The review deals with the currently available data on laser-induced changes in the optic power of the cornea. The use of excimer laser keratoablation has now become the most progressive trend in ophthalmology. The paper also outlines some indications for treatment, some interventions, postoperative states. It compares the outcomes of routine kerato-tomy and excimer laser keratoablation.
И. А. Лоскутов, канд. мед. наук отделение микрохирургии глаза Дорожной больницы им. Н. А. Семашко
В 1961 г. Barraquer [1] описал операцию
кератомилеза, в основе которой
лежит иссечение части стромы
оптически активной части роговицы.
Начиная с 1983 г. в
сообщениях Trokel [2] и других
офтальмологов представлены данные
об использовании эксимерного
лазера для проведения
рефракционных хирургических
вмешательств. Так была разработана
новая техника кератомилеза - эксимерлазерный кератомилез in situ
(LASIK), который
представляет собой рефракционную
фотоабляцию стромы роговицы с
помощью эксимерного лазера,
производимую после удаления
плоского диска с передней
поверхности роговицы.
В отличие от
фоторефракционной кератэктомии,
при которой вмешательство
захватывает переднюю поверхность
роговой оболочки, во время
проведения LASIK
затрагивается только строма.
LASIK
представляется эффективным
вмешательством при миопии от 4 до 25 дптр. Кроме того,
данная операция показана для
повторных вмешательств при
недостаточной коррекции аметропии
после предшествующих.
Преимущества
LASIK перед
фоторефракционной кератэктомией
следующие:
- эпителиальный покров роговицы, Боуменова оболочка и поверхностный слой стромы роговицы приподнимаются и остаются интактными;
- в послеоперационном периоде нет эпителиального дефекта на роговице; не образуется роговичных помутнений;
- быстрее восстанавливается острота зрения [1];
- отсутствует необходимость в местном назначении кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств;
- более быстрая стабилизация рефракции;
- возможность повторных вмешательств [2].
Очевидно, что
LASIK имеет
определенные недостатки, к которым
относится, в частности,
необходимость в более сложном
оборудовании (микрокератом). Данное
вмешательство требует большего
хирургического мастерства. Нельзя
не отметить большую возможность
развития осложнений, среди которых
дислокация роговичного лоскута и
врастание эпителия в ложе стромы.
В большинстве
случаев после проведения
фоторефракционной кератэктомии
рефракция оставалась стабильной в
период от 6 до
12 мес, но у
некоторых пациентов было выявлено
частичное восстановление миопии
через 2 - 3 года
после операции [3]. В случаях миопии
слабой и средней степени прогноз
оказывался наиболее благоприятным,
хотя обращало на себя внимание
появление весьма интенсивных
помутнений [4].
Несмотря на то
что слабовыраженный возврат к
миопической рефракции наблюдали
лишь у небольшого числа пациентов,
представляется актуальным
уточнить возможность кумуляции
эффекта в течение нескольких лет.
Есть надежда,
что данный эффект не имеет места, в
чем можно будет убедиться после
анализа документально
подтвержденных случаев
стабилизации рефракционных
изменений, исходя из отдаленных
результатов со сроками наблюдения
до 5 лет. Вполне
возможно, что постепенное
заживление стромального
повреждения роговицы придает
последней новую форму, которая
оказывается более физиологичной в
рефракционном смысле, особенно в
зоне абляции [2].
Хирургическая
коррекция миопии с помощью
радиальной кератотомии известна с
1979 г. Суть
радиальной кератотомии
заключается в нанесении радиальных
насечек на роговицу алмазным ножом.
С помощью этих надрезов
ослабляется периферия роговицы,
что приводит к уплощению
центральной зоны роговицы. Одним из
существенных недостатков метода
является плохая предсказуемость
результатов. Возможность
исправления рефракционных
дефектов ранее произведенной
радиальной кератотомии с помощью
фоторефракционной кератэктомии
сомнительна ,
хотя есть сообщения о хороших
результатах эксимер-лазерной кератэктомии,
проведенной по поводу
недостаточной коррекции миопии
после радиальной кератотомии
[5]. P. McDonnell и соавт.
[6] сообщают об
усилении неправильного
астигматизма с потерей
корригируемой с помощью очков
остроты зрения при проведении
фоторефракционной кератэктомии
после радиальной кератотомии.
Совершенствование
хирургической техники
фоторефракционной кератэктомии
идет по двум основным направлениям:
увеличение диаметра абляции и
более постепенный переход на
границе между интактной роговичной
поверхностью и зоной
вмешательства. Все это делается для
того, чтобы вывести границу
поверхности абляции за пределы
зрачка диаметром 6 мм и создать наиболее
физиологичный контур. Реализовать
это возможно при применении
операционной техники multizone, которая также
позволяет уменьшить глубину
абляции. Суть метода заключается в
двух- или трехэтапном иссечении
ткани стромы роговицы при
одновременном увеличении диаметра
зоны вмешательства. В конечном
итоге глубина абляции равна
таковой после однократного
воздействия, что снижает риск
появления помутнений в
послеоперационном периоде и
опасность регрессии достигнутого
рефракционного результата.
Потенциальными недостатками
метода являются трудность
проведения центрации во время
операции и большая
продолжительность всей операции
[7]. Основные
преимущества техники multizone и других подобных ей
следующие:
- минимизация риска появления оптических аберраций;
- уменьшение глубины центральной части абляции при коррекции миопии высокой степени;
- теоретически обоснованное создание более физиологичных поверхностей оперированной роговицы, что показано при видеокератографии.
Так как речь
идет о хирургическом лечении, то
очевидным является вопрос о
послеоперационном ведении
пациентов. Вопрос этот достаточно
сложный и не может быть сведен к
конкретным строгим рекомендациям.
Несмотря на то что ответ на
хирургическую травму имеет
типичные признаки, имеются
значительные индивидуальные
особенности, зависящие от
хирургического опыта и мастерства
врача. Фоторефракционная
кератэктомия -часть
клинической медицины,
послеоперационное ведение требует
чисто клинического подхода,
поэтому так неоднозначен подход
различных авторов к указанной
проблеме. Так, Е. Marques и соавт. [8] исследовали эффект
местного применения высоких доз
кортикостероидов в модуляции
изменений рефракции. Было показано,
что местное назначение
кортикостероидов способно
оказывать воздействие на
рефракционные изменения после
фоторефракционной кератэктомии,
снижая возможность
послеоперационной миопизации
глаза. J. Carr и
соавт. [9]
показали эффективность повторной
эксимер-лазерной абляции в случае
появления помутнений роговицы в
послеоперационном периоде.
Важнейшей
проблемой являются субъективные
ощущения пациентов, перенесших
оперативное лечение. Почти во всех
исследованиях отмечаются
удовлетворительная переносимость
и положительная оценка результатов
лечения со стороны пациентов,
которым была проведена
фоторефракционная кератэктомия.
Однако к этим исследованиям надо
относиться критически.
Так, если 10% больных оказались
неудовлетворены результатами
вмешательства или у них возникли
проблемы с вождением автомобиля в
темное время суток, то в абсолютных
цифрах это составит сотни тысяч
людей, так как рефракционные
вмешательства этого типа
проводятся у миллионов близоруких.
Опросы показали, что 70% оперированных
согласны на повторное
вмешательство. Однако среди
опрошенных есть значительное
количество людей, у которых ответ
"да" более точно звучит как
"да, но...".
Под этим "но" понимается
желание видеть более четко, не
иметь проблем со зрением в темное
время суток и так далее [2].
Появляются
сообщения о коррекции
гиперметропии с использованием
термокератопластики с помощью
Но1тшт:УАС-лазера [10]. Технология операции
предусматривает температурное
воздействие в зависимости от
индивидуальных свойств конкретной
роговицы с целью изменения свойств
коллагена роговичной ткани.
Конечным итогом воздействия
является создание новой кривизны
роговицы. Увеличение рефракционной
силы роговицы дает компенсацию
слабой гиперметропической
рефракции. Продолжение клинических
и лабораторных исследований
чрезвычайно важно для оказания
помощи 5%
населения, имеющим
гиперметропическую рефракцию.
Литература:
1 . Barraguer J. Cirurgia refractiva de la cornea. Tomo
1. Ed Op Graficas Ltda. Bogota, Colombia, 1st Ed., 1989.
2. Trokel SL, Srinivassan Braren B. Excimer laser surgery
of the cornea. Am J Ophthalmor 1983;90:710-5.
3. Maldonado Bas A,0nnis R. Excimer laser in situ
keratomileusis for myopia. Journal of Refractive Surgery 1 995; 1
1 :229-33.
4. Waring G. Changing concepts in excimer laser corneal
surgery. Proceeding of the Fourth Annual Congress of the Summit
International Laser User Group, 1 994.
5. Tengroth В, Epstein
D, Fagerholm P, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy
for myopia. Ophthalmology 1993; 100:739-45.
6. Amano S, Shimizu K. Excimer laser photorefractive
keratectomy for myopia. Journal of Refractive Surgery 1995; 1 1
:253-60.
7. Lee Y, Park C, Sah T. Photorefractive kerato-tomy for
undercorrected myopia after radial keratotomy. Journal of
Refractive Surgery 1995; 11:274-9.
8. McDonnell P, Garbus J,Salz J, et al. Excimer laser
myopic photorefractive keratotomy after undercorrected radial
keratotomy. Refractive Corneal Surgery 1991;7:146-50.
9. Kim H, Jung H. Multizone photorefractive keratectomy for
myopia of 9 to 14 diopters. Journal of Refractive Surgery 1995;
11:293-7.
10. Marques E, Leite E, Cunha-Vaz J. Corticosteroids for
reversal of myopic regression after photorefractive keratectomy.
Journal of Refractive Surgery 1995;11:302-8.
1 1 . Carr J, Patel R, Hersh P. Management of late corneal
haze following photorefractive keratectomy. Journal of Refractive
Surgery 1995;11:309-13.
12. Cherry P. Holmium:YAG laser to treat astigmatism
associated with myopia or hyperopia. Journal of Refractive
Surgery 1995:11:349-57.