Комбинированный анальгетик Залдиар – новое в лечении послеоперационной боли

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 15.12.2005 стр. 1647
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Бутров А.В., Борисов А.Ю. Комбинированный анальгетик Залдиар – новое в лечении послеоперационной боли // РМЖ. 2005. №25. С. 1647

Боль – комплексное понятие, включающее ощущение болевых (ноцицептивных) раздражений, эмоционального дискомфорта, вегетативных нарушений и функциональных расстройств.

Различные по характеру и объему оперативные вмешательства неизбежно сопровождаются болью. И если во время операции современное анестезиологическое пособие обеспечивает больному адекватную защиту от боли, то в послеоперационном периоде эта задача не всегда остается полностью решенной, в то время как послеоперационное обезболивание является одним из важнейших компонентов в системе общей интенсивной терапии хирургического больного.
Несмотря на широкий выбор современных медикаментозных препаратов и методик лечения боли, проблема послеоперационного обезболивания занимает одно из ведущих мест в лечении больных в различных областях хирургии. По данным разных авторов, до 75% больных испытывают боль различной интенсивности в операционной ране в раннем послеоперационном периоде, причем качество обезболивания не вполне отвечает современным требованиям к ведению больных в этот период. Послеоперационная боль усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение функций этих систем проявляется гипертензией, аритмиями, снижением ЖЕЛ и ФОЕЛ, снижается двигательная активность, способность продуктивно откашливать мокроту, больной принимает «вынужденное» положение, развивается депрессивное состояние. Вышеперечисленные нарушения могут приводить к развитию тяжелых осложнений послеоперационного периода.
Для лечения послеоперационной боли традиционно используют наркотические анальгетики, однако серьезные побочные эффекты этих препаратов (малая терапевтическая широта, угнетение дыхания, способность вызывать тошноту и рвоту, влияние на внутренние органы, развитие привыкания и лекарственной зависимости) заставляют применять альтернативные методики для лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Общеприняты следующие основные принципы медикаментозного лечения болевых синдромов:
1. Применяется единая тактика лечения болевого синдрома, основанная на строгом соответствии «мощности» анальгетика и интенсивности боли (которая определяется на основании использования визуально–аналоговых шкал оценки выраженности боли у пациентов в покое, а также по состоянию гемодинамики и спирометрических тестов). Болевой синдром слабой интенсивности должен устраняться с помощью ненаркотических анальгетиков; при боли умеренной интенсивности целесообразно назначение опиоидных анальгетиков, не относящихся к наркотическим средствам, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ненаркотическими анальгетиками; истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных болевых синдромах (трехступенчатая схема лечения болевых синдромов, рекомендованная ВОЗ в 1983 г.). Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильнодействующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений и побочных эффектов.
2. Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим. Одним из пусковых механизмов послеоперационного болевого синдрома является возбуждение множества периферических ноцицепторов выделяющимися при операционной травме медиаторами–алгогенами (простагландины, кинины), поэтому важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии должны быть анальгетики периферического действия – ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов. При различных оперативных вмешательствах необходимо профилактическое назначение ненаркотических анальгетиков перед операцией (концепция предупреждающей аналгезии – preemptive analgesia). Это препятствует чрезмерному раздражению периферических ноцицепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного болевого синдрома и, как следствие – потребность в наркотических анальгетиках.
3. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов. Не оправдано назначение слишком сильного наркотического средства при слабой или умеренной боли во избежание смещения соотношения польза/риск в сторону риска.
4. Не должна применяться монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных). В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома.
В последнее время в лечении послеоперационного болевого синдрома большое внимание уделяется использованию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Препараты этой группы (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, кетопрофен, кеторолак–трометамин, ибупрофен, пироксикам и др.) давно используются в медицине благодаря их способности подавлять воспаление, снижать температуру тела и интенсивность болей. Механизм их действия состоит в том, что они блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, который катализирует конверсию арахидоновой кислоты и образование ряда предшественников простагландинов. Простагландины являются медиаторами воспалительной реакции в тканях и вызывают лихорадку, отек тканей, боль, расширение сосудов. Назначение указанных средств способствует торможению или полному устранению воспалительной реакции. При их применении не угнетается сознание, гемодинамика и дыхание, стабилизируются вегетативные реакции. Вместе с тем прием нестероидных противовоспалительных препаратов нередко сопряжен с развитием НПВП–индуцированных гастропатий, проявляющихся эрозиями (часто множественными) и язвами антрального отдела желудка и/или 12–перстной кишки. Основными факторами риска их развития являются пожилой возраст больных, наличие в анамнезе язвенной болезни, сочетанная терапия НПВП и глюкокортикоидами, длительное лечение высокими дозами НПВП или одновременный прием двух и более препаратов этой группы. Для профилактики и лечения НПВП–индуцированных гастропатий используется весь арсенал противоязвенных средств: ингибиторы протонной помпы (омез – 20–40 мг/сут. и др.), блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов (фамотидин), синтетический аналог ПГЕ1– мизопростол и др.
Одним из наиболее безопасных ненаркотических аналгетиков является парацетамол (ацетаминофен). Парацетамол блокирует циклооксигеназу только в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции (в воспаленных тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на циклооксигеназу), что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Важным преимушеством парацетамола перед другими ненаркотическими анальгетиками и НПВП является отсутствие влияния на синтез простагландинов в периферических тканях, что обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на водно–солевой обмен (задержка натрия и воды) и, что особенно важно, на слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта, а так же отсутствие ингибирующего воздействия на синтез тромбоксана А, поэтому препарат практически не влияет на систему гемостаза. Побочные эффекты при применении парацетамола встречаются в редких случаях. При назначении в больших дозах (более 8 г/сут.) возможно гепатотоксическое действие.
Показанием к применению парацетамола является болевой синдром слабой и средней интенсивности. Для послеоперационного обезболивания при различных операциях эффективно сочетание парацетамола и опиоидных препаратов. Так, например, совместное применение парацетамола и морфина позволяет на 46% снизить суточную дозу морфина, уменьшить частоту побочных эффектов и достичь хорошего обезболивающего эффекта у 87% пациентов, перенесших ортопедические операции.
Наиболее актуальный в настоящее время обезболивающий препарат – Трамал (трамадола гидрохлорид). Это синтетический анальгетик, обладающий центральным действием и действием на спинной мозг (вызывая гиперполяризацию мембран, тормозит проведение болевых импульсов). Замедляет разрушение катехоламинов, которые угнетающе действуют на ноцицепцию, стабилизирует их содержание в ЦНС. Трамадол является селективным агонистом m–опиоидных рецепторов, а также избирательно тормозит обратный захват серотонина и норадреналина. Его метаболиты также селективно влияют на m–опиоидные рецепторы. Сродство трамадола к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее кодеина и в 6000 раз слабее морфина. По сравнению с морфином его анальгетический эффект в 4–5 раз слабее; 100 мг трамадола примерно эквивалентны 20 мг промедола. В терапевтических дозах значимым образом не влияет на гемодинамику и дыхание, незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров. Оказывает некоторое седативное действие. Незначительно угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра. Анальгетическое действие развивается быстро и продолжается до 6 ч. Показанием к применению трамадола является болевой синдром сильной и средней интенсивности в том числе в послеоперационном периоде. Имеются данные о хорошем обезболивающем эффекте трамадола для обезболивания после полостных и общехирургических операций. Для достижения эффекта у больных, перенесших большие торакальные и абдоминальные операции, требовалась разовая доза трамадола не менее 100 мг. При суточной дозе 400–600 мг хорошие и отличные результаты обезболивания при использовании трамадола отмечены в 83% случаев. По сравнению с чистыми агонистами (морфин, промедол) побочные эффекты встречаются редко и проявляются в виде головокружения, слабости, некоторой заторможенности, сухости во рту, тошноты (реже – рвоты, аллергических реакций). Существенным преимуществом трамадола по сравнению с истинными опиатами и большинством синтетических опиоидов является его крайне низкий потенциал развития толерантности и лекарственной зависимости.
В медицине давно применяются комбинации различных аналгетиков с разными механизмами действия с целью увеличения их обезболивающей эффективности без увеличения числа побочных эффектов. Примером такого препарата является Залдиар, выпускаемый фармацевтической компанией «Грюненталь ГмбХ» (Германия), в состав которого входят 325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола. Эта рациональная комбинация позволяет достигать хорошего обезболивания, при этом анальгетический эффект является более выраженным, чем при удвоенной дозе любого из этих препаратов, при значительном уменьшении побочных эффектов. Залдиар предназначен для лечения болевого синдрома средней и сильной интенсивности любого генеза. Препарат представляет собой таблетки, покрытые оболочкой. При приеме внутрь препарат быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ, эффект начинается через несколько минут. Для Залдиара не характерны побочные эффекты НПВП, и он может применяться у больных с гастропатиями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Разовая доза для взрослых составляет 1–2 таблетки, максимальная суточная доза – до 8 таблеток. Проведенные исследования показывают, что адекватное обезболивание Залдиаром у пациентов с острой послеоперационной болью достигается у большинства больных. Обезболивающий эффект начинается быстро и сохраняется до 4–6 часов. Целесообразно назначение Залдиара со 2–3–х суток послеоперационного периода по 2 таблетки в случае болевого синдрома сильной или умеренной интенсивности. В указанных дозах анальгетик хорошо переносится больными. Нежелательные реакции регистрируются у небольшого количества больных, основными из которых являлись сонливость, головокружение, тошнота. Залдиар можно рассматривать в качестве эффективного анальгетика, который может применяться у пациентов после небольших по объему хирургических вмешательств в различных областях хирургии, стоматологии, травматологии и ортопедии, гинекологии, сопровождающихся послеоперационным болевым синдромом средней и сильной интенсивности.
Немаловажным является тот факт, что Залдиар не входит в списки Постоянного комитета по контролю наркотиков и не подлежит предметно–количественному учету, что значительно облегчает его приобретение, хранение и использование. Кроме того, по заключению Антидопингового центра России, этот препарат не содержит запрещенных допинговых средств и/или их метаболитов и может применяться в спортивной медицине.

Литература
1. Свиридов С.В. «Обоснование применения ингибиторов простагландино– и кининогенеза в комплексе общей анестезии и послеоперационного обезболивания» //Анестезиология и реаниматология. –1992, – №2, – с. 3–9.
2. Бутров А.В., Дробышев М.В., Бридж Р.С. «Применение препарата DOLAC в послеоперационный период» //Вестник интенсивной терапии. – 1994. – №2. –с. –53–54
3. Лебедева Р.Н., Никода В.В. «Фармакотерапия острой боли» –М.,–1998.
4. Вознесенский А.Г. «Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств» – Волгоград, –1999.
5. Осипова Н.А. «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» Методические указания. М. 1999. 18с.
6. Насонов Е.Л. «Нестероидные противовоспалительные препараты. Перспективы применения в медицине» – М.: – Анко, – 2000, –143с.
7. Страчунский Л.С., 2000. «Нестероидные противовоспалительные средства» – Минск, – 2000.
8. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. «Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности» //Вестник интенсивной терапии. – 2001. – №4.
9. Смольников П.В. «Боль. Выбор защиты» // Москва., – 2001.
10. Беляков В.А., Соловьев И.К. «Ненаркотические анальгетики» – Н.Новгород, – 2001.
11. Экстрем А.В., Попов А.С., Кондрашенко Е.Н. «Механизмы и лечение послеоперационной боли» – Волгоград, – 2003.
12. Буров Н.Е. «Анальгезия послеоперационного периода» // Русский медицинский журнал № 21. Том 11. 2003.
13. Никода В.В., Макарова В.В., Николаев А.П., Бондаренко А.В. «Клинические аспекты применения анальгетика на основе трамадола и парацетамола в терапии послеоперационной боли» // Консилиум–Медикум №6. Том 06. 2004г.
14. Бутров А.В., Борисов А.Ю. «Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением синтетических опиоидов и ненаркотических анальгетиков» // Русский Медицинский Журнал № 24. Том 12. – 2004.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak