В нижеприведенных задачах и вопросах правильными могут быть только один, два или все четыре предлагаемых ответа. При выборе ответа пользуйтесь следующим ключом:

У 40-летней больной диагностирован ревматоидный артрит с поражением двух лучезапястных суставов с признаками местной активности. В анамнезе вирусный гипатит В. Ан. крови: Нв – 100 г/л, Л – 2.8 х 10 г/л, Э – 2, П – 3, С – 45, Л – 40, М – 10, тромбоциты – 120 х 10 г/л, СОЭ – 35 мм/час. АсАТ – 25 ЕД, АлАТ – 60 ЕД. Ан. мочи: уд. вес 1015, белок 1,6%, Эр – 2-3, Л – 3-4, цилиндры 1-2. Какой (какие) метод лечения предпочтителен у данной больной?

1. Нестероидные противовоспалительные препараты

2. Метотрексат

3. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов

4. Препараты золота

Ответ "Г"

Показаниями для внутрисуставного введения глюкокортикоидов при ревматоидном артрите (РА) являются: моно- или олигоартрит (не более трех суставов) с умеренной или высокой степенью местной активности, в начале базисной терапии РА при высокой местной активности 1-2 суставов, предотвращение деформаций суставов, наличие противопоказаний для базисной терапии. Целью локальной терапии РА глюкокортикоидами является лечение активного синовита в начале болезни и улучшение функции суставов. Имеются данные о замедлении прогрессирования процесса в лучезапястных суставах у больных РА при внутрисуставном введении триамцинолона. В данной ситуации имеется олигоартрит с признаками местной активности. В то же время возможность базисной терапии препаратами золота ограничена в связи с наличием мочевого синдрома (нефрит? амилоидоз?), а также указаниями на перенесенный гепатит и умеренным повышением активности аланиновой трансаминазы. Противопоказаниями для назначения в качестве базисной терапии метотрексата является лейкопения и умеренная тромбоцитопения.

60-летняя больная остеоартрозом коленных суставов с выраженным болевым синдромом получает без эффекта ибупрофен в суточной дозе 800 мг в течение 10 дней. Клинические признаки синовита не выражены. Какая (какие) рекомендация относительно больной правильная?

1. Замена на другой противовоспалительный препарат ввиду низкой активности ибупрофена при остеоартрозе

2. Увеличение дозы ибупрофена до 2000 мг/сутки

3. Назначение ибупрофена преимущественно в вечерние и утренние часы

4. Дополнительное внутрисуставное введение глюкокортикоидов

Ответ "Б"

Ответ на различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) у больных индивидуален, в связи с чем выбор НПВП для каждого больного осуществляется эмпирически и основывается как на личном опыте врача, так на эффективности применявшихся в прошлом НПВП. Рекомендуется в начале терапии использовать наименее токсичные препараты. Доза НПВП постепенно повышается до эффективной в течение 1-2 нед и при отсутствии постепенно повышается до эффективной в течение 1-2 недель и при отсутствии эффекта назначается другой НПВП. Отсутствие эффекта у данной больной может быть связано с недостаточной дозой ибупрофена, который следует назначать в суточной дозе 1200-3200 мг в 3-6 приемов с учетом малой продолжительности его полужизни в крови. Необходимо назначать НПВП с учетом суточного ритма болевого синдрома. При остеоартрозе максимальная выраженность болей и скованности наблюдается к вечеру и ранним утром, в связи с чем НПВП короткого действия следует применять в это время суток. Эффективность внутрисуставного введения глюкокортикоидов при остеоартрозе выше, чем плацебо, однако аналгетический эффект относительно короткий, а хондропротективный эффект глюкокортикоидов не доказан.

Больная системной красной волчанкой с наличием волчаночного нефрита с клинико-лабораторными признаками активности III степени получает преднизолон внутрь в суточной дозе 60 мг. На фоне лечения остаются признаки активности, отмечено повышение уровня креатинина, артериального давления и уровня глюкозы в крови. При обсуждении программы дальнейшего ведения больной правильной тактикой является:

1. Пульс-терапия метилпреднизолоном

2. Продолжить лечение преднизолоном внутрь до 3-х месяцев

3. Переход на альтернирующий режим лечения из-за развития побочных эффектов

4. Назначение циклофосфамида

Клинический эффект преднизолона при одних проявлениях СКВ (лихорадка, суставный синдром) развивается в течение нескольких дней, в то время как при других проявлениях, например, при волчаночном нефрите требуется более длительное время. Однако отсутствие эффекта от лечения преднизолоном в течение 2 месяцев требует пересмотра программы лечения больной. Альтернативными методами лечения в данной ситуации могут быть пульс-терапия метилпреднизолоном или присоединение цитостатиков (циклофосфамид). По данным неконтролируемых исследований, на фоне пульс-терапии быстрое улучшение наблюдается у 75% больных активным волчаночным нефритом, в том числе и у больных, резистентных к пероральному применению высоких доз преднизолона. У больных волчаночным нефритом пульс-терапия глюкокортикоидами должна обязательно сочетаться с цитостатической терапией, в частности циклофосфамидом. Такая комбинация позволяет улучшить прогноз заболевания. Альтернирующая терапия глюкокортикоидами (назначение препаратов каждые 48 часов утром) неэффективна при активном процессе у больных системными заболеваниями, хотя может быть использована при подавлении активности процесса и переходе на поддерживающую терапию.

Больному с наличием острого среднего отита (боль в ухе, повышение температуры до 38^о, насморк) назначена терапия амоксициллином в суточной дозе 750 мг в 3 приема. Через 2 суток остается боль и высокая температура. Какое (какие) решение относительно дальнейшего ведения больного может быть оправдано?

1. Назначить макролидный антибиотик

2. Назначить цефуроксим аксетил

3. Увеличить дозу амоксициллина

4. Назначить амоксициллин/клавулановая кислота