string(5) "28143"

Молекулярное обоснование резистентности к гормонотерапии, вызванной механизмами, связанными с HER2, изучалось на доклинических моделях. Транс­фек­ция гена HER2 индуцирует рост клеток с резистентностью к тамоксифену в модели ксенотрансплантата из клеток MCF–7 [14]. И хотя эстрогенная депривация была исходно эффективной в этой модели, несмотря на наличие гиперэкспрессии HER2, однако в дальнейшем при более длительном наблюдении опухолевый рост возобновлялся в условиях низких концентраций эстрогена [15]. Таким образом, профиль резистентности к тамо­ксифену, связанной с HER2 механизмами, в данных MCF–7 моделях можно охарактеризовать, как первичную устойчивость (без первоначального ответа) в противоположность профилю вторичной или приобретенной устойчивости при эстрогенной депривации (регрессирование с последующим опухолевым рос­том). В экспериментах с использованием трастузумаба было показано восстановление чувствительности к тамоксифену в резистентных линиях HER2–положительных клеток, что позволяет предположить, что добавление препарата, воздействующего на HER2, может устранить резистентность к гормонотерапии [16].
Данные доклинические и клинические наблюдения стали обоснованием для проведения клинического исследования, в котором использовалось сочетание эстрогенной депривации при помощи ингибиторов ароматазы и анти–HER2 терапии моноклональными антителами у пациенток с метастатическим РМЖ и экспрессией HER2 и гормональных рецепторов.
Методы и популяция пациенток
Популяция пациенток
Для включения в исследование больные метастатическим РМЖ должны были быть или ранее не лечившимися, или же иметь резистентность к тамоксифену. Все пациентки были или в постменопаузе, или получали терапию агонистами ЛГРГ с подавлением функции яичников. РМЖ был гистологически подтвержден, а также был установлен HER2–положительный статус (ИГХ 2+ или 3+ или FISH+) и положительные гормональные рецепторы (ER и/или PgR+) во всех случаях. HER2 ИГХ исходно использовалась как основание для определения возможности включения в исследование, базируясь на рекомендациях по использованию трастузумаба, однако впоследствии при возможности HER2 статус определяли по FISH и его подтверждали во всех случаях ИГХ 2+, кроме одного. В разделе результатов этот случай был включен в группу ИГХ 2+ FISH–, поскольку в большинстве случаев ИГХ 2+ амплификации не было. Статус по биомаркерам определяли с использованием тканей первичной опухоли или метастазов, хотя для определения возможности включения в исследование требовалось использование самого последнего из взятых образцов. Пациентки не могли начать курс терапии с включением ингибиторов ароматазы в сроки более чем 28 дней до включения в исследование. Также должны были соблюдаться следующие дополнительные критерии: состояние по шкале ECOG 0–2, ожидаемая продолжительность жизни >6 месяцев, адекватные лабораторные параметры и фракция выброса левого желудочка 50% или более. Критерии исключения: предыдущая терапия антрациклинами в кумулятивной дозе >360 мг/м2, предыдущая терапия трастузумабом, метастазы в головной мозг, угрожающее жизни поражение легких или печени, лучевая терапия определенных очагов опухоли или предыдущие случаи онкологических заболеваний, кроме тех, когда целью назначения терапии было излечение и риск развития рецидива составлял менее 30%, а также неспособность понять информированное согласие или выполнить условия протокола.
Дизайн исследования
Пациентки получали летрозол перорально ежеднев­но в дозе 2,5 мг. Курс ингибиторов ароматазы по поводу распространенного заболевания мог быть начат до включения в исследование при условии, что первое введение трастузумаба осуществлялось в пределах 28 дней от начала получения ингибиторов ароматазы (по мере необходимости производили замену на летрозол). У одной пациентки было допущено отклонение от протокола – первое введение трастузумаба было на 33–й день после начала терапии летрозолом. Трастузумаб исходно назначали в нагрузочной дозе 4 мг/кг, после чего пациентки еженедельно получали поддерживающую дозу 2 мг/кг. В декабре 2001 г. в протокол было внесено изменение – нагрузочная доза составила 8 мг/кг, с последующим введением поддерживающей дозы 6 мг/кг 1 раз в 3 недели – с целью улучшения соблюдения пациентками режима лечения, поскольку было показано, что фармакокинетически 3–недельный режим эквивалентен режиму с еженедельным введением препарата [17].
Оценка эффективности и токсичности
Для оценки критериев ответа использовалась методология ВОЗ, допускалось наличие только костных метастазов и требовалось, чтобы у всех пациенток имелось хотя бы одно образование, доступное для измерения в двух проекциях. Костные метастазы считались не подходящими для оценки, если после включения в исследование была начата терапия бисфосфонатами. Оценка ответа пациенток на терапию проводилась раз в 12 недель. Соответственно продолжительность для всех сообщавшихся случаев ответа на лечение составляла, как минимум, 3 месяца. Категория стабилизации заболевания (SD) требовала отсутствия прогрессирования при оценке через 24 недели и наличия индикаторных очагов, не соответствующих критериям ответа или прогрессирования по ВОЗ. Время до начала прогрессирования заболевания (TTP) определяли, как время от начала терапии до появления первых признаков прогрессирования заболевания. Критерий времени до развития неэффективности терапии (TTF) включал всех пациенток с момента начала лечения до его прекращения. Продолжительность ответа на лечение (DOR) определяли, как время от начала лечения до времени прогрессирования заболевания у пациенток, у которых наблюдались PR или CR. Группа оцениваемых больных включала всех пациенток, кроме тех, которые вышли из исследования до проведения первой оценки эффективности терапии по причинам, не определенным протоколом (см. раздел по токсичности). Функция сердца оценивалась при помощи MUGA–сканирования или эхокардиографии до начала исследования и затем раз в 6 месяцев по ходу лечения. Курс трастузумаба прерывали, если появлялись признаки или симптомы застойной сердечной недостаточности либо если фракция выброса падала или ниже нормального диапазона в данном учреждении, или более 20%.
Статистические методы
Основной задачей было определение уровня ответа на комбинацию летрозола и трастузумаба у пациенток с распространенным HER2+ РМЖ и положительным по ER и/или PgR. Дополнительные задачи включали оценку времени до прогрессирования заболевания, времени до развития неэффективности терапии, продолжительности ответа на лечение и профиля безопасности. Исследование было организовано так, чтобы минимальная оцениваемая выборка пациенток составляла 30 человек. В таком случае если истинный уровень ответа на комбинированную терапию составил бы 42,6% или выше, то статистическая мощность составила бы более 80% от наблюдаемого уровня ответа, что значимо выше, чем 20% при уровне статистической значимости в 5% (точно 2,6%). Если наблюдаемый уровень ответа составил бы 35%, то необходимо было бы серьезно рассмотреть вопрос о проведении рандомизированного исследования.
Результаты
Характеристики пациенток
В итоге в исследование было включено 33 пациентки в трех центрах с февраля 2000 г. по октябрь 2004 г. Исходные характеристики пациенток представлены в таблице 1. В 25 случаях наблюдались опухоли с амплификацией по FISH и/или HER2 ИГХ 3+. Большинство пациенток (55%) ранее получали адъювантную химиотерапию и тамоксифен. У 16 пациенток (48%) в ходе применения тамоксифена заболевание рецидивировало. У 6 пациенток при первичном осмотре имелась 4 стадия заболевания, трое из них получали тамоксифен в качестве паллиативной терапии до включения в исследование. Только 6 пациенток ранее не получали тамоксифен: у 3 заболевание было диагностировано в метастатической стадии, у двух ранее назначалась только адъювантная химиотерапия, а одна ранее не получала ни адъю­вантной, ни гормональной терапии. Диапазон времени до развития рецидива от момента постановки первоначального диагноза был достаточно большим (0–321 месяцев) с медианой в 35 месяцев. Среди метастазов преобладали висцеральные поражения (73% пациенток).
Токсичность
Комбинация трастузумаба и летрозола переносилась хорошо. Большая часть побочных эффектов были 1 и 2 степени тяжести и соответствовали известным эффектам, связанным с монотерапией летрозолом и трастузумабом. У одной пациентки отсутствовали побочные эффекты, тогда как у 76% наблюдались проявления токсичности 1 или 2 степени тяжести. В Таблице 2 представлена частота комбинированных проявлений токсичности 1 и 2 степени тяжести, которые наблюдались более чем у 15% пациенток, независимо от связи с лечением. Утомляемость, приливы, боли и артралгии были наиболее часто наблюдавшимися побочными эффектами. Токсические явления 3 степени тяжести наблюдались у 8 (24%) пациенток. Токсические явления 4 степени не наблюдались. У двух пациенток развились проявления артралгии 3 степени тяжести, у одной из которых имелась ранее существовавшая периферическая нейропатия и слабость, которые стали причиной преждевременного выхода из исследования через 8 месяцев. У пяти других пациенток наблюдались проявления токсичности 3 степени тяжести, которые не стали причиной выхода из исследования: гипокалиемия с гипергликемией, пневмония, целлюлит, одышка, боли в паховой области, головные боли и боли в спине. Выраженная кардиотоксичность наблюдалась у одной пациентки, у которой развилась клинически значимая застойная сердечная недостаточность, что привело к исключению из исследования. У нее исходное значение фракции выброса составляло 52%, однако снизилось до 23% через 2 месяца лечения и до проведения первой оценки ответа на лечение. После соответствующей терапии проявлений сердечной недостаточности и отмены трастузумаба функция сердца частично восстановилась и симптомы были купированы.
Итак 6 пациенток выбыли из исследования по причинам, не связанным с прогрессированием заболевания: двое – в связи с токсическими проявлениями; у одной развился рак яичников; одна отозвала свое согласие через 13 месяцев с тем, чтобы начать другое лечение; оценку у двоих проводить было нельзя. У одной из пациенток была проведена абляция одиночного метастаза в печени до первой оценки ее опухоли, а другая отозвала согласие через 1 месяц после начала исследования.
Оценка эффективности
После исключения двух пациенток, не подлежащих оценке, анализ ответа на лечение базировался на результатах обследования 31 пациентки, включая пациентку с ранними проявлениями кардиологической токсичности 4 степени, которая была выведена из исследования. Оценка показателя времени до прогрессирования основывалась на данных 27 пациенток, поскольку 4 пациентки вышли из исследования по причинам, не связанным с прогрессированием заболевания. Вторичный анализ был проведен по 25 оцениваемым пациенткам, у которых были опухоли FISH положительные и/или ИГХ 3+ (не оценивались по FISH). Уровень ответа и показатели, зависимые от времени, в обеих группах представлены в таблице 3. Среди оценивавшихся пациенток частота объективного ответа составила 26% (1 CR и 7 PR). У 8 дополнительных пациенток на 24–й неделе отмечалась стабилизация заболевания, показатель клинической эффективности – 52%. Результаты были сходными для 25 пациенток FISH+ и/или ИГХ 3+, с частотой объективного ответа 24% (1 CR и 5 PR) и показателем клинической эффективности 44%. Медиана TTP у 31 оцениваемой пациентки составила 5,8 месяцев, при этом у 44% пациенток заболевание не прогрессировало в течение 1 года (рис. 1).
Медиана TTF у оцениваемых пациенток составила 8,3 месяцев, при этом у 44% пациенток заболевание не прогрессировало в течение 1 года. В подгруппе из 25 оценивавшихся пациенток с опухолями HER2 FISH+ и/или HER2 3+ показатель TTP составил 5,5 месяцев, при этом имелась 33%–я вероятность отсутствия прогрессирования в течение 1 года (рис. 2). Показатель TTF был 5,6 месяцев и в 35% случаев прогрессирования не наблюдалось в течение 1 года. Ответ на лечение был продолжительным и наблюдался в течение более 1 года. Медиана DOR составила, как минимум, 20,6 месяцев у оценивавшихся пациенток, а у пяти пациенток, ответивших на лечение с опухолями ER+ HER2 FISH+ и/или HER2 3+, медиана DOR составила, как минимум, 17 месяцев.
Обсуждение
Данное исследование первым предоставляет данные по эффективности и безопасности комбинации ингибитора ароматазы с трастузумабом при лечении поздних стадий РМЖ ER+ и/или PgR+ и HER2+. У большинства пациенток было заболевание ER+ HER2+, при этом опухоли были либо HER2 FISH+, либо HER2 ИГХ 3+, статус по FISH неизвестен. Когда исключили 6 пациенток с опухолями HER2 ИГХ 2+ FISH–, это не привело к изменению выводов в отношении основных критериев эффективности. У четверти пациенток наблюдался стойкий ответ на лечение, который был выражен в течение, как минимум, одного года, и для некоторых пациенток уже пошел третий или четвертый год терапии, при этом признаков прогрессирования не наблюдается. В целом, примерно у трети больных наблюдается клиническая эффективность терапии, проявления которой сохраняются уже в течение, как минимум, 1 года.
Основная цель данного исследования 2–й фазы заключалась в определении, имеется ли необходимость в организации рандомизированного исследования и сравнения результатов применения летрозола с комбинацией летрозола и трастузумаба. Предполагая, что уровень ответа на летрозол составляет 20%, минимальный уровень ответа 35% был предположительно выбран в качестве доказательного в отношении аддитивной эффективности лечения вследствие добавления трастузумаба, который считался пороговым значением при решении вопроса об организации исследования 3–й фазы. Основываясь на этом, наблюдаемый уровень ответа в 24–26% в данном исследовании 2–й фазы не позволяет решить вопрос о начале проведения исследования 3 фазы. Тем не менее, после начала нашего исследования были опубликованы две работы, в которых были представлены новые данные о взаимосвязи HER2–статуса опухоли и эффективности гормонотерапии. В этих исследованиях для определения статуса HER2 использовали уровень HER2 ECD. У пациенток с повышением сывороточного HER2 ECD, получавших гормонотерапию второй линии с такими препаратами, как летрозол, фадрозол или мегестрола ацетат, уровень ответа составил 7% [6].
В условиях терапии первой линии уровень ответа на летрозол среди пациенток с повышенным показателем HER2 ECD составил 17% [7]. Эти данные позволяют предположить, что в первоначальных расчетах статистической мощности, возможно, был переоценен ожидаемый уровень ответа на летрозол в случае поздних стадий РМЖ ER+ HER2+. Более реалистичным диапазоном для смешанной популяции пациенток, получающих препараты 2 линии, с некоторым числом пациенток, получающих терапию 1 линии, должно быть значение, приближающееся к 10%. Если принять данные новых расчетов, то тогда показатель ответа 24–26%, наблюдаемый при применении комбинации трастузумаба и летрозола, можно считать как доказательство необходимости проведения исследования 3–й фазы.
Показатель ответа при монотерапии трастузумабом в исследовании 2–й фазы при поздних стадиях РМЖ HER2+, по данным Фогеля, составил 27% [18]. Уровень ответа 24–26% в настоящем исследовании поднимает вопрос: повышает ли летрозол эффективность лечения по сравнению с монотерапией трастузумабом? Хотя уровень ответа на комбинацию может и не быть очевидно выше по сравнению с ответом на монотерапию трастузумабом, мы наблюдали, что ответ на лечение может быть более продолжительным. При монотерапии трастузумабом медиана TTP равна 3,5 месяцам. А показатель TTP для комбинации трастузумаба и летрозола составляет 5,5–5,8 месяцев. Более длительный DOR также можно считать доказательством того, что летрозол может снижать развитие вторичной резистентности у ER–положительных пациенток, получающих трастузумаб. Однако в отсутствие контрольной группы, получающей монотерапию трастузумабом, пролонгирование TTP может отражать погрешность при отборе пациенток, заключающуюся в выборе таковых с менее активным заболеванием. Для рассмотрения данных вопросов потребуются дальнейшие исследования 3–й фазы, в которых будет сравниваться монотерапия летрозолом, монотерапия трастузумабом и их комбинация. Кроме того, результаты исследования 3–й фазы, в котором сравнивается анастрозол и комбинация анастрозола и трастузумаба, помогут прояснить вопрос об эффективности добавления трастузумаба к терапии ингибиторами ароматазы.
Несмотря на лечение, направленное на две разные мишени, примерно у половины пациенток данной группы ER+ HER2+ не наблюдалось клинической эффективности от применения комбинации трастузумаба и летрозола. Это позволяет предположить, что имеются общие механизмы развития резистентности, которые влияют на эффективность препаратов, действие которых направлено на ER или HER2. Размер нашей выборки был слишком мал для полноценного изучения данного вопроса на молекулярном уровне. Тем не менее мы гипотетически предполагаем, что «нисходящие мутации», которые создают сложные активные компоненты передачи сигнала, общие для передачи сигналов от ER и HER2, могут быть вероятными кандидатами на роль данных факторов [5]. В заключение следует отметить, что комбинация трастузумаба и летрозола является приемлемой, эффективной и хорошо переносимой терапией для пациенток с метастатическим РМЖ ER+ HER2+ и необходимо ее дальнейшее изучение, в частности, в клинических условиях, которые позволят провести молекулярные исследования причин ответа на лечение или развития резистентности.

Литература
1. Slamon DJ, Godolphin W, Jones LA et al (1989) Studies of the HER–2/neu proto–oncogene in human breast and ovarian cancer. Science 244:707–712
2. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D et al (2005) Randomized phase II trial of the ef?cacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor receptor 2–positive metastatic breast cancer administered as ?rst–line treatment: the M77001 study group. J Clin Oncol 23:4265–4274
3. Slamon DJ, Leyland–Jones B, Shak S et al (2001) Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 344:783–792
4. Piccart–Gebhart MJ, Procter M, Leyland–Jones B et al (2005) Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2–positive breast cancer. N Engl J Med 353:1659–1672
5. Ellis M (2004) Overcoming endocrine therapy resistance by signal transduction inhibition. Oncologist 9 Suppl 3:20–26
6. Lipton A, Ali SM, Leitzel K et al (2002) Elevated serum Her–2/neu level predicts decreased response to hormone therapy in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 20:1467–
7. Lipton A, Ali SM, Leitzel K et al (2003) Serum HER–2/neu and response to the aromatase inhibitor letrozole versus tamoxifen. J Clin Oncol 21:1967–1972
8. De Laurentiis M, Arpino G, Massarelli E et al (2005) A meta–analysis on the interaction between HER–2 expression and response to endocrine treatment in advanced breast cancer. Clin Cancer Res 11:4741–4748
9. Hu JC, Mokbel K: (2001) Does c–erbB2/HER2 overexpression predict adjuvant tamoxifen failure in patients with early breast cancer? Eur J Surg Oncol 27:335–337
10. Viale G, Dell’Orto P, Del Curto B et al (2005) Central review of ER, PgR and HER–2 in BIG 1–98 evaluating letrozole vs. tamoxifen as adjuvant endocrine therapy for postmenopausal women with receptor–positive breast cancer. Breast Cancer Res Treat 94 (Abstract 44)
11. Dowsett M, Harper–Wynne C, Boeddinghaus I et al (2001) HER–2 ampli?cation impedes the antiproliferative effects of hormone therapy in estrogen receptor–positive primary breast cancer. Cancer Res 61:8452–8458
12. Ellis MJ, Tao Y, Young O et al (2006) Estrogen independent proliferation is present in the majority of estrogen receptor positive (ER+) HER2 gene ampli?ed primary breast cancers after letrozole exposure despite frequent tumor regressions during neoadjuvant treatment. J Clin Oncol (in press)
13. Ellis MJ, Coop A, Singh B et al (2001) Letrozole is more effective neoadjuvant endocrine therapy than tamoxifen for ErbB–1–and/or ErbB–2–positive, estrogen receptor–positive primary breast cancer: evidence from a phase III randomized trial. J Clin Oncol 19:3808–3816
14. Benz CC, Scott GK, Sarup JC et al (1993) Estrogen–dependent, tamoxifen–resistant tumorigenic growth of MCF–7 cells transfected with HER2/neu. Breast Cancer Res Treat 24:85– 95
15. Shou J, Massarweh S, Osborne CK et al (2004) Mechanisms of tamoxifen resistance: increased estrogen receptor–HER2/ neu cross–talk in ER/HER2–positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 96:926–935
16. Witters LM, Kumar R, Chinchilli VM et al (1997) Enhanced anti–proliferative activity of the combination of tamoxifen plus HER–2–neu antibody. Breast Cancer Res Treat 42:1–5
17. Leyland–Jones B, Gelmon K, Ayoub JP et al (2003) Pharmacokinetics, safety, and ef?cacy of trastuzumab administered every three weeks in combination with paclitaxel. J Clin Oncol 21:3965–3971
18. Vogel CL, Cobleigh MA, Tripathy D et al (2002) Ef?cacy and safety of trastuzumab as a single agent in ?rst–line treatment of HER2–overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 20:719–726