени при ревматической природе НМК, чем при ИБС. При длительном приеме вазодилататоры могут ухудшить прогноз.

№5 Ответ “Д”

Наибольший риск ТЭЛА представляют тромбозы глубоких вен, а также так называемые восходящие формы острого варикотромбофлебита, при котором процесс распространяется в проксимальном направлении с угрозой перехода на глубокие вены. Для более точной оценки распространенности тромбоза в подкожной вене и, возможно, его переходе на глубокие вены наиболее точная информация может быть получена при ультразвуковом сканировании с цветовым кодированием кровотока. Ультразвуковая допплерография не позволяет достоверно оценить протяженность тромбоза в подкожной вене и его наличие в глубоких венах. В большинстве случаев острого тромбофлебита нет необходимости в системном применении антикоагулянтов, за ислючением тромбофилических состояний (дефицит антитромбина III, протеина С и S). Кроме того, применение антикоагулянтов непрямого действия в данной ситуации противопоказано из-за негативного влияния на плод. При местном применении гепарин натрий оказывает не меньший антитромботический и противовоспалительный эффект, чем при системном введении, не вызывая серьезных нарушений гемостаза. Предпочтительнее новые поколения мазевых форм гепарина натрия на специальной гелевой матрице.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak