Коррекция экзокринной недостаточности у больных хроническим панкреатитом

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 09.04.2005 стр. 460
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Осипова А.С. Коррекция экзокринной недостаточности у больных хроническим панкреатитом // РМЖ. 2005. №7. С. 460

В 1994 H. Spiro году дал определение хронического панкреатита, как повторяющихся атак панкреатита, ведущих к прогрессирующему анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы. При этом морфологическая и функциональная реституция не наступает, так как после каждой атаки формируются очаги фиброза и, как следствие, развивается функциональная недостаточность поджелудочной железы.

Основными этиологическими факторами развития хронического панкреатита являются те, которые непосредственно повреждают ацинозные элементы или способствуют повышению давления в панкреатических протоках. Естественно, есть факторы, обладающие обоими механизмами неблагоприятного воздействия на железу (табл. 1).
Исследования последних лет показали, что причиной развития идиопатического панкреатита могут быть микрокристаллы холестерина, гранулы билирубината и микросферолиты кальция. Дисфункция сфинктера Одди (структурная или функциональная) также может привести к развитию идиопатического панкреатита, в том числе из–за пассажа микролитов.
Классификация
Общепризнанной классификации хронического панкреатита до настоящего времени нет. В практической работе широко используется классификация А.А. Шелагурова, основанная на оценке особенностей клинического течения заболевания. Выделяют рецидивирующую форму хронического панкреатита, когда течение заболевания состоит из ярко выраженных фаз обострения и ремиссии. Есть форма панкреатита с постоянным болевым синдромом, когда в течение длительного времени у больных выражены достаточно интенсивные боли, по сути, это непрерывно рецидивирующий процесс. Псевдотуморозная (псевдоопухолевая) форма – воспалительный процесс локализуется преимущественно в головке поджелудочной железы, приводит к ее отеку и увеличению размеров, сдавливанию общего желчного протока и развитию желтухи. Латентная форма – отсутствие четко выраженных признаков обострения и превалирование умеренных симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Индуративный панкреатит – по сути, финальная фаза процесса вследствие выраженных склеротических изменений в железе, обычно при этом варианте имеются признаки выраженной внешнесекреторной панкреатической недостаточности. В последние годы стала более широко использоваться классификация В.Т. Ивашкина и А.И. Хазанова (1990), основанная на клинических и морфологических признаках. Морфология патологического процесса оценивается в железе на основании эхографического иследования, а также данных компьютерной томографии. Выделяются следующие клинико–морфологические варианты хронического панкреатита: паренхиматозный, интерстициально–отечный, гиперпластический, фиброзно–склеротический. Уточнение этиологического фактора в развитии хронического панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение, чем и обусловлено появление следующей классификации хронического панкреатита по этиологическому принципу, с учетом морфологического варианта:
– алкогольный (кальцифицирующий) панкреатит;
– идиопатический ювенильный и старческий;
– тропический;
– наследственный;
– хронический обструктивный панкреатит.
Клинические признаки хронического панкреатита наиболее ярко представлены в период обострения (табл. 2).
Основными направлениями в терапии хронического панкреатита являются:
– устранение болевого синдрома;
– компенсация экзокринной недостаточности;
– компенсация эндокринной недостаточности.
Каждое из этих проявлений хронического панкреатита или их сочетания могут быть выражены в различной степени.
Мы уделим внимание проблеме компенсации экзокринной недостаточности, так как это наиболее тяжелое проявление хронического панкреатита. Помимо хронического панкреатита, к этой проблеме приводят и другие состояния (табл. 3). Экзокринная недостаточночть приводит к глубоким расстройствам пищеварения вследствие неполного расщепления ингредиентов питания, особенно белка(ов) и жира(ов), и нарушению процессов всасывания (мальабсорбции).
Пищеварительные ферменты поджелудочной железы (табл. 4) являются основными факторами гидролитического расщепления продуктов питания до мельчайших всасывающихся метаболитов. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы устранить ее проявления способна доза ферментов менее 10% от секретируемой в норме величины. В значительной мере такая недостаточность восполняется за счет протеолитической активности желудочного сока, а также кишечных пептидаз. Основным стимулятором внешней секреции поджелудочной железы является контакт слизистой двенадцатиперстной кишки с пищевой массой и поступление в кровоток секретина и холецистокинина.
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы сопровождается не только симптомами нарушенного пищеварения. Едва ли не более важным последствием ее является прямая связь с интенсивностью болевого синдрома. Хорошо известна тесная взаимосвязь по времени появления болевого синдрома с приемом пищи. При этом часто совершенно не имеет значения характер пищи.
Возникновение болевого синдрома обусловлено секреторным напряжением поджелудочной железы, появлением внутрипротоковой гипертензии при развитии в мелких и крупных протоках стриктур или мелких кальцинатов. Понижение уровня такого секреторного напряжения может быть достигнуто заместительной ферментной терапией, которая уменьшает нейрогормональные стимулы.
В клиническом проявлении экзокринной недостаточности поджелудочной железы основное место занимают метеоризм, усиленная перистальтика кишечника, частый жидкий стул. В стуле могут быть следы непереваренной пищи. Как правило, стул имеет зловонный запах, вид серой глины и нередко примесь жира. Эта симптоматика носит изнуряющий характер и сравнительно быстро приводит к прогрессирующему снижению массы тела больных, а главное, к глубоким полиорганным функциональным расстройствам.
Заместительная ферментная терапия – важный путь профилактики прогрессирования фиброзно–дегенеративных изменений в паренхиме поджелудочной железы, снижения болевого синдрома и расстройств пищеварения. Поэтому само назначение заместительной ферментной терапии, правильный выбор препарата и его дозы имеют огромное значение в успехе консервативной терапии.
При выборе препарата для заместительной терапии к нему предъявляются такие требования:
– высокое содержание липазы;
– защита липазы от агрессивного действия кислоты;
– маленькие размеры частиц ферментов;
– быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;
– отсутствие желчных кислот.
Назначают дозы, которые способствуют улучшению клинических проявлений: увеличению массы тела, нормализации частоты стула (меньше 3 раз в день), исчезновению метеоризма.
В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность выпускает большое количество ферментных препаратов, которые отличаются друг от друга как дозой содержащихся в них пищеварительных ферментов, так и различными добавками. Препараты ферментов выпускаются в различной форме: в виде таблеток, порошка или капсул. При нарушении пищеварения применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. Необходимо помнить о дифференцированном подходе к назначению ферментных препаратов. Доза препарата подбирается индивидуально под контролем характера стула, копрограммы и липидограммы кала.
В зависимости от состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп:
1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин.
2. Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином.
3. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами.
4. Растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и др. ферментами.
5. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами.
6. Дисахаридазы.
Препараты отличаются по активности компонентов, что следует учитывать при их подборе у конкретного больного. Входящая в комплекс амилаза разлагает крахмал и пектины до простых сахаров – сахарозы и мальтозы. Амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген) и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки. Протеазы в ферментных препаратах представлены преимущественно химотрипсином и трипсином. Последний, наряду с протеолитической активностью, способен инактивировать холецистокинин–рилизинг–фактор, в результате чего снижаются содержание холецистокинина в крови и панкреатическая секреция по принципу обратной связи. Кроме того, трипсин является важным фактором, регулирующим моторику кишки. Это осуществляется в результате взаимодействия с РАП–2–рецепторами энтероцитов. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира в тонкой кишке.
Важно учитывать, что при хроническом панкреатите ферментные препараты не должны снижать рН желудка, стимулировать панкреатическую секрецию и усиливать диарею. Препаратами выбора в таких случаях являются те, которые не содержат желчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Ферментные препараты, в состав которых дополнительно входят адсорбенты (симетикон или диметикон), более эффективно устраняют метеоризм. Отмечено, что основные составляющие препаратов животного происхождения – трипсин и липаза инактивируются в кислой среде, и как следствие – до попадания в двенадцатиперстную кишку может разрушиться до 92% липазы. Одновременное же назначение антацидных или антисекреторных препаратов может ослабить действие ферментного препарата. Поэтому привлекают внимание растительные и фунгальные энзимы, обладающие повышенной устойчивостью к кислой и щелочной средам.
Одним из успешно применяемых ферментных препаратов этой группы является Юниэнзим с МПС. Препарат оказывает протеолитическое, амилолитическое, липолитическое, адсорбирующее, ветрогонное действие; снижает газообразование. Преимуществом препарата Юниэнзим с МПС является содержание ферментов растительного и грибкового происхождения. В его составе: грибковая диастаза, полученнуая из культуры Aspergillus oryzae, папаин, активированный уголь, поверхностно–активное вещество симетикон, никотинамид. Грибковая диастаза имеет ряд отличий от панкреатической. Фермент поджелудочной железы активен в более узком диапазоне pH, в то время как грибковая диастаза активна как в кислой (желудок), так и в щелочной (кишечник) среде: при значениях pH от 3,5 до 8,5, что способствует лучшему расщеплению белков, жиров и углеводов. Кроме того, в отличие от панкреатического фермента, который проявляет тесное сродство к конкретному субстрату, грибковая диастаза обладает более широким спектром амилолитической активности. Папаин — протеолитический фермент, полученный из сока незрелых плодов папайи (Carica Papaya). Фермент способствует расщеплению белков, в том числе трудноусваиваемых, действуя как в кислой, так и в щелочной среде (при значениях рН от 5,0 до 8,0). Симетикон — вещество, обладающее противовспенивающей активностью. Снижая поверхностное натяжение пузырьков газа и вызывая таким образом их объединение, симетикон уменьшает вздутие живота и дискомфорт, вызванный метеоризмом. Симетикон не всасывается в пищеварительном тракте и в неизмененном виде выводится из организма. Активированный уголь, входящий в состав препарата Юниэнзим с МПС, является эффективным энтеросорбентом, способствует абсорбции газов и токсинов, что в комплексе с ферментами и симетиконом повышает его эффективность. Никотинамид участвует в метаболизме углеводов, способствует улучшению перистальтики кишечника, необходим для жизнедеятельности нормальной кишечной микрофлоры.
Препарат рекомендуется назначать по 1 таблетке 1–2 раза в сутки после еды.
Ввиду сбалансированности компонентов Юниэнзим с МПС хорошо переносится. Может применяться при беременности и кормлении грудью по рекомендации врача. Вышеперечисленное ставит препарат Юниэнзим с МПС в разряд средств, заслуживающих внимания при лечении группы больных с метеоризмом, диспепсией и другими признаками нарушения секреторной функции желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak