Клинические задачи

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 16.09.1999 стр. 899
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Клинические задачи // РМЖ. 1999. №18. С. 899

В задачах данного типа правильным является только один ответ


Учитывая важное обучающее значение клинических задач и интерес читателей к данной рубрике, редакция журнала продолжает публиковать тестовые вопросы и ситуационные клинические задачи. Вопросы и задачи составляются на основе публикуемых навыков врачей различных специальностей. Предлагаются задачи различных типов (единственно правильный ответ, ответ по коду и др.)

В нижеприведенных задачах и вопросах правильными могут быть только один, два или все четыре предлагаемых ответа. При выборе ответа пользуйтесь следующим ключом:

А – правильно 1, 2, 4

Б – правильно 2, 3

В – правильно 1, 4

Г – правильно только 3

Д – правильно 1, 2, 3, 4

№1

У 40-летней больной диагностирован ревматоидный артрит с поражением двух лучезапястных суставов с признаками местной активности. В анамнезе вирусный гипатит В. Ан. крови: Нв – 100 г/л, Л – 2.8 х 10 г/л, Э – 2, П – 3, С – 45, Л – 40, М – 10, тромбоциты – 120 х 10 г/л, СОЭ – 35 мм/час. АсАТ – 25 ЕД, АлАТ – 60 ЕД. Ан. мочи: уд. вес 1015, белок 1,6%, Эр – 2-3, Л – 3-4, цилиндры 1-2. Какой (какие) метод лечения предпочтителен у данной больной?

1. Нестероидные противовоспалительные препараты

2. Метотрексат

3. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов

4. Препараты золота

Ответ "Г"

Показаниями для внутрисуставного введения глюкокортикоидов при ревматоидном артрите (РА) являются: моно- или олигоартрит (не более трех суставов) с умеренной или высокой степенью местной активности, в начале базисной терапии РА при высокой местной активности 1-2 суставов, предотвращение деформаций суставов, наличие противопоказаний для базисной терапии. Целью локальной терапии РА глюкокортикоидами является лечение активного синовита в начале болезни и улучшение функции суставов. Имеются данные о замедлении прогрессирования процесса в лучезапястных суставах у больных РА при внутрисуставном введении триамцинолона. В данной ситуации имеется олигоартрит с признаками местной активности. В то же время возможность базисной терапии препаратами золота ограничена в связи с наличием мочевого синдрома (нефрит? амилоидоз?), а также указаниями на перенесенный гепатит и умеренным повышением активности аланиновой трансаминазы. Противопоказаниями для назначения в качестве базисной терапии метотрексата является лейкопения и умеренная тромбоцитопения.

№2

60-летняя больная остеоартрозом коленных суставов с выраженным болевым синдромом получает без эффекта ибупрофен в суточной дозе 800 мг в течение 10 дней. Клинические признаки синовита не выражены. Какая (какие) рекомендация относительно больной правильная?

1. Замена на другой противовоспалительный препарат ввиду низкой активности ибупрофена при остеоартрозе

2. Увеличение дозы ибупрофена до 2000 мг/сутки

3. Назначение ибупрофена преимущественно в вечерние и утренние часы

4. Дополнительное внутрисуставное введение глюкокортикоидов

Ответ "Б"

Ответ на различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) у больных индивидуален, в связи с чем выбор НПВП для каждого больного осуществляется эмпирически и основывается как на личном опыте врача, так на эффективности применявшихся в прошлом НПВП. Рекомендуется в начале терапии использовать наименее токсичные препараты. Доза НПВП постепенно повышается до эффективной в течение 1-2 нед и при отсутствии постепенно повышается до эффективной в течение 1-2 недель и при отсутствии эффекта назначается другой НПВП. Отсутствие эффекта у данной больной может быть связано с недостаточной дозой ибупрофена, который следует назначать в суточной дозе 1200-3200 мг в 3-6 приемов с учетом малой продолжительности его полужизни в крови. Необходимо назначать НПВП с учетом суточного ритма болевого синдрома. При остеоартрозе максимальная выраженность болей и скованности наблюдается к вечеру и ранним утром, в связи с чем НПВП короткого действия следует применять в это время суток. Эффективность внутрисуставного введения глюкокортикоидов при остеоартрозе выше, чем плацебо, однако аналгетический эффект относительно короткий, а хондропротективный эффект глюкокортикоидов не доказан.

№3

Больная системной красной волчанкой с наличием волчаночного нефрита с клинико-лабораторными признаками активности III степени получает преднизолон внутрь в суточной дозе 60 мг. На фоне лечения остаются признаки активности, отмечено повышение уровня креатинина, артериального давления и уровня глюкозы в крови. При обсуждении программы дальнейшего ведения больной правильной тактикой является:

1. Пульс-терапия метилпреднизолоном

2. Продолжить лечение преднизолоном внутрь до 3-х месяцев

3. Переход на альтернирующий режим лечения из-за развития побочных эффектов

4. Назначение циклофосфамида

Ответ "В"

Клинический эффект преднизолона при одних проявлениях СКВ (лихорадка, суставный синдром) развивается в течение нескольких дней, в то время как при других проявлениях, например, при волчаночном нефрите требуется более длительное время. Однако отсутствие эффекта от лечения преднизолоном в течение 2 месяцев требует пересмотра программы лечения больной. Альтернативными методами лечения в данной ситуации могут быть пульс-терапия метилпреднизолоном или присоединение цитостатиков (циклофосфамид). По данным неконтролируемых исследований, на фоне пульс-терапии быстрое улучшение наблюдается у 75% больных активным волчаночным нефритом, в том числе и у больных, резистентных к пероральному применению высоких доз преднизолона. У больных волчаночным нефритом пульс-терапия глюкокортикоидами должна обязательно сочетаться с цитостатической терапией, в частности циклофосфамидом. Такая комбинация позволяет улучшить прогноз заболевания. Альтернирующая терапия глюкокортикоидами (назначение препаратов каждые 48 часов утром) неэффективна при активном процессе у больных системными заболеваниями, хотя может быть использована при подавлении активности процесса и переходе на поддерживающую терапию.

№4

Больному с наличием острого среднего отита (боль в ухе, повышение температуры до 38о, насморк) назначена терапия амоксициллином в суточной дозе 750 мг в 3 приема. Через 2 суток остается боль и высокая температура. Какое (какие) решение относительно дальнейшего ведения больного может быть оправдано?

1. Назначить макролидный антибиотик

2. Назначить цефуроксим аксетил

3. Увеличить дозу амоксициллина

4. Назначить амоксициллин/клавулановая кислота

Ответ "А"

Антибактериальная терапия при остром среднем отите (ОСО) показана в тех случаях, когда в течение 24-72 часов не исчезают симптомы заболевания. В большинстве случаев возбудитель при ОСО не определяется, в связи с чем назначаются антибиотики, активные в отношении наиболее частых возбудителей заболевания (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла). Для большинства больных препаратом выбора является амоксициллин. В случае отсутствия эффекта последнего в течение двух суток можно предположить этиологическую роль микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы. В подобных ситуациях рекомендуются антибактериальные препараты, активные против лактамазопродуцирующих микроорганизмов (цефалоспорины второго поколения) или защищенные пенициллины, например, амоксициллин/клавулановая кислота. Продолжительность антибактериальной терапии при ОСО обычно составляет 10 дней, хотя столь же эффективны и более короткие курсы в течение 2-5 дней.

Приложения к статье



Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak