string(5) "27864"

– защита от патогенов (бактерий, грибков, вирусов, простейших, паразитов и др.);
– элиминация мертвых или поврежденных клеток;
– секреция биологически активных веществ.
Приобретенный местный иммунитет обеспечивается секреторными IgA, сенсибилизированными лимфоцитами и, вероятно, селекцией резистентных к повреждающему агенту популяций клеток.
К неиммунным неспецифическим факторам защиты относятся (рис. 2):
– лизоцим полости рта;
– соляная кислота желудочного сока;
– пищеварительные ферменты (протеазы);
– желчь;
– антагонизм нормальной микрофлоры кишечника;
– слизь и гликокаликс;
– нормальная перистальтика кишечника;
– секреторная активность тонкой кишки (в криптах кишечных ворсин секретируется жидкость, смывающая патогенные агенты в просвет кишечника).
У ребенка первых месяцев жизни нередко наблюдаются дисфункции иммунитета в связи с незрелостью иммунной системы. Состояние местной и общей иммунной системы ребенка зависит от многих факторов, в том числе и от характера вскармливания младенца. Особенно велика в становлении иммунного ответа роль грудного молока, защитные свойства которого хорошо известны. Доказано, что дети, вскармливаемые женским молоком, реже болеют инфекционными заболеваниями. Это обусловлено присутствием в грудном молоке макрофагов, клеток Т–киллеров, материнских антител. К факторам женского молока, влияющим на состояние иммунной системы ребенка, относятся также нуклеотиды, гормон пролактин, секреторный иммуноглобулин класса А (sIgA), лактоферрин, вазоактивные пептиды и другие факторы. Грудное молоко содержит 13 разновидностей нуклеотидов, основное влияние которых направлено на ферментативную активность пищеварительной системы и формирование иммунологической защиты. В исследованиях на животных показано, что нуклеотиды стимулируют созревание и регенерацию кишечной стенки, приводят к увеличению длины ворсинок и глубины крипт. При вскармливании смесями, содержащими нуклеотиды, отмечено снижение у младенцев частоты кишечных инфекций. Влияние молочных смесей, обогащенных нуклеотидами, на кишечную микрофлору подтверждено рядом исследований (рис. 3). Нуклеотиды способствуют росту бифидофлоры и снижению количества условно–патогенных микроорганизмов. Исследованиями, проведенными на нашей кафедре, показано, что дети первых 4 месяцев, вскармливаемые адаптированной молочной смесью Фрисолак, содержащей нуклеотиды, имеют положительную динамику уровня бифидо– и лактобактерий (рис. 4,5).
В тонкой кишке находится около 10 миллионов клеток, вырабатывающих иммуноглобулины. Популяция клеток лимфоидной ткани разнородна и состоит из множества клонов клеток с различными функциональными свойствами и специфичностью рецепторов, распознающих антигены. Специфическая иммунная защита кишечника реализуется с участием лимфоидных органов.
Иммунокомпетентная ткань ЖКТ представлена:
1) организованными лимфоидными структурами (Пейеровы бляшки, аппендикс, миндалины, лимфатические узлы);
2) отдельными клеточными элементами [В– и Т–лимфоциты, интраэпителиальные, плазматические, миелоидные (макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, мастоциты), фолликулоассоцированные клетки (М– клетки)].
Эпителий ЖКТ отделяет ткани макроорганизма от антигенов, несущих признаки чужеродной в генетическом плане информации. Пероральное воздействие антигена формирует, с одной стороны, «местную» IgA–защиту (секреторный иммунитет) и клеточно–опосредованную реакцию, с другой стороны – системную толерантность или гипореактивность (подавление последующей выработки антигенспецифических антител классов G и М). Таким образом, по отношению к условно–патогенным микроорганизмам система местного иммунитета кишечника проявляет адекватные защитные свойства, по отношению к нормофлоре – толерантность, способствует адгезии, выживанию и размножению представителей индигенной флоры. Иммуноглобулины образуют комплексы с антигенами, препятствуют контакту микроорганизмов с клетками–мишенями макроорганизма благодаря агглютинации и бактериостазу, способствуют быстрому выведению микроорганизмов из ЖКТ.
Секреторный иммуноглобулин А является основным компонентом секретов: слезной жидкости, слюны, пота, слизистых носа, кишечника и дыхательных путей. Секреторный компонент IgA обеспечивает их резистентность к действию протеиназ ЖКТ. В секретах организма sIgA связывается с бактериями (углеводные компоненты бактериальных клеток соединяются с секреторным компонентом молекулы sIgA) и вирусами, тем самым предотвращая их адгезию к поверхности слизистой. Секреторный IgA является продуктом кооперации двух типов клеток – плазматических и эпителиальных. В копрофильтратах sIgA не обнаруживается даже в конце внутриутробного периода. Активный его синтез начинается с момента первого кормления и резко возрастает в первую неделю жизни ребенка. У детей первых трех месяцев жизни частота обнаружения sIgA составляет 78%, что связывают с недостаточностью развития секреции sIgA в этом возрасте. В течение первого года жизни синтез sIgA снижается. Содержание иммуноглобулинов в различных секретах меняется на фоне местных воспалительных процессов и увеличения проницаемости сосудистой стенки, при этом возможна транссудация иммуноглобулинов из сыворотки крови. Самым активным стимулом для синтеза sIgA в кишечнике являются микробные антигены. Ряд микробов обладает способностью к инактивации sIgA, в частности, бактероиды, некоторые штаммы клебсиелл. Секреторный IgA является медиатором нейтрализации вирусов, блокатором адгезии патогенов на поверхности эпителия слизистых оболочек.
На формирование местного иммунитета существенное влияние оказывает микрофлора кишечника, под влиянием которой в ранний неонатальный период происходит становление иммунного ответа. При участии микроорганизмов выделяются лизоцим и другие активные соединения, стимулирующие иммунную систему организма (рис. 6). При недостатке микроорганизмов уменьшается глубина крипт слизистой кишки и Пейеровых бляшек, снижается высота ворсин, истончается собственная пластина. Нормальная микрофлора кишечника вызывает антигенное раздражение слизистой кишечника, потенцируя включение механизмов системного и локального иммунитета: повышается синтез IgE, пропердина, комплемента, лизоцима. Слизь, содержащая секреторный IgA, защищает слизистую оболочку ЖКТ от деградации макромолекул, физической и химической агрессии, а также от атак микробов, бактериальных токсинов и паразитов. Секреторный IgA, оказывая бактерицидное действие, выполняет роль главного «чистильщика» слизистой оболочки ЖКТ.
Существенное влияние на лимфоидную ткань (стимулируя не только местный, но и системный ответ) оказывают пробиотики, находящиеся в просвете ЖКТ (рис. 7). Бифидобактерии участвуют в формировании иммунологической реактивности, стимулируя лимфоидный аппарат, синтез иммуноглобулинов, способствуя увеличению уровня пропердина и комплемента. На фоне снижения количества бифидобактерий повышается проницаемость эпителиального барьера кишечника для макромолекул пищи и снижается уровень секреторного IgA. Недостаток последнего способствует повышенному риску атопии. Бифидобактерии способны секретировать вещества, ингибирующие рост патогенных микроорганизмов, создавать кислую среду в кишечнике путем продукции ацетата и молочной кислоты. Существует связь между составом микрофлоры и зрелостью иммунного ответа у детей, так как его реализация обусловлена влиянием бактерий на дифференцировку Т–лимфоцитов в Пейеровых бляшках. Назначение пробиотиков, содержащих L. rhamnosus (LGG), приводит к переключению дифференцировки Th2 на Th1–иммунный ответ, что вызывает усиление противоинфекционного иммунитета и способствует профилактике атопии. Препараты, содержащие LGG (Бифиформ малыш, Мультитабс иммунокидс), рекомендуются не только больным с дисбиозом кишечника, но и для профилактики и лечения гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии (рис. 8).
Причинами нарушений местного иммунитета ЖКТ (рис. 9) являются вирусные и бактериальные инфекции, хронические соматические заболевания, прием антибактериальных препаратов, нерациональное питание, стрессы и т.д. Воздействие этих негативных факторов возможно как непосредственно через иммунную систему, так и вследствие нарушенного баланса микрофлоры кишечника. Чаще всего педиатр не располагает возможностью для проведения обследования, позволяющего уточнить состояние местного иммунитета. Однако он может на основании анализа анамнестических и клинических данных с высокой вероятностью предположить возможность нарушений местного иммунитета (рис. 10).
Одним из перспективных препаратов для коррекции дисбиоза кишечника является Виферон – комплексный препарат, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон (ИФН) a–2b и мембрано–стабилизирующие компоненты (витамины Е и С). Виферон выпускается в двух лекарственных формах: мазь и ректальные суппозитории. Изученные биологические эффекты интерферонов (противовирусный, противомикробный и иммуномодулирующий) позволяют его рекомендовать при дисбиозе кишечника у детей (рис.11). Проведенные нами контролируемые клинические и микробиологические исследования свидетельствуют о том, что на фоне лечения Вифероном в 3 раза снижается число детей с низким уровнем лактобактерий в фекалиях, в 3 раза уменьшается частота высева клебсиеллы, золотистого стафилококка, кишечной палочки с гемолизирующей активностью (рис. 12,13). Применение Виферона сопровождается уменьшением высева грибов рода кандида. С целью коррекции дисбиоза кишечника применяется Виферон–1, содержащий 150000 ME ИФН в одной свече, и Виферон–2, содержащий 500000 ME ИФН в одной свече. Виферон является эффективным средством для коррекции дисбиоза кишечника у детей. Применяется Виферон ректально, дважды в день, курс лечения составляет 10 дней.
Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза предполагает назначение правильного питания, содержащего пре– и пробиотики, элиминацию условно–патогенной флоры с последующим заселением кишечника бифидобактериями (рис. 14). В последние годы показана целесоообразность коррекции нарушений местного иммунитета кишечника. У детей с дисбиозом кишечника используются иммуномодулирующие препараты (Виферон, КИП, кипацид, бифилиз и другие).

Литература
1. Williams Koutras. Fecal Secretory Immunoglobulin A in Breast Milk./J.Ped.Gastro Nutr.–1989
2. Duffi L.C. “Interaction mediating bacterial translocation in the immature intestine”. J.Nutr., 130:432–436, 2000.
3. Goldman A.S. “Modulation of the intestinal tract of infants by human milk interfaces and interactions. An Evolutionary Perspective”. J.Nutr. 130:426–431, 2000.
4. Garver J.D., Pimental B., Cox WI, Barmess L.A. Dietary nucleotidi effects upon immune function in infant. Pediatrics 1991; 88; 359–363.
5. Mangunsson K.E., Edero L. Carbohydrate exosure on Salmonella and E.coli bacteria after reaction with antibody IgG and secretory IgA (SigA) assesed fluorescent lectins.– Immunol. Commun., 1984.–Vol.13,N 2.– P. 151–160.
6. Куваева И.Б., Ладодо К.С., Грибакин С.Г. и др. Концентрация иммуноглобулинов в копрофильтратах и сыворотке крови недоношенных детей при различном характере вскармливания // Педиатрия. – 1978. – №5. – С. 48–53.
7. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М.: Медицина; 1991; с.240.
8. Агапова О.В. Протеазная активность клинических штаммов клебсиелл, связанных с инактивацией секреторного иммуноглобулина А: ДиссЕ канд. биол. наук. – М. – 2000 –121 с.
9. Мухина Ю.Г. Диагностика и коррекция дисбактериоза у детей//Русский медицинский журнал,1999 г., т.7, №11,с.487–498.