Лазерные методы реконструкции передней камеры

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Laser methods of reconstruction of the anterior chamber


A.N. Ivanov
Author of the article describes the result of IAG–laser impact in 215 patients with posttraumatic changes of the anterior chamber of the eyeball. The results allowed to make a conclusion that IAG–laser effect is able to eliminate posttraumatic and postoperative changes of the anterior part of eyeball (retrocorneal membrane, extravasations, crystalline lens masses, fibrinogenous formations). It was noted also positive dynamic of corneal condition.

Травма органа зрения приводит к посттравматическим изменениям переднего отдела глазного яблока, требующим проведения реконструктивных вмешательств. Конечный результат инструментальных реконструктивных вмешательств на переднем отрезке глазного яблока с восстановлением анатомических структур не всегда соответствует запланированному [10]. Это связано с трудностями первичной обработки при проникающих ранениях. После плановых операций большое значение имеют развитие инфекции или пластического процесса, наличие кровоизлияния в переднюю камеру, выпадение хрусталиковых масс и остатков капсулы хрусталика [6], грыжи стекловидного тела [1], формирование переднекамерных мембран, передних или задних синехий, ущемление радужной ткани в ране переднего отрезка. Эти изменения ведут к развитию эндотелиально–эпителиальной дистрофии роговицы, ретрокорнеальной мембраны, вторичному повышению внутриглазного давления и неоваскуляризации тканей глаза.
В случаях наличия кровоизлияний в переднюю камеру хирургические способы не всегда целесообразны, а консервативные методы не всегда вовремя достигают полноценного эффекта. В результате через 5–7 дней кровь превращается в сгусток, обтурируя угол передней камеры, и в последующем развиваются имбибиция роговицы, переходящая в дистрофию, и вторичная гипертензия с неоваскуляризацией оболочек.
Повторное хирургическое вмешательство в ряде случаев не только не способствует улучшению процесса, но и отягощает его в силу операционной травмы и внесения дополнительного раздражающего и травматического эффекта [2].
В связи с этим возникает необходимость в щадящем неинвазивном методе воздействия на переднекамерные структуры. К таковым относят лазерное лечение. П.И. Сапрыкин (1976) разрушал ретрокорнеальные мембраны с помощью аргонового лазера [7].
Однако короткоимпульсные твердотельные ИАГ–лазеры, активированные неодимием (Nd3+), имеют главное и основное отличие от «тепловых» коагулирующих лазеров – возможность неограниченного воздействия на беспигментные структуры с визуальным эффектом взрывного разъединения этих тканей [5, 12]. Испускаемые фотоны выбивают электроны из атомов и молекул в фокальной точке и образуют субстанцию (плазму) с плазменным полем [11]. Взрывная или шоковая волна образуется за счет 1,5–3% всей энергии лазерного импульса [13, 17].
При воздействии на структуры передней камеры повреждение заднего эндотелия незначительно и зависит от расстояния и мощности ИАГ–лазерного импульса, при силе импульса в 4 мДж безопасное расстояние составляет 1–3 мм [4], при фокусировке на эндотелий отмечается зона поражения по типу «сдувания» в 30–70 мкм и соответствует размерам лазерного пучка [14].
Применение специальных контактных линз при ИАГ–лазерном воздействии способствует значительному снижению поражения роговицы [15].
Основываясь на имеющиеся сведения о положительных результатах ИАГ–лазерного вмешательства при патологии передней камеры, а именно очищение поверхности ИОЛ от пигментных наложений [8, 16], рассечении радужно–витреальных сращений [3], Степанов А.В. (1991) разработал принципиально новую методику ИАГ–лазерного воздействия на ретрокорнеальную мембрану ИАГ– лазером перед пересадкой роговицы [9].
Анализируя полученные результаты, мы предложили ИАГ–лазерные методики, позволяющие разрушить ретрокорнеальную мембрану и провести профилактические мероприятия по устранению причин, способных привести к образованию ретрокорнеальной мембраны:
– лечение ретрокорнеальной мембраны;
– лечение гифем;
– лечение ранних экссудативных осложнений фистулизирующих антиглаукоматозных операций;
– репозиция радужки из раны переднего отрезка в раннем постоперационном периоде.
Материалы и методы
В нашей работе для лазерного воздействия на структуры передней камеры использована лазерная установка «VISULAS–YAG II» фирмы «Karl Zeiss» (Германия), имеющая эндолазерный выход.
Энергия ИАГ–лазерного воздействия заключалась от 0,6 до 5,4 мДж (среднее значение 2,5 мДж), количество импульсов от 1 до 23; мощность коагулирующего воздействия 0,15–0,4 Вт (в среднем 0,22 Вт), количество аппликаций 1–18 (в среднем 3,7).
Среди 215 больных (215 глаз), у которых проведено лазерное воздействие, было 175 мужчин (72,4%) и 40 женщин (18,6%) в возрасте от 17 до 74 лет (средний возраст 47 лет).
I. В группу с ретрокорнеальными мембранами вошли 43 случая (20%), среди которых собственно сформированная ретрокорнеальная мембрана имелась в 19 случаях и осложнения после операции или травмы, имеющие предрасполагающие факторы для образования ретрокорнеальной мембраны: проникающее ранение роговицы с образованием передних плоскостных синехий – 9 случаев, грыжа стекловидного тела и образование контакта плотной мембраны – 5 случаев, хрусталиковые массы, разволокненные и свободно перемещающиеся в передней камере – 3 случая, в виде взвеси – 3 или перемешанные со стекловидным телом – 9. Все оперативные вмешательства проводились по поводу экстракции катаракты.
Под местной анестезией инстилляцией дикаина ИАГ–лазером воздействуют на патологические образования передней камеры. Начинают ИАГ–лазерные вмешательства от центральных отделов передней камеры. Производимые манипуляции разрушают ретрокорнеальную мембрану и обеспечивают активное «перемешивание» хрусталиковых масс, рассечение гиалоидной мембраны или капсулярных оболочек хрусталика, что способствует их лизису. После проведения одного или нескольких сеансов ИАГ–лазерного облучения влага и структуры передней камеры очищается от структур, образующих ретрокорнеальную мембрану.
Энергия воздействия на влагу передней камеры и на ретрокорнеальную мембрану составляла между 1,2–2,9 мДж, количество импульсов от 6 до 50, сеансов 3–7.
В этой подгруппе большое значение следует уделять устранению отечности роговицы или десцеметита.
Сроки воздействия колебались от первых суток при воздействии на потенциальные составляющие будущей ретрокорнеальной мембраны до 6 месяцев при образовавшейся ретрокорнеальной мембране.
II. Гифема представлена в 127 случаях (59%). Объем излившейся крови составлял от сгустков крови в 2 мм до субтотальной гифемы: 22 случая в виде мазков крови 1–3 мм, 38 случаев – гифема 4–5 мм, 42 случая – 6–7 мм, 25 случаев – до 8–9 мм. Появление крови в передней камере было вызвано контузией в 56 случаях, проникающим ранением роговицы или лимбальной зоны в 24 случаях и в 47 случаях возникало после планового оперативного вмешательства (экстракция катаракты, антиглаукоматозная операция, удаление инородного тела). ИАГ–лазерное лечение начато в 46 случаях через 2–3 суток после появления крови, в 29 случаях через 4–6 суток, в 16 случаях через 7–9 суток и в остальных 36 случаях после 10 суток. Через 5–8 суток процесс медикаментозного лизиса остановился в большинстве случаев.
Производили прямое ИАГ–лазерное воздействие на сгусток крови или влагу передней камеры. Энергия импульса от 0,3 до 4,9 мДж, количество импульсов до 35 и сеансов – 1–5.
В 25 случаях при ИАГ–лазерном воздействии использовали ферментолитик непрямого действия – гемазу в инъекциях под конъюнктиву.
III. Экссудативная реакция в области антиглаукоматозной фистулы угла передней камеры имела место в 7 случаях (3,3%). Это образование характеризовалось шапкообразным экссудатом, вызывающим обтурацию фистулизирующего антиглаукоматозного отверстия, размеры конгломерата равнялись 2–6 мм, данные ВГД при этом от 24 до 38 мм рт.ст.
ИАГ–лазерное деструктивное вмешательство проводили под контролем гониолинзы. Энергия импульса составляла 2,0–6,5 мДж, количество импульсов 15–50, сеансов 2–4. Сроки воздействия от 1 до 5 суток.
IV. Ущемление радужки в 38 случаях (17,7%) было обнаружено в ране роговицы или склеры в раннем послеоперационном периоде (2–17 суток) после приступа вторичной гипертензии в 11 случаях, неадаптированной раны в 25 случаях, выпадения стекловидного тела с радужной оболочкой в процессе операции в 2 случаях.
Одним из критериев, когда рекомендовано ИАГ–лазерное устранение радужки из раны переднего отрезка, служило отсутствие сквозного ущемления радужной ткани в ране роговицы.
Инструментальные вмешательства, после которых обнаружено ущемление радужки, проводились по поводу экстракции катаракты в 17 случаях, первично–хирургической обработки в 24 случаях и в 13 – при сквозной кератопластике.
Для адекватного воздействия на радужку больного готовят к операции заранее, добиваясь медикаментозного натяжения мышц радужки. Если ущемление произошло ближе к лимбу, то рекомендуется образование миоза, и мидриаза, если рана центральная. Эти действия необходимы для облегчения выхода ткани радужки из раны.
Под местной анестезией производят ИАГ–лазерное воздействие на часть радужки, расположенной в непосредственной близости от места ущемления. Вызывая колебание радужки вследствие ударного или гидродинамического воздействия без нарушения целостности ткани радужки, добиваются выхода ущемленной ткани из раны переднего отдела. При необходимости можно оказать воздействие на саму радужку в ране, как, например, в случае ущемления радужки в фистуле после антиглаукоматозной операции. Иногда при напряженной мышце радужки для оказания необходимого усилия для выведения радужки требуется один ИАГ–лазерный импульс.
При необходимости используют коагуляцию радужки около ущемления в целях сокращения радужной ткани и эвакуации ее из раны.
Для характеристики ИАГ–лазерного вмешательства приведем следующие параметры: энергия 0,8–2,6 мДж, количество импульсов 1–29, сеансов – 1–2. Мощность коагуляции 0,2–0,5 Вт, количество аппликаций 1–15 за один сеанс.
Всем больным после ИАГ–лазерного вмешательства проводилась симптоматическая терапия, направленная на устранение ведущей патологии, а в дополнение к лазерным процедурам назначались 20% глюкоза, b–блокаторы, кортикостероиды, индометацинсодержащие препараты. Кроме консервативной терапии, использовали гепарин или фибринолитики непрямого действия.
Результаты
I. В результате разрушения ретрокорнеальной мембраны в течение 1–4 сеансов (17 случаев) удалось отделить ткань мембраны от роговицы и вызвать ее лизис.
В 2 случаях наблюдался частичный эффект: в одном случае процесс был остановлен из–за развития отека роговицы с развитием эпителиально–эндотелиальной дистрофии, а в другом – из–за появления вторичной гипертензии и выраженной увеальной реакции. После консервативного медикаментозного лечения по состоянию роговицы у этих больных дальнейшее ИАГ–лазерное лечение ретрокорнеальной мембраны признано нецелесообразным и произведена кератопластика.
В подгруппе с наличием отягощающих факторов, способных привести к образованию ретрокорнеальной мембраны, особенно эффективной была ИАГ–лазерная фрагментация хрусталиковых масс (рис. 1) – сроки лизиса сокращались в 2–5 раз (рис. 2). При необходимости процедуру повторяли.
Большое значение имели контроль и компенсация ВГД: в 6 случаях отмечался подъем ВГД до 32–37 мм рт.ст.
Острота зрения улучшилась на 0,01–0,4.
Проявления ретрокорнеальной мембраны в течение 1 года наблюдения не обнаружено.
II. Процесс рассасывания крови как в виде сгустков, гифемы (рис. 3) или взвешенных элементов крови ускоряется после ИАГ–лазерного воздействия даже при окончании медикаментозного лизиса в поздние сроки после организации сгустка крови (рис. 4). Рис. 4 отражает тот момент, когда избирательное ИАГ–лазерное воздействие ускоряет лизис на том сгустке, на который оказывается воздействие.
При дополнении ферментолитика ИАГ–лазерным воздействием скорость рассасывания крови увеличивается в 2–3 раза.
Передняя камера очищена без последствий со стороны роговицы, радужки во всех случаях. Острота зрения улучшилась на 0,1–0,8.
Однако на фоне интенсивного рассасывания крови и ИАГ–лазерного воздействия у 12 больных с постконтузионной гифемой наблюдалась вторичная гипертензия после второго или третьего ИАГ–лазерного сеанса с последующей компенсацией ВГД при гипотензивном лечении. При этом объем ИАГ–лазерного вмешательства сокращался. Процесс лизиса ухудшается у женщин в период менструации.
Проявления ретрокорнеальной мембраны в течение 1 года наблюдения не обнаружено.
III. Под ИАГ–лазерным воздействием экссудативный выпот (рис. 5) лизировался в течение 1–3 суток (рис. 6), кровотечение из рядом проходящих сосудов отмечено в двух случаях, показатели ВГД в процессе ИАГ–лазерного воздействия увеличились на 2–6 мм рт.ст. (в случаях, когда было высокое ВГД до вмешательства). Существенной динамики остроты зрения после ИАГ–лазерного вмешательства в этой подгруппе не отмечено. Проявления ретрокорнеальной мембраны в течение 1 года наблюдения не обнаружено.
IV. Устранение защемления радужной ткани в ране роговой оболочки (рис. 7), лимба с помощью ИАГ–лазерного ударного воздействия достигнуто во всех случаях: в 14 случаях было достаточно одного импульса, в 17 случаях за один сеанс ИАГ–лазерного воздействия (рис. 8), в 2 случаях ИАГ–лазерное воздействие закончено коагуляцией радужки около раны роговицы в УПК, и в 5 случаях потребовалось 2 сеанса ИАГ–лазерного воздействия. Повторный сеанс потребовался из–за обширного участка ущемления радужки в ране, в процессе воздействия отмечалось разволокнение ткани радужной оболочки, увеличение калибра сосудов радужки, истончение формирующегося рубца роговицы и возможность его перфорации, появление отека роговицы в зоне проекции ИАГ–лазерного воздействия. Проявления ретрокорнеальной мембраны в течение 1 года наблюдения не обнаружено.
Острота зрения улучшилась после ИАГ–лазерного воздействия на 0,05–0,5; колебаний показателей ВГД не отмечено.
Состояние роговой оболочки стабилизировалось – не обнаружено отека роговицы, десцеметита.
Динамика остроты зрения до и после проведенного ИАГ–лазерного вмешательства в четырех подгруппах отображена в табл. 1 и на рис. 9.
Обсуждение
Причина образования ретрокорнеальной мембраны известна – наличие в передней камере патологических изменений, возникших как вследствие травмы, так и после оперативных вмешательств: остаточные хрусталиковые массы, фибринозные структуры, кровь и другие, которые после организации вызывают развитие мембраны.
Инструментальные методы удаления самой мембраны и причин, приводящих к ее образованию, могут привести к еще большим изменениям в передней камере.
Сапрыкин П.И. доказал перспективность и щадящее воздействие аргонового лазера при ретрокорнеальной мембране и кератопротезе, а Степанов А.В. – неодимиевого ИАГ–лазера для разрушения ретрокорнеальной мембраны перед пересадкой роговицы, но с предварительным введением гиалона между роговицей и ретрокорнеальной мембраной.
Однако возможности аргонового лазера ограничены: он слабо воздействует на беспигментные структуры и вызывает тепловую денатурацию тканей. А метод Степанова А.В. с использованием неодимиевого ИАГ–лазера требует вскрытия оболочек глазного яблока, что также может оказаться нежелательным при лазерном вмешательстве.
ИАГ–лазерное воздействие на ретрокорнеальную мембрану может проводиться как непосредственно на мембрану, так и опосредованно – ударной или гидродинамической волной, в том числе и на образования передней камеры, способные привести к образованию ретрокорнеальной мембраны.
Нарушение целостности мембраны и последующее гидродинамическое воздействие с целью отсепарирования ее от задней поверхности роговицы не вызывает поражения эндотелия роговой оболочки, обеспечивает ее лизис.
ИАГ–лазерное воздействие на патологические структуры передней камеры, способные привести к образованию ретрокорнеальной мембраны, обеспечивает устранение патологических образований, таких как гифема, хрусталиковые массы в передней камере, ущемление радужки в ране переднего отрезка и предупреждает образование ретрокорнеальной мембраны в послеоперационный период в течение одного года наблюдения.
Прямое ИАГ–лазерное воздействие на объект воздействия или влагу передней камеры в целях усиления циркуляции внутрикамерной влаги и облучения ее способствует лизису гифемы или хрусталиковых масс, а также ретрокорнеальной мембраны в передней камере.
Следует подчеркнуть, что вмешательство при ИАГ–лазерном воздействии должно быть максимально щадящим, особенно при пересадке роговицы, так как травма эндотелия измененной роговицы или трансплантата может свести на «нет» намерения ИАГ–лазерной хирургии.
Выводы
ИАГ–лазерное воздействие на ретрокорнеальную мембрану или кровоизлияния, хрусталиковые массы, фибринозные образования в передней камере, способные привести к образованию ретрокорнеальной мембраны, позволяет устранить указанные изменения и обеспечить профилактику образования ретрокорнеальной мембраны.
Отмечается положительная динамика в состоянии роговицы – исчезает отек, десцеметит, адекватно заканчивается рубцевание ран роговицы; восстанавливаются анатомические соотношения передней камеры и физиологические показатели.

Литература
1. Войно–Ясенецкий В.В. – О новообразовании десцеметовым эндотелием стекловидных мембран и многослойной волокнистой ткани.// Офтальмологический журнал, – 1970, – № 7, – С. 551–573.
2. Гундорова Р.А. – Отдаленные результаты оптического эктопротезирования.// Офтальмологический журнал, – 1979, – № 7, – С. 396–399
3. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Иванов А.Н. – Использование ИАГ–лазеров при посттравматической патологии переднего отдела глаза. // Методические рекомендации, – М., – 1990, – 20 с.
4. Корниловский И.М. – Эксимерные лазеры в хирургии роговицы. Обзор литературы. // МРЖ , – раздел VIII, – 1987, – № 11, – С. 29–30 (№ 1197).
5. Краснов М.М. – Лазерпунктура угла передней камеры при глаукоме. // Вестник офтальмологии, – 1972, – № 3, – С. 27–29.
6. Пучковская Н.А. и др. – Отдаленные результаты кератопротезирования.// Офтальмологический журнал, – 1979, – № 7, – С. 388–391.
7. Сапрыкин П.И. – Лазеркоагуляции полупрозрачных ретропротезных пленок, вторичной пленчатой катаракты и задних синехий.// Вестник офтальмологии, – 1976, – № 5, – С. 60–62.
8. Степанов А.В., Иванов А.Н. – Чистка интраокулярных линз (ИОЛ) с помощью ИАГ–лазера. // Патология оптических сред глаза, – М., – 1989, – С. 47–49.
9. Степанов А.В. – Лазерная реконструктивная офтальмохирургия. // Дисс. ... докт. мед. наук, – М., – 1991, – 352 с.
10. Субботина И.Н. – Реконструктивно–восстановительная хирургия сочетанных повреждений переднего отдела глаза при последствиях травм. // Дисс. ... докт. мед. наук, – Пермь, – 2000, – 293 с.
11. Adams D.O., Beartrice E.C., Bruce B.R. – Retinal ultrastructural alteration produced by tremely low level of coherent radiation. // Scions., – 1972, – V. 177, – P. 58–60.
12. Aron–Rosa D., Griesemann D.A. – Neodymium:YAG laser microsurgery: fundamental principles and clinic applications. // Int. Ophthalmol. Clin., – 1985, – V. 25, – N. 3, – P. 125–134.
13. Beatrice E.S., Frish G.D. – Retinal laser damage thresholds a function of image diameter. // Arch. Environ. Health, – 1973, – V. 27, – P. 322–326.
14. Beckman H. et al. – Limbectomy, keratotomics and keratostomies performed with a rapid–pulsed CO2 laser. // Amer. J. Ophthalmol., 1971, – V. 71, – P. 1277.
15. Fankhauser F. – The Q–switched laser: principles and clinical results. // Trokel S.L. (ed.). YAG laser ophthalmic microsurgery. – Appleton–Century–Creafts, – 1983, – P. 101–146.
16. Haut J. – Cleaning of implants with the nanosecond YAG laser. // Bull. Soc. Ophthalmol. Franc., – 1988, – V. 88, – N. 11, – P. 1287–1288.
17. Venkatesh S., Guthrie S., Foulds W.S. – In vitro studies with a pulsed neodymium:YAG laser. // Brit. J. Ophthalmol., – 1985, – V. 69, – N. 2, – P. 86–91.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak