Купирование боли

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 03.07.1999 стр. 627
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Купирование боли // РМЖ. 1999. №13. С. 627

РЕФЕРАТ


Боль — сложный субъективный феномен, включающий ощущение, указывающее на реальное повреждение или угрозу повреждения тканей, и аффективную реакцию на это ощущение.

Боль относится к наиболее распространенным признакам болезни. Хотя в каждом случае природа, локализация и этиология боли различны, почти половину всех больных, обращающихся к врачу, беспокоит боль. Пациент может характеризовать ее как колющую, жгучую, рвущую и пульсирующую, сверлящую, постоянную и приступообразную, стреляющую, спастическую, сдавливающую, тупую или резкую.

Классификация и патогенез боли

Классификация боли важна в связи с выбором подхода к ее лечению. Возможны различные схемы. Прежде всего различают острую и хроническую боль. Острая боль — необходимый биологический сигнал о возможном или уже происшедшем. Обычно она кратковременна и сочетается с гиперактивностью симпатической нервной системы (бледность или покраснение лица, холодный пот, расширенные зрачки, тахикардия, повышение артериального давления, изменение ритма дыхания, рвота). Сопутствующие эмоциональные реакции ( агрессивность, тревога. Хроническую боль обычно определяют как боль, сохраняющуюся более 3–6 мес. Столь продолжительная боль теряет свое приспособительное биологическое значение. Постепенно развиваются вегетативные расстройства (утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, потеря веса, снижение либидо, запоры). Преобладающая эмоциональная реакция ( депрессия. В соответствии с одной из классификаций, различают соматогенные боли, которые можно объяснить действием физиологических механизмов, и психогенные, которые более объяснимы в психологических терминах. Классификация хронической боли по предполагаемому патогенезу представлена в табл.1.

Ноцицептивная боль, как полагают, возникает при активации специфических болевых волокон, соматических или висцеральных. Импульсы от рецепторов по чувствительным волокнам (частично и по восходящим симпатическим) передаются в задний рог спинного мозга. Аксоны чувствительных клеток заднего рога образуют спинно-таламический путь, который перекрещивается в спинном мозге и передает болевую афферентацию к зрительным буграм, от которых идут многочисленные нервные пучки к различным участкам коры головного мозга. Невропатическая боль обусловлена повреждением нервной ткани. Такого рода хроническая боль может быть связана с изменением функции эфферентного звена симпатической нервной системы (симпатически опосредованная боль) или же с первичным повреждением либо периферических нервов (например, при компрессии нерва или образовании невромы), либо ЦНС (деафферентационные боли). Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанных с ней функциональных нарушений. Специфические болевые синдромы могут иметь мультифакториальное происхождение.

Возникновение ощущения боли на молекулярном уровне объясняют активизацией рецепторов под влиянием различных медиаторов воспаления (простагландинов, брадикинина). Указанные медиаторы высвобождаются из клеток при их разрушении. Важно, что простагландины повышают чувствительность нервных окончаний к брадикинину и другим веществам, вызывающим боль. Кроме того, многие болевые рецепторы содержат белковые медиаторы, которые выбрасываются при их активации. Примером может служить так называмая субстанция Р, обладающая множеством биологических эффектов, оказывает сосудорасширяющее действие, вызывает дегрануляцию тучных клеток, усиливает синтез и высвобождение медиаторов воспаления.

Лечение боли

В терапии состояний, сопровождающихся воспалением и болевым синдромом, широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В настоящее время известно около ста НПВП различных классов, но поиск новых препаратов этой группы продолжается. Это связано с потребностью в препаратах, имеющих оптимальное соотношение обезболивающего и противовоспалительного действия и высокую степень безопасности. В этом плане большой интерес врачей всех специальностей вызвало появление на российском рынке препарата лорноксикам.

Механизм действия ксефокама

Препарат относится к классу оксикамов, обладает обезболивающей и противовоспалительной активностью, связанной с подавлением им синтеза простагландинов посредством ингибирования циклооксигеназы (ЦО). Эта способность лорноксикама в 100–200 раз превышает таковую эталонных НПВП (диклофенак, пироксикам и теноксикам). Причем соотношение ингибиторных свойств препарата в отношении изоферментов ЦО-1 и ЦО-2 занимает среднее положение по сравнению с аналогичным показателем у других НПВП, что обеспечивает оптимальное соотношение между анальгетическим и противовоспалительным эффектами лорноксикама. Предотвращение синтеза простагландинов препятствует усилению болевых импульсов, ослабляет аномально повышенное восприятие боли, наблюдаемое при хронических болях. Кроме того, при изучении эффективности препарата у пациентов с болями в спине было показано, что его внутривенное введение сопровождается повышением уровня эндогенных морфинов (динорфина и В-эндорфина). Активация системы нейропептидных опиоидов может быть одним из путей реализации анальгетического эффекта лорноксикама. Введение препарата в желудочки головного мозга мышей облегчало судороги, вызванные фенилбензохиноном. Эти данные позволяют предположить, что обезболивающее действие ксефокама отчасти связано с его влиянием на центральную нервную систему.

Фармакокинетика лорноксикама

Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что при пероральном и парентеральном введении отмечается быстрая, дозозависимая абсорбция препарата. Связывание с белками плазмы составляет 97–99%. Исследование концентрации лорноксикама в плазме и синовиальной жидкости показало, что его максимальное содержание в синовиальной жидкости отмечается через 4 часа, составля 50% от концентрации в плазме, затем плавно снижается. Длительное (10–12 часов) сохранение препарата внутри суставов и в других воспаленных тканях позволяет принимать лорноксикам 2 раза в день. Концентрация в плазме имеет два пика: через 30 минут и через 4 часа. Период полувыведения лорноксикама составляет около 4 часов, что значительно меньше, чем у других препаратов оксикамового ряда. Ксефокам полностью метаболизируется в печени под действием цитохрома Р450 с образованием фармакологически неактивных метаболитов, примерно одна треть которых выводится почками с мочой, а две трети — печенью и кишечником.

Фармакокинетика лорноксикама примерно одинакова у пожилых людей и людей молодого или зрелого возраста, поэтому какой-либо коррекции дозы препарата у пожилых не требуется.

Выявленные взаимодействия лорноксикам с другими лекарственными препаратами типичны для НПВП в целом. Лорноксикам усиливает противосвертывающее действие варфарина и противодиабетическое действие пероральных производных сульфонилмочевины. Лорноксикам увеличивает уровень лития в плазме. Он может препятствовать антигипертензивному эффекту эналаприла, ослабляет действие фуросемида. Необходимо проявлять осторожность при введении лорноксикама одновременно с высокими дозами аспирина, даже низкими дозами метотрексата, дигоксином (особенно при почечной недостаточности). Циметидин, но не ранитидин, могут замедлять метаболизм лорноксикама, а хелат висмута уменьшать его биодоступность.

Переносимость препарата

При емпрепарат вгрупп оксикамов “первого поколения” (пироксикам, теноксикам) сопровождается достаточно высокой частотой осложнений со стороны ЖКТ, что может быть связано с большой длительностью периода полувыведения (20–70 часов), не позволяющей защищающим желудок простагландинам возвращаться к нормальному уровню в интервале между введениями препарата, низким сродством к сывороточному альбумину и большим объемом распределения. Однако ксефокам по данным свойствам принципиально отличается от традиционных оксикамов ( его короткий период полувыведения позволяет восстанавливать протекторный уровень простагландинов ЖКТ; препарат обладает высокой степенью сродства к альбумину сыворотки, низким объемом распределения. В связи с этим ксефокам отличается значительно более благоприятным профилем токсичности по сравнению с другими НПВП группы оксикамов. При его использовании гораздо реже (16,4%) возникали побочные эффекты со стороны ЖКТ (диспепсия, боли в животе, тошнота, рвота, диарея). Каких-либо воздействий на функцию почек не обнаружено. Отмечены небольшие изменения показателей свертываемости крови (незначительное увеличение времени гемостаза и времени коагуляции, а также небольшое уменьшение тромболитической активности), однако эти изменения были в пределах нормальных показателей. Проницаемость плацентарного барьера для препарата низкая, но ксефокам поступает в молоко, поэтому кормящим женщинам не рекомендуется его принимать.

Области применения лорноксикама

Многочисленные клинические исследования доказали высокую эффективность ксефокама при ревматоидном и псориатическом артритах, остеоартрите, болях в пояснице, онкологических и послеоперационных болях. Возможно использование лорноксикама при мигрени, болевом синдроме у больных опийной наркоманией, и особенно костно-суставных болях, связанных с переломами. Лорноксикам оказался более эффективным, чем такие НПВП, как диклофенак, индометацин, пироксикам, напроксен, кеторолак. При парентеральном применении лорноксикама при послеоперационных болях его анальгетический эффект не уступает таковому средних доз опиоидов (морфин, трамадол). Ксефокам может использоваться в качестве монотерапии, а в таких ситуациях, как послеоперационные и онкологические боли, совместно с опиоидами, что позволяет снизить дозу последних благодаря синергизму. Имеются сообщения о том, что сочетание интерферонов с лорноксикамом приводит к повышению эффективности лечения хронического гепатита В.

Формы выпуска и дозы

Лорноксикам выпускается в таблетках по 4 и 8 мг и в ампулах по 8 мг в комплекте с растворителем по 2 мл.

Оптимальная доза лорноксикама при болевом синдроме составляет 8 мг два раза в день. При выраженном болевом синдроме вначале необходим прием ударной дозы 16 мг, далее, по мере надобности, дозу увеличивают с шагом 8 мг, доводя ее в первые 24 часа до 32 мг, в дальнейшем принимают по 8 мг два раза в сутки. При лечении ревматоидных заболеваний доза подбирается индивидуально, но не менее 4 мг два раза в день. Более высокие дозы — 8 мг три раза в день — использовались у пациентов с костными метастазами.

Таким образом, лорноксикам как новый представитель группы НПВП представляет собой существенное дополнение к имеющимся фармакологическим средствам для лечения состояний, сопровождающихся болями и воспалением, и может широко использоваться в практике врачей различных специальностей.

Е.Нурмухаметова

Лорноксикам:

КСЕФОКАМ

(Nycomed Austria)


Приложения к статье





Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak