Клинические задачи

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 16.08.1999 стр. 803
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Клинические задачи // РМЖ. 1999. №16. С. 803

В задачах данного типа правильным является только один ответ


№1

У 80-летней больной, проживающей в интернате для престарелых, отмечается повышение температуры до 38° С, кашель, одышка. Рентгенологическая картина выявила инфильтрацию в верхней доле правого легкого. Соседка больной по комнате неделю назад была переведена в туберкулезное отделение с подозрением на туберкулез легкого. Наиболее оптимальным препаратом является:

А. Гентамицин

Б. Цефуроксим

В. Изониазид

Г. Изониазид в сочетании с этамбутолом

Д. Вопрос о выборе антибиотика решить после получения результатов бактериологического исследования мокроты

Ответ: «Б»

Антибактериальную терапию следует назначать сразу после выявления легочного воспаления до получения результатов бактериологического исследования. Особенно важно как можно более раннее назначение антибиотиков у больных пожилого и старческого возраста в связи с возможностью прогрессирования пневмонии и декомпенсации сопутствующей патологии. Выбор первоначального антибиотика должен основываться на вероятном возбудителе с учетом клинической ситуации. Пневмонии у проживающих в интернатах наиболее часто вызываются стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, поэтому выбираемый антибиотик должен быть активным против данных возбудителей. Таким препаратом является цефалоспориновый антибиотик II поколения цефуроксим. Гентамицин плохо накапливается в легочной ткани и потенциально более опасен как нефротоксический препарат, особенно у пожилых. При наличии легочного инфильтрата у пожилых, проживающих в интернате, необходимо исключить туберкулез, тем более с учетом эпидемиологической ситуации. Однако начинать антибактериальную терапию в данном случае следует с «нетуберкулостатических» антибактериальных препаратов, эффект которых можно оценить гораздо раньше, чем при применении противотуберкулезных средств.

№ 2

У 75-летнего больного с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы без признаков нарушения уродинамики при исследовании мочи выявлена бактериурия (105 бактерий в 1 мл). Общий анализ мочи и крови без патологии. Какая рекомендация относительно ведения больного правильна?

А. Обследование и лечение в данном случае не требуется

Б. Необходимо культуральное исследование мочи

В. Исключить латентный пиелонефрит и определить функцию почек

Г. 5-дневный курс лечения фторхинолонами с последующим количественным определением бактерий в моче

Д. Профилактическая антибактериальная терапия макролидами

Ответ: «А»

Бессимптомная бактериурия (ББ), характеризующаяся наличием 105 бактерий в 1 мл мочи и более, встречается у 10–15% лиц пожилого и старческого возраста без признаков инфекции мочевыводящих путей. При наличии постоянного мочевого катетера ББ выявляется почти у 100%. ББ у пожилых не влияет на прогноз и летальность. При наличии ББ не требуется проведения дополнительного обследования, в том числе микробиологического, а также антибактериальной терапии, за исключением больных, которым предстоит оперативное вмешательство на мочеполовых органах. Профилактическое применение антибиотиков целесообразно, так как их эффективность не доказана, а потенциальный риск осложнений, в том числе бактериальной и грибковой суперинфекции, достаточно высок.

№ 3

Больной, злоупотребляющий алкоголем, доставлен в больницу с болями в верхней половине живота, рвотой. Объективно: живот вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье. ЧСС 100 ударов в 1 мин, АД 80/60 мм рт.ст. Предполагается наличие у больного острого панкреатита (ОП). Наиболее специфическим диагностическим тестом является:

А. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

Б. Исследование амилазы сыворотки

В. Исследование липазы сыворотки

Г. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Д. Исследование в крови продуктов паракоагуляции

Ответ: «В»

УЗИ в данном случае имеет ограниченное диагностическое значение из-за метеоризма, наблюдающегося почти у всех больных ОП, и трудностей визуализации поджелудочной железы. Исследование амилазы в сыворотке крови может быть быстрым лабораторным тестом для диагностики ОП,однако данный тест имеет низкую специфичность. Кроме того, повышение амилазы в сыворотке может быть кратковременным в связи с быстрой ее экскрецией с мочой. Тестом выбора следует считать исследование сывороточной липазы, имеющей большую специфичность для ОП. Одновременное определение амилазы и липазы в сыворотке позволяет повысить чувствительность и специфичность до 90–95% при диагностике ОП у больных острым животом. При эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии можно обнаружить мелкие желчные камни или желчные пробки. Продукты паракоагуляции в виде фибрин-мономерных комплексов, выявляемых с помощью этанолового и протаминсульфатного тестов, являются маркером ДВС-синдрома. Последний может наблюдаться при ОП, однако не считается специфическим признаком ОП, поскольку встречается и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта (деструктивный холецистит, нагноительные процессы в брюшной полости).

№4

65-летний больной обратился с жалобами на сильные боли в верхних и нижних конечностях, мышечную слабость, повышение температуры до 38–39°С. Лечение антибиотиками неэффективно. При обследовании выявлено: болезненность в проксимальных отделах мышц, умеренно выраженный синовит коленного сустава. Нb 98 г/л, СОЭ 60 мм/ч. Предполагается наличие у больного ревматической полимиалгии. Какой из имеющихся признаков нехарактерен для данного заболевания и требует дополнительного объяснения?

А. Лихорадка, устойчивая к антибиотикам

Б. Мышечная слабость

В. Умеренно выраженный синовит

Г. Анемия

Д. Резкое повышение СОЭ

Ответ: «Б»

Ревматическая полимиалгия (РП) встречается обычно после 50 лет, причем уровень заболеваемости возрастает с каждой декадой жизни, достигая 5 на 1000 среди больных старческого возраста. Основным клиническим синдромом является боль и скованность в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса. Кроме того, больные отмечают общую слабость, снижение массы тела, повышение температуры, устойчивой к антибиотикам, головную боль (часто как проявление височного артериита). Со стороны мышечной системы наблюдаются миалгии, болезненность в мышцах. Однако мышечная слабость в отличие от полимиозита (дерматомиозита) нехарактерна. Описаны синовиты в частности синовиты коленного сустава, что подтверждают данные радиоизотопных исследований о повышенном накоплении радионуклидов в суставах. Характерно значительное повышение СОЭ и умеренное снижение уровня гемоглобина. РП требует проведения дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом, полимиозитом, злокачественными опухолями (паранеопластический синдром).

№5

Какое утверждение относительно хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) правильно?

А. Анемия и тромбоцитопения часто являются следствием иммунного лизиса клеток крови

Б. Частота ХЛЛ выше у лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующей радиации

В. В основе ХЛЛ лежит моноклональная пролиферация Т-лимфоцитов

Г. Рано начатая цитостатическая терапия увеличивает продолжительность жизни больных

Д. ХЛЛ никогда не трансформируется в лимфосаркому

Ответ: «А»

ХЛЛ относится к зрелоклеточным лимфопролиферативным заболеваниям и является одной из частых форм гемобластозов в позднем возрасте. Ионизирующая радиация не является фактором риска развития ХЛЛ в отличие от хронического миелолейкоза. Основным морфологическим субстратом большинства форм ХЛЛ являются В-клеточные лимфоидные клетки. У больных ХЛЛ часто развиваются аутоиммунные цитопении (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения). Результаты многочисленных исследований показали, что раннее начало цитостатической терапии ХЛЛ при доброкачественном течении (отсутствие прогрессирования, стабильный абсолютный лимфоцитоз, размеры селезенки и лимфоузлов) не только не продлевает продолжительность жизни больных ХЛЛ, но и приводит к достоверному ее сокращению. В редких случаях возможна трансформация ХЛЛ в лимфосаркому, что проявляется лихорадкой, появлением плотных лимфоузлов, сменой лимфоцитоза нейтрофилезом.

Приложения к статье



Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak