Контрацепция после аборта

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Абортом называют любое прерывание беременности до срока, при котором она может завершиться преждевременными или срочными родами. Самопроизвольное прерывание беременности, как правило, является трагедией для женщины, в то время как искусственный аборт, за исключением медицинских показаний, выполняется по ее желанию. Справедливо отметить, что в большинстве случаев аборт для женщин является вынужденной мерой, прибегнуть к которой их заставляет только жестокая необходимость. По данным социологических опросов, 43% женщин рассматривали аборт как операцию, наносящую вред здоровью, а 15% связывали с абортом не только физические, но и психологические страдания.


Аборт относится к числу старейших проблем медицинской этики, а также философии, юриспруденции и теологии. Испокон веков искусственное прерывание беременности было вне закона. Клятва Гиппократа запрещает врачу прерывание беременности («Я... не вручу никакой женщине абортивного пессария»). Все религиозные концессии запрещали верующим вмешиваться в течение беременности, и только ХХ век легализовал аборты, возведя в ранг методики планирования семьи. Первым государством, легализовавшим «аборт по просьбе», была Советская Россия. Один из создателей советской системы здравоохранения З.П. Соловьев – назвал «историческим документом» совместное постановление Наркомздрава и Наркомюста от 18 ноября 1920 г., в котором, в частности, говорилось: «Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается максимальная безвредность». Однако эта была мера, направленная в первую очередь против криминальных абортов.
Искусственное прерывание беременности распространено в наши дни более чем когда–либо в предыдущей истории. Ежедневно в мире совершается около 100 млн. половых актов, в 910 тыс. случаев происходит зачатие, которое у 10% женщин заканчивается искусственным абортом. Как отмечала в 1996 г. Комиссия по народонаселению и развитию ООН, «во многих странах – как развитых, так и развивающихся – искусственному прерыванию беременности общественность уделяет повышенное внимание». При этом озабоченность вызывают как медицинские последствия абортов – материнская заболеваемость (нередко приводящая к бесплодию) и смертность, так и морально–правовые – проблемы его допустимости на разных сроках беременности и законодательной регламентации.
В настоящее время существуют многочисленные методы искусственного прерывания беременности – как хирургические (ваккум–аспирация или «мини–аборт», инструментальное удаление плодного яйца с одновременным выскабливанием стенок полости матки, внутрипузырное введение растворов, стимулирующих родовую деятельность, малое кесарево сечение), так и нехирургические (гомеопатия, иглорефлексотерапия, магнитная индукция – «магнитный колпачок», медикаментозный аборт – мифепристон). Несмотря на щадящий характер и относительную безопасность некоторых методов прерывания беременности, аборт всегда является неестественным процессом, который характеризует грубое вмешательство в организм беременной женщины.
Аборты оказывают непосредственное влияние на показатели материнской смертности – один из важнейших критериев, характеризующих здоровье женщины репродуктивного возраста, а также качество медицинской помощи и уровень организационной работы родовспомогательных учреждений. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет понятие материнской смертности, как смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после окончания беременности, независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, но не связанных с несчастными случаями. Данный показатель позволяет оценить все потери беременных от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации, а также рожениц и родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности. Материнская смертность, являясь интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста, отражает итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально–гигиенических и медико–организационных факторов.
В 2001 году показатель материнской смертности в России составил 36,52. Причем материнская смертность среди жительниц сельской местности превышала аналогичный показатель среди городских жительниц в 1,5 раза.
Структура причин материнской смертности в Российской Федерации за последние годы практически не изменилась. По–прежнему ведущее место определяется тремя причинами: абортами, кровотечением, поздними токсикозами. Главной причиной материнской смертности в нашей стране остаются аборты, доля которых составила в 2001 году 21,1% (в мире в целом по оценке ВОЗ – 13%). Из числа женщин, умерших после аборта в 2001 году, 83,2% погибли после аборта, начавшегося вне лечебного учреждения (в 2000 году 68,8%). Безусловно, аборты нельзя отнести к непосредственной причине смерти, так как женщины умирают не от аборта, а его осложнений – сепсиса, кровотечения, развития или усугубления сложной экстрагенитальной патологии.
Осложнения искусственных абортов можно условно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям аборта относят:
– перфорацию матки – наиболее грозное осложнение аборта, следствием которой могут быть ранение крупных сосудов, кишечника, мочевого пузыря, перитонит;
– кровотечение;
– повреждения шейки матки;
– нарушение свертываемости крови;
– эмболия;
– неполное извлечение плодного яйца;
– инфицирование.
Среди поздних осложнений выделяют:
– воспаление матки и/или ее придатков;
– гормональные нарушения;
– эндометриоз;
– бесплодие;
– невынашивание, в том числе связанное с истмико–цервикальной недостаточностью;
– эктопическая беременность;
– патологическое течение последующих беременностей и родов.
Кроме этого, увеличивается риск фоновых и злокачественных процессов молочных желез, слизистых шейки и тела матки.
Анализ факторов, влияющих на частоту осложнений и смертность после абортов, показал, что количество осложнений находится в прямо пропорциональной зависимости от срока беременности, а летальность – от возраста. «Доминирующими» причинами летальности являются инфекция, кровотечение, травматические повреждения органов малого таза, анестезиологические осложнения, легочная эмболия. Определенную роль играют физиологические особенности иммунитета беременной. Исследованиями В.Н. Серова и др. (1990) показано, что в течение гестационного процесса иммунитет изменяется волнообразно, снижаясь к 14–26 неделям и восстанавливаясь к сроку родов.
Некоторые авторы считают, что неосложненных абортов не существует, поскольку любое внутриматочное вмешательство (тем более аборт) – это стресс, который следует рассматривать в качестве иммунносупрессора. Как известно, стресс подавляет клеточный иммунитет и усиливает гуморальный иммунитет, следовательно, на фоне стресса блокируется иммунная система. Это было доказано различными эффектами гормонов стресса (глюкокортикоидов и катехоламинов) на Th1/Th2 клетки и продукцию цитокинов тип 1 и тип 2. Кроме того, острый стресс может инициировать воспалительные реакции в некоторых тканях через нейронную активацию периферической цепи кортикотропин–релизинг гормон – тучная клетка – гистамин, а также повлиять на течение инфекционных, аутоиммунных и воспалительных процессов. Более чем у половины женщин после аборта развивается нейроэндокринный синдром, включающий нарушение генеративной и менструальной функций в сочетании с вегетативно–обменными нарушениями, ведущим среди которых является прогрессирующее нарастание массы тела.
Аборт оказывает влияние на гипоталамо–гипофизарную систему, вызывая возбуждение гипоталамических структур. Далее на смену фазе возбуждения приходит фаза разрушения, обусловливающая тяжелые повреждения структур гипоталамуса, которые не всегда имеют обратное развитие. Последствия данного процесса во многом зависят от состояния преморбидного фонда. У здоровых женщин после аборта постепенно происходит нормализация гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковых взаимоотношений, восстанавливаются гонадотропная функция гипофиза и стероидогенез в яичниках. У женщин с неблагоприятным преморбидным фоном или многочисленными абортами восстановления гипофизотропных функций гипоталамуса и нормализации метаболических сдвигов не происходит, что приводит к развитию нейроэндокринного синдрома.
Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщин, особое внимание после прерывания беременности необходимо уделять дальнейшему репродуктивному поведению женщин. Экспертами ВОЗ определены общие рекомендации по контрацепции для женщин после аборта:
– все современные методы контрацепции могут быть использованы сразу после неосложненного аборта в 1 триместре;
– женщины должны воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока не остановится кровотечение после аборта и/или пока не будут излечены осложнения;
– естественные методы планирования семьи не рекомендуются до восстановления регулярного менструального цикла.
В таблице 1 представлены методы контрацепции, рекомендуемые ВОЗ после прерывания беременности в зависимости от сроков гестации.
Гормональная контрацепция
Препараты гормональной контрацепции:
– Комбинированные оральные контрацептивы (КОК);
– оральные контрацептивы (ОК), содержащие только прогестаген (мини–пили);
– препараты пролонгированного действия (импланты и инъекции прогестагенов);
– гормоновыделяющие ВМС.
Особенность применения гормональных средств после аборта заключается в том, что их прием следует начинать в день производства аборта или на следующий день после него. Гормональные препараты позволяют организму легче перенести стресс, связанный с прерыванием беременности. Если после аборта женщине был рекомендован короткий курс антибиотиков, использование КОК в течение первых 7 дней следует сочетать с дополнительными средствами контрацепции (барьерными).
Почти во всех современных КОК в качестве эстрогенного компонента используется этинилэстрадиол. Прогестагенный компонент большинства КОК представлен производными 19–нортестостерона:
– 1 поколение прогестагенов – норэтинодрел; норэтистерон, этинодиол диацетат, норэтинодрон, линестренол (эстраны);
– 2 поколение – левоноргестрел, норгестрел (гонаны);
– 3 поколение – дезогестрел, гестоден, норгестимат (гонаны);
а также, производными 17a–гидроксипрогестерона – ципротерона ацетат.
Сравнительно недавно появились новые соединения с гестагенной активностью: диеногест («гибридный» прогестаген, производное 19–норстероидов) и дроспиренон, являющийся одним из компонентов высокоэффективного контрацептивного препарата «Ярина».
Дроспиренон (производное антагониста альдостерона – 7a–спиронолактона) обладает выраженным прогестагенным эффектом и одновременно мягкой антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью. Дроспиренон снижает способность эстрогенов стимулировать действие альдостерона, который вызывает задержку натрия и воды в организме. Благодаря указанным особенностям уменьшается частота развития мастодинии, отеков, выраженности предменструального синдрома, проявлений акне и себореи (однако он противопоказан женщинам с заболеваниями почек, печени и надпочечников, поскольку может приводить к повышению уровня калия).
Ярина (этинилэстрадиол + дроспиренон) имеет высокий скорректированный индекс Перла (0–0,07), сопоставимый с аналогичными показателями других КОК. Ярина хорошо переносится, обеспечивает оптимальный контроль менструального цикла, оказывает лечебное воздействие на угревую сыпь, себорею и состояние кожи. В ряде клинических исследований показано, что препарат полезен при лечении предменструального синдрома и благоприятно влияет на общее самочувствие и качество жизни женщин. При использовании Ярины не изменяется масса тела, уменьшается тяжесть предменструального синдрома, улучшается состояние кожи и волос. Высокая контрацептивная надежность препарата, отсутствие его отрицательного влияния на свертывающую систему крови и состояние органов малого таза, положительный лечебный эффект антиминералокортикоидной и антиандрогенной активности дроспиренона позволяют рекомендовать низкодозированный монофазный комбинированный оральный контрацептив Ярина широкому кругу пациенток.
Начинать прием гормональных препаратов через 5 дней после аборта нецелесообразно. В этом случае начало приема гормонов следует отложить до первого дня следующей менструации, а до этого момента использовать барьерные методы в сочетании со спермицидами.
КОК нельзя использовать женщинам, которым противопоказан прием эстрогенов (женщины с ожирением, с гипертонической болезнью, тромботическими осложнениями, эстрогензависимыми опухолями, сахарным диабетом, а также курящим женщинам старше 35 лет). Для таких женщин приемлемы мини–пили. Их также начинают принимать либо в день аборта, либо на следующий день после него.
Инъекцию гормонального препарата пролонгированного действия можно сделать не позднее 7–го дня после аборта. В последующем инъекции следует делать регулярно – в зависимости от используемого препарата. Инъекции гормонов – удобный и высокоэффективный метод предохранения от нежелательной беременности.
Использование имплантов требует от врача определенных технических навыков. Их можно вводить в течение первой недели после аборта. Контрацептивное действие импланта наступает незамедлительно и длится 5 лет.
Согласно «Критериям приемлемости ВОЗ» абсолютным противопоказанием к использованию ВМС служат имеющиеся в анамнезе воспалительные процессы в области малого таза. К группе относительных противопоказаний относятся: анемия, наличие более одного сексуального партнера, перенесенная внематочная беременность. Также не рекомендуется вводить ВМС после аборта, сделанного при сроке беременности больше 10 недель. При отсутствии вышеуказанных противопоказаний введение ВМС после аборта оправдано: женщина предварительно обследована, имеются соответствующие операционные возможности.
Барьерные методы в сочетании со спермицидами показаны женщинам, которым по каким–либо причинам противопоказано использование гормональных и внутриматочных средств.
Для женщин, которым категорически противопоказана повторная беременность, наиболее приемлемым методом контрацепции является добровольная хирургическая стерилизация (ДХС). В соответствии с законодательством условиями для ДХС являются:
– возраст старше 35 лет;
– состоят в браке;
– наличие двух и более детей.
Вне зависимости от того, каким контрацептивным методом женщина будет пользоваться после аборта, она должна пройти консультацию у специалиста сразу после первой менструации. В последующем обследование должно быть повторено через 3 мес., затем – через 6 и 12 мес.
Использование современных методов контрацепции в послеабортном периоде позволяет восстановить фертильность в сроки от 1 до 20 мес., сохранить репродуктивное здоровье женщин, значительно снизить количество повторных абортов. Использование Ярина необходимо для коррекции и лечения различных проявлений нарушения менструальной функции у женщин после аборта.

Литература
1. Савельева И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика борта и лечение его осложнений. Гинекология, 2002, т.4, №3
2. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. Москва, «Триада–Х», 1998
3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. Современные методы контрацепции. «Медицина», 1997
4. Шарапова О.В., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. Современные методы профилактики абортов. МЗ РФ, 2004
5. Brechin S. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is associated with a decreased risk of delayed conception. J. Hum. Reprod., 2002, 17, 2754–2761
6. Nelson A.L. Extended–cycle oral contraception: a new option for routine use. Treat Endocrinol., 2005, 4, 3, 139–145
7. Newton J.R. Classification and comparision of the contraceptives containing new generation progestagens. Human Reprod., 1995, 1, 3, 231–263
8. Shulman L.P. Advances in female hormonal contraception: current alternatives to oral regimens. Treat Endocrinol., 2003, 2, 4, 247–256
9. WHO. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use Second edition

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak