ЛИПИДЫ И ЗНАЧЕНИЕ ИХ КОНТРОЛЯ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ СВЯЗАННЫХ С АСТЕРОСКЛЕРОЗОМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 05.01.1996 стр. 2
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Добротворская Т.Е. ЛИПИДЫ И ЗНАЧЕНИЕ ИХ КОНТРОЛЯ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ СВЯЗАННЫХ С АСТЕРОСКЛЕРОЗОМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ // РМЖ. 1996. №1. С. 2

Заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта широко варьируют в разных странах. В нашей стране эти показатели являются одними из самых высоких; это связано с тем, что значительная часть населения подвергается воздействию факторов риска, таких как дислипопротеидемия, гипертоническая болезнь, курение, нарушения обмена углеводов (сахарный диабет, нарушенная толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия). В многочисленных исследованиях было показано, что концентрация в плазме крови общего холестерина (ОХ) или его фракций - холестерина липопротеидов низкой или высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП), липопротеина (а) коррелирует с заболеваемостью ИБС. Самая низкая смертность наблюдается при концентрации ОХ ниже 200 мг% (5,2 ммоль/л). При его концентрации в пределах 5,3 6,5 ммоль/л регистрируется медленное повышение кривой, отражающей показатели смертности. Более высокие концентрации ОХ (> 8 ммоль/л) ассоциируются с резким увеличением числа летальных исходов от ИБС. Поэтому содержание ОХ ниже 200 мг% считается оптимальным или, точнее, "желаемым" уровнем. Уровень 200 - 239 мг°о (5,3-6,5 ммоль/л) считается пограничным, а выше 8 ммоль/л - высоким. В большинстве западных стран высокий уровень холестерина встречается примерно у 25 °о взрослого населения. Для холестерина ЛПНП "желаемый" уровень составляет менее 130 мг%, пограничный - 130 - 159 мг%, высокий - 160 мг% и более. В лабораториях, выполняющих исследования на высоком уровне, стандартное отклонение при повторных измерениях не превышает 18 мг% для ОХ и 15 мг% для ЛПНП. Национальная программа по борьбе с атеросклерозом в США рекомендует проводить первое определение уровня ОХ в возрасте 20 лет. При этом оценивают также наличие других факторов риска: артериальной гипертонии (АГ), курения, диабета, выраженного ожирения, ИБС в семье. Основная цель изучения липидов - это определение уровня ЛПНП и решение вопроса о целесообразности назначения лечения, направленного на снижение уровня холестерина. Определяют уровень ОХ, общих триглицеридов (ТГ) и ЛПВП. Исходя из полученных величин, рассчитывают холестерин в ЛПНП.


   Холестерин является главным компонентом мембраны клеток, а также предшественником желчных кислот и стероидных гормонов. Он циркулирует в крови в составе сферических частиц, содержащих липиды и белки, т.е. в виде липопротеидов.
   ЛПНП составляют 60 - 70% от ОХ, ЛПВП - 20 - 30%; липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), состоящие в основном из ТГ, составляют 10 - 15% ОХ. Следовательно, содержание ЛПНП тесно коррелирует с уровнем ОХ. Поэтому первоначально можно ограничиться определением ОХ, так как этот анализ проще, дешевле и не требует обязательного голодания перед взятием крови. Однако результаты определения ЛПНП позволяют боле точно предсказать риск ИБС, и этот анализ предпочтительнее, особенно в тех случаях, когда решается вопрос о лекарственной терапии гипохолестеринемическими препаратами. Уровень холестерина в крови зависит от генетических факторов и частично от содержания холестерина в пище. Другие факторы (ожирение, уровень физической активности) также играют определенную роль.
    При обнаружении повышенного содержания ОХ в первую очередь следует исключить наличие заболеваний, при которых возможно его повышение (так называемая вторичная гиперхолестеринемия). Последняя встречается у пациентов с гипотиреоидизмом, нефротическим синдромом, сахарным диабетом, холангитами, а также у лиц, которые принимают прогестеронсодержащие препараты, анаболические гормоны. Распознавание этих состояний осуществляется на основе клинических данных и результатов лабораторных исследований (анализ мочи, крови, определение уровня гормонов щитовидной железы, глюкозы, щелочной фосфатазы, альбуминов в крови). В случае вторичной гиперхолестеринемии проводят лечение основного заболевания или, при возможности, отменяют соответствующие препараты.
    Первичная гиперхолестеринемия включает все случаи повышенния содержания ЛПНП или ЛПВП, не обусловленного перечисленными выше причинами.
   В этих случаях повышенный уровень ОХ является результатом воздействия наследственных и внешних факторов. О генетической предрасположенности можно говорить в случае семейной гиперхолестеринемии (СГХ), семейной гипер-альфа-липопротеинемии (ЛПВП), а также полигенной гиперхолестеринемии.
    СГХ выявляется примерно у 0,2% общего населения и у 5-10% больных ИБС (J.Goldstein и М.Brown, 1983). Ее наличие связано с наследованием мутантных генов, кодирующих рецептор ЛПНП. При передаче по наследству одного мутантного гена возникает гетерозиготная форма СГХ, а при наследовании двух - гомозиготная форма, встречающаяся очень редко. Для гомозиготной СГХ характерен очень высокий уровень ОХ (до 20 ммоль/л) и раннее развитие ИБС (в детском, молодом возрасте), а также появление в детском возрасте ксантом (плоских, бугорчатых), липоидной дуги на роговице. У большинства людей, которые не имеют рецепторов ЛПНП, ИБС возникает в возрасте до 10 лет; у тех же, у кого отмечается лишь дефицит этих рецепторов, ИБС проявляется после 10 лет. Назначение диеты и лекарственных препаратов больным, не имеющим рецепторов ЛПНП, абсолютно неэффективно. Только плазмаферез или аферез ЛПНП, а также пересадка печени позволяют снизить уровень ОХ.
   Гетерозиготная СГХ характеризуется увеличением содержания ОХ в среднем до 10 ммоль/л, наличием ксантом на сухожилиях, липоидной дуги на роговице и развитием ИБС у 50% лиц мужского пола до достижения 50 лет. Лечение таких больных предполагает, кроме диеты, обязательное использование гиполипидемических препаратов.
    У абсолютного большинства населения уровень ОХ контролируется большим числом генов, а также факторов внешней среды. Кластеризация нескольких генов у одного индивидуума обусловливает умеренное повышение концентрации холестерина или так называемую полигенную гиперхолестеринемию.
   Появление липоидной дуги на роговице в возрасте до 40 лет является признаком гиперхолестеринемии.
   Возникновение ксантелазм возможно и при невысоком содержании ОХ. Но в этих случаях часто выявляется повышенный уровень ЛПОНП или снижение соотношения ЛПВП/ЛПНП.
   Определенную роль в преждевременном развитии ИБС играют и другие факторы риска, особенно в сочетании с высоким уровнем холестерина. Вероятность возникновения ИБС у человека, который курит и у которого имеются высокий уровень ОХ и АГ, повышена в 10 раз.
    Морфологические исследования материалов, взятых от умерших, показали, что атеросклеротические поражения аорты тесно коррелируют с уровнем ОХ и ЛПНП в сыворотке, а изменения в коронарных артериях также ассоциируются с наличием нескольких факторов (повышенный уровень ЛПОНП, ожирение, АГ) и отрицательно коррелируют с уровнем ЛПВП.
    Повышенное содержание ТГ имеет меньшую значимость в качестве фактора риска ИБС, чем гиперхолестеринемия. Гипертриглицеридемия (ГТр) обычно сочетается со снижением концентрации ЛПВП, что затрудняет выявление ее роли при анализе данных. В целом нет доказательств того, что уровень ТГ ниже 250 мг% (> 2,8 ммоль/л) связан с развитием какоголибо заболевания. Концентрация в пределах 250 750 мг% (2,8 - 8,5 ммоль/л) встречается при сахарном диабете, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, но может быть также проявлением семейной комбинированной гиперлипидемии (СКГЛП) или семейной гипертриглицеридемии.
   У большинства пациентов с СКГЛП повышен риск ИБС независимо от характера дислипопротеидемии.
   В семьях с СКГЛП примерно у одной трети пациентов повышен уровень ЛПОНП или ЛПНП, у большинства повышены уровни ЛПНП и ЛПОНП или ЛПОНП и хиломикронов. СКГЛП встречается у 15% больных ИБС моложе 60 лет.
   Если уровень ТГ выше 8,5 ммоль/л, то обычно бывает повышено содержание не только ЛПОНП, но и хиломикронов. В этой группе пациентов наиболее четко прослеживается связь меду уровнем ТГ и риском развития ИБС. Такие больные имеют эруптивные ксантомы, страдают абдоминальными болями и панкреатитом, который может привести к смерти.
   В течение последних 5 - 7 лет в ряде стран были разработаны национальные программы по определению липидов и контролю их содержания с целью дальнейшего снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. При организации подобных программ, например на региональном уровне, в первую очередь следует обеспечить качественное и контролируемое определение содержания липидов, обучение врачей и других медицинских работников, широкое распространение необходимой информации среди населения, изменение состава многих продуктов питания при их производстве и наличие необходимого набора гиполипидемических препаратов. Есть два подхода к решению данной проблемы: популяционный и когортный.
   Последний заключается в наблюдении и лечении только пациентов из групп высокого риска, например больных ИБС или лиц с несколькими факторами риска. Рекомендации для населения в целом должны включать ограничение потребления ряда продуктов и контроль других факторов риска ИБС.
   Перед медицинскими работниками следует ставить задачу выявления больных с высоким риском развития ИБС и обеспечения их правильного лечения (строгая диета, эффективный контроль имеющихся заболеваний и достаточно широкое использование гиполипидемических препаратов). Именно в группе больных ИБС лекарственная гиполипидемическая терапия наиболее оправдана, так как риск развития побочных реакций незначителен по сравнению с пользой от лечения.
    Основная цель гиполипидемического лечения заключается в снижении уровня атерогенных липопротеинов. Положительно влияют на уровень антиатерогенных липопротеинов нормализация массы тела, регулярные физические упражнения и ограниченное потребление алкоголя. Из лекарственных препаратов благоприятное действие оказывают эстрогены, никотиновая кислота, инсулин, статины, гемфиброзил и ему подобные. Отрицательно влияют на уровень ЛПВП наличие ГТр, сахарного диабета, ожирения, высокий уровень потребления легкоусвояемых углеводов (сахар, крахмалсодержащие продукты), курение, а также прием прогестеронсодержащих препаратов, анаболических стероидов, пробукола, тиазидовых диуретиков, бета-блокаторов и потребление избыточного количества полиненасыщенных жиров.
   Коррекция питания в первую очередь предполагает уменьшение потребления насыщенных жиров и холестеринсодержащих продуктов (молочные продукты, яичный желток, внутренние органы животных). Калорийность диеты должна быть достаточной для поддержания нормальной массы тела. Вначале может быть рекомендована диета калорийностью до 2000 ккал в день, из которых 52% обеспечивается за счет углеводов, 16% - белков и 32% - жиров (при соотношении насыщенных и полиненасыщенных жиров 1 : 2).
   Содержание холестерина в продуктах на первом этапе не должно превышать 250 мг в сутки. Избыточное потребление полиненасыщенных жирных кислот (подсолнечное, кукурузное масло) снижает содержание в крови ЛПВП. Мононенасыщенные жирные кислоты (оливковое масло) такого действия не оказывают. Наиболее оправданной является рекомендация соблюдать в диете соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами 1 : 1 : I. Растворимые растительные волокна увеличивают экскрецию жирных кислот и приводят к снижению уровня холестерина. Например, при употреблении овсяной каши по 100 г в день содержание ЛПНП снижается на 14
%. Растворимые растительные волокна также содержатся в бобовых (горох, чечевица). После перехода на такую диету у большинства пациентов наблюдается снижение уровня атерогенных и повышение содержания антиатерогенных липопротеинов в крови. Отсутствие изменений свидетельствует о том, что больной не соблюдает рекомендованную диету, что сопровождается, как правило, сохранением ожирения.
   В зависимости от выраженности ограничений можно выделить 3 этапа диетического контроля ГТр. На первом этапе обеспечивают нормальную массу тела, адекватный уровень физической активности, ограничивают потребление алкоголя. На втором этапе решают вопрос о целесообразности специального ограничения потребления жиров. Больным с подтвержденной умеренной ГТр (250 - 270 мг%) очень обедненная жирами и богатая углеводами диета не нужна, так как может привести к усилению ГТр. Содержание жиров в диете, обеспечивающей нормальную массу тела (не более 2000 ккал), составляет около 30%, содержание насыщенных, поли- и мононенасыщенных жиров должно быть одинаковым (по 10% от общей калорийности). Больным с высокой ГТр (более 8,5 ммоль/л) нужна очень бедная жирами диета (около 10% от общей калорийности). Она необходима в первую очередь для предотвращения панкреатита, так как даже единственный прием очень жирной пищи, и тем более вместе с алкоголем, может привести к развитию острого панкреонекроза. Если же, несмотря на строгую диету, приступы болей в животе повторяются, т.е. панкреатит рецидивирует и соответственно сохраняется ГТр, включая хиломикронемию, то показано проведение лекарственной гиполипидемической терапии. Наиболее эффективны фибраты, смолы таким больным не показаны. Сохранение высокого уровня липидов при нормализации массы тела наблюдается лишь у пациентов с СГХ.
   Некоторый эффект у них может быть достигнут при уменьшении общего потребления жира до 10
% и холестерина до 5 мг в сутки. Для контроля уровня липидов больным с СГХ требуется назначение препаратов, а пациентам с гомозиготной гиперлипидемией - экстракорпоральное очищение крови или хирургическое вмешательство с целью частичного выключения кишечника из пищеварения. Применяемые сегодня в мире гиполипидемические препараты, их влияние на уровень липидов и наблюдающиеся при их использовании побочные явления представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики различных гиполипидемических препаратов

Препарат

Суточная доза

Влияние на уровень липидов

Основные побочные действия

ОХ

ЛПНП

ТГ

ЛПВП

Никотиновая кислота

1,5-3,0 г

Ї10%

Ї20-30%

Ї20-50%

­10-20%

Чувство жара, покраснение кожи, нарушение толерантности к углеводам, предсердные аритмии, расстройства ЖКТ
Гемфиброзил(гевилон, нормолип) и другие фибраты

0,6-1,2г

Ї16%

Ї0-10%

Ї20-50%

­10-15%

Миозит, холелитиаз, нарушения функции ЖКТ
Смолы(холестерамин, колестипол)

12-30 г

Ї17%

Ї15-30%

Не влияют или повышают

­3-5%

Тошнота, рвота, подагра, запоры, поносы
Статины(правастатин (pravasin), симвастатин (зокор)

20-40-80 мг

Ї28%

Ї24-40%

Ї7-22%

­4-13%

Повышение уровня трансам иназы, миозит
Пробукол(липомал)

0,5-1,0 г

Ї9%

Ї10-15%

0

­20-25%

Диарея, и другие нарушения функции ЖКТ, удлинение QT и, возможно, увеличение риска возможно увеличение риска внезапной смерти
Рыбий жир(омега-ненасыщенные кислоты, эйканол)

1-8 г

Мало влияет

Возможно повышение

Ї~30%

Возможно повышение

Увеличение массы тела, нарушения со стороны иммунной системы

 

    Наиболее выраженное снижение уровня ЛПНП происходит при лечении статинами, наименее выраженное - при приеме пробукола. Кроме того, последний снижает уровень ЛПВП и, возможно, повышает риск внезапной смерти. Доказательств пользы препаратов из рыбных продуктов недостаточно. Поэтому их следует считать лишь вспомогательным средством или диетической добавкой.
    Выбор препарата должен определяться степенью его доказанной эффективности, безопасностью при длительном лечении, переносимостью и стоимостью.
   Наименее дорогостоящим препаратом является никотиновая кислота, но она же достаточно часто вызывает побочные реакции, которые в большинстве случаев не являются тяжелыми.
   Метаанализ данных всех исследований, в которых длительно назначались смолы, фибраты , никотиновая кислота, в том числе и в комбинации, показал достоверное снижение смертности от ИБС. В то же время общая смертность существенно не изменялась. И только терапия симвастатином (зокор) обеспечила достоверное снижение общей летальности, что можно связать с наиболее значительным уменьшением уровня атерогенных липидов и увеличением их антиатерогенной фракции, а также с тем, что препарат использовался для лечения больных с высоким риском летального исхода, т.е. больных с документированной ИБС (стенокардия., перенесенный инфаркт миокарда или ангиографически подтвержденное наличие стеноза коронарных артерий). В течение 5 лет под наблюдением находилось 4444 человека. После соблюдения диеты в течение 2 мес содержание ОХ у них колебалось в пределах 5,5 - 8 ммоль/л (212 - 309 мг%). Половина больных получала симвастатин по 20-40 мг в сутки 1 раз на ночь, а остальные - плацебо. Основные результаты этого исследования, получившего сокращенное название "4S", представлены в табл. 2.
    Исходя из этих данных, больным ИБС для контроля липидного состава крови лучше всего назначать симвастатин. Вероятность столь же благоприятного влияния других статинов очень высока, однако пока не доказана.
    Положительное влияние гиполипидемической терапии на смертность от ИБС, вероятно, следует связать с торможением прогрессирования атеросклероза.
Таблица 2. Результаты лечения симвастатином пациентов с ИБС или с повышенным риском ее развития

Показатель

Снижение по сравнению с группой плацебо, %

Общая летальность

30

Летальность от ИБС

42

АКШ, ангиопластика

37

ЛПНП

38

ОХ

28

ЛПВП

8

  Возможность последнего была показана с помощью повторных ангиографических исследований, выполненных после длительного лечения. Объединенный анализ 14 таких работ свидетельствует, что у больных, получающих гиполипидемическое лечение, реже образуются новые бляшки, медленнее происходит дальнейшее увеличение существовавших и чаще наблюдается уменьшение их размеров. Всего в этих работах оценивались данные более 3 тыс. больных. Гиполипидемическая терапия сопровождалась уменьшением частоты возникновения инфаркта миокарда или летального исхода на 22 %, а различных осложнений - на 34%.
    Гиполипидемические препараты не только тормозят прогрессирование атеросклероза, но и положительно влияют на функциональные свойства эндотелия, т.е.  улучшают эндотелийзависимую дилатацию мелких и крупных артерий, что в свою очередь улучшает перфузию миокарда, уменьшает выраженность констрикторных реакций коронарных артерий.
   Таким образом, сегодня мы располагаем данными, доказывающими благоприятное влияние гиполипидемической терапии, особенно используемой с целью вторичной профилактики, что оправдывает ее широкое применение для лечения больных ИБС.

Литература:

     1. Томпсон ГР. Руководство по гиперлипидемии, MSD 1991;255.
    2. Adult Clinical Cardiology Self Assessment Programm(ACCSAR) 1993:1:23.
    3. Goldstein JL, Brown MS. Familial Hypercho
lesterolemia in the Metabolic Basis of inherited Disease. Ed. StanburyJB., et al. 1983;9:672.
    4. Report of the national Cholesterol Education Programm. Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of High blood Cholesterol in Adults. Arch Intern Med 1988;148(l):36.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak