Лечение церебрального инсульта

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 29.03.2006 стр. 436
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Горбачева Ф.Е. Лечение церебрального инсульта // РМЖ. 2006. №6. С. 436

Деятельность головного мозга сопряжена с высокими энергозатратами. Однако нервная ткань имеет ограниченные энергетические ресурсы, в связи с чем непременное условие ее функциональной активности и жизнеспособности – стабильная перфузия мозга. Снижение мозгового кровотока приводит к ограничению его функциональных возможностей, а полное прекращение или падение до 10 мл на 100 г мозгового вещества в минуту – к развитию необратимых нарушений.

Наиболее часто нарушения нормальной гемодинамики мозга развиваются на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или при их сочетании. Немалую роль играет кардиальная патология, заболевания крови, васкулиты и другие патологические состояния, ведущие к расстройствам системной гемодинамики и микроциркуляции. На этом фоне развиваются периодические или стойкие проявления церебрососудистой патологии.
Среди сосудистых поражений головного мозга выделяют хроническую сосудисто-мозговую недостаточность и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), проявляющиеся в виде преходящих расстройств (транзиторных ишемических атак) и инсультов. ОНМК, протекающие по ишемическому типу, возникают вследствие несоответствия между потребностью мозга в кислороде и энергетических субстратах, доставляемых кровью, с одной стороны, и резким снижением церебральной перфузии, сочетающейся с недостаточными компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения – с другой.
Наибольшую медицинскую и социальную значимость в России, как и в большинстве развитых стран мира, занимает инсульт – как в структуре общей смертности, так и инвалидности. Частота ишемических инсультов намного превосходит кровоизлияния в мозг. Как уже упоминалось, наиболее частой причиной ишемических инсультов является атеросклероз. Отложение липидных комплексов в интиме артерии с последующим формированием атероматозной бляшки, ее последующим ростом за счет оседания форменных элементов крови приводит к развитию критического стеноза или полной окклюзии сосудов, питающих головной мозг. Только существование мощной системы коллатерального кровообращения позволяет поддерживать достаточный уровень мозгового кровотока в условиях поражения одной или двух магистральных артерий. В случае множественного поражения сосудов компенсаторные возможности оказываются недостаточными и создаются предпосылки для развития ишемического инсульта.
В этой ситуации важным фактором, приводящим к возникновению ОНМК, является нестабильность артериального давления, особенно его снижение. Артериальная гипотензия, как физиологическая во время сна, так и возникающая на фоне острого инфаркта или коллапса, является патологически более значимой, чем умеренная гипертензия.
При атеросклерозе на фоне активации системы гемостаза (свертывающей системы крови, клеточного звена гемостаза – гиперагрегации тромбоцитов, уменьшением деформируемости эритроцитов, повышение вязкости крови) формируется тромб в зоне замедленного или турбулентного кровотока, приводящий к развитию тромботического инфаркта мозга. Эмболический инфаркт развивается, как правило, в результате кардиальной эмболии (тромбов предсердия при мерцательной аритмии, из постинфарктной аневризмы, вегетаций и тромбов при эндокардите) или артерио-артериальной эмболии (тромбы на атероматозной бляшке артериальной стенки).
Непременным условием правильного лечения является определение характера инсульта.
Лечение при ОНМК следует начинать как можно раньше. желательно в пределах «терапевтического окна» – первые 3-6 часов с момента развития инсульта. Рано начатая терапия в значительной степени определяет дальнейшее течение и исход заболевания.
Различают дифференцированную терапию, зависящую от характера инсульта (геморрагического или ишемического), и недифференцированную, базисную (направленную на поддержание жизненных функций и коррекцию гемостаза). Недифференцированное лечение направлено прежде всего на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы, контроль АД, функцию дыхания и электролитный баланс. Основным направлением дифференцированной терапии ишемического инсульта является восстановление адекватной перфузии (в зоне ишемической «полутени»), ограничение размеров очага ишемии, нормализация реологических и свертывающих свойств крови, а также защита нейронов от повреждающего действия ишемии.
В течение нескольких суток (2-3) больной должен находиться в горизонтальном положении с приподнятыми ногами. С целью предупреждения наиболее опасных осложнений, обусловленных обездвиженностью – тромбоэмболий легочной артерии – используют бинтование ног эластичными бинтами. Также применяются пневматические устройства для перемежающегося сдавления ног, способствующие ускорению венозного кровотока.
При длительной иммобилизации для предупреждения пролежней больного поворачивают в постели каждые 4-5 часов. Через 24-48 часов при отсутствии общемозговых симптомов и завершении инсульта начинают пассивную гимнастику в конечностях 3-4 раза в сутки для предупреждения развития контрактур. Ориентируясь на состояние больного, следует избегать длительного постельного режима.
В течение 5-7 суток не следует быстро снижать АД, если его значения не превышают 200 (систолическое) мм рт.ст. и 120 (диастолическое) мм рт.ст. Если необходимо снижение АД, то первоначально его следует понижать не более чем на 10-15% от исходного. В зависимости от ситуации препараты вводят парентерально, под язык или внутрь. Во всех случаях не следует допускать избыточного снижения АД (не ниже 170/90 мм рт.ст.) в первые 2 недели и лишь в последующем постепенно снижать АД до привычного для больного уровня.
Снижение мозгового кровотока до критического порога приводит к развитию инфаркта – ишемического некроза мозговой ткани. По периферии зоны ядра инфаркта располагается область с редуцированным кровотоком, достаточным для поддержания жизнеспособности нервных клеток, однако не позволяющим им нормально функционировать. Эта область мозговой ткани получила название «ишемической полутени». Адекватное терапевтическое воздействие позволяет восстановить функции клеток в зоне «полутени», а при неблагоприятном течении заболевания в данной области происходит гибель клеток и зона инфаркта расширяется.
Установлена четкая временная последовательность биохимических механизмов, запускаемых острой фокальной ишемией мозга: в первые 3 часа максимально представлен энергетический дефицит в ишемизированной ткани; в последующие часы включается глутаматная «эксайтотоксичность», приводящая к нарушению функционирования ионных каналов клеточных мембран и проникновению в клетку ионов кальция, натрия и воды. Фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран, подвергаются перекисному окислению с образованием токсичных свободных радикалов. Данные явления протекают при изменении рН клеточной среды в результате анаэробного гликолиза, вызывающем истощение запасов глюкозы и накопление молочной кислоты. Помимо ишемического повреждения мозговой ткани, запускается и механизм «апоптоза» (запрограммированной гибели клеток), в результате чего зона поражения мозга увеличивается. Формирование инфарктной зоны продолжается от 3-6 до 48-56 часов, последующая организация очага инфаркта заканчивается образованием глиозного рубца или формированием кисты. В случае обширного ишемического инсульта развивается перифокальный отек мозга.
Таким образом, снижение мозгового кровотока и развертывающиеся на этом фоне быстрые реакции глутамат-кальциевого каскада являются мишенями для немедленного терапевтического воздействия – реперфузии и нейропротекции. Эти направления терапии наиболее эффективны в первые часы («терапевтическое окно») ишемического инсульта; чем длительнее период между первыми проявлениями ОНМК и началом терапии, тем они менее эффективны.
Характер реперфузии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При тромботическом или эмболическом варианте поражения артерий крупного или среднего калибра показан тромболизис (тканевым активатором плазминогена), проведение которого возможно только в специализированных стационарах. По данным международных обзоров, в настоящее время его получает только небольшая часть пациентов. Более реальна профилактика последующих тромбозов или роста первоначального тромба: назначение в первые 3-5 дней прямых антикоагулянтов – гепарина в суточной дозе 10-15 тыс. ЕД под кожу живота (4 раза в сутки). Предпочтительнее использовать низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, эноксапарин, дальтепарин. За 1-2 дня до окончания гепаринотерапии следует начинать использование непрямых антикоагулянтов (варфарина, 2 г в сутки), прием которых продолжается 3-4 недели. Лечение антикоагулянтами проводится под контролем времени свертывания крови, тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени и других показателей коагулограммы (INR).
Следует отметить, что единой тактики лечения ОНМК нет. В особенности это касается использования антикоагулянтов и антиагрегантов при ишемии мозга. Поэтому приводимые рекомендации следует применять с учетом индивидуальных особенностей организма пациента и обязательно контролировать показатели свертываемости крои и коагулограммы.
Для улучшения реологических свойств крови применяют пентоксифиллин 200 мг в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1-2 раза в сутки; проводят гемодилюцию реополиглюкином 400 мл в/в капельно 1 раз в сутки в течение 5 дней и антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой (250-300 мг в сутки), пентоксифиллином или другими препаратами антитромбоцитарного действия в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Положительный эффект на церебральную гемодинамику отмечен при использовании винпоцетина.
Согласно данным международных исследований применение сульфата магния позволило также достоверно увеличить число больных с хорошим восстановлением неврологического дефицита и улучшить исход ишемического инсульта.
Активно используются в неврологической практике нейропротекторы, действие которых направлено на разные этапы ишемического каскада повреждения клеток мозга. По данным экспериментальных исследований нейропротекторы способны значительно уменьшить зону инфаркта и увеличить продолжительность терапевтического окна для других препаратов. В острейший период ишемического инсульта (первые 3 дня) целесообразно прервать реакции глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов. С целью коррекции дисбаланса между тормозными и возбуждающими нейромедиаторными системами используют активатор естественных тормозных медиатор глицин (1 г в сутки), а также антиоксиданты - мексидол, витамин Е, эмоксипин. Перечисленные виды терапии наиболее эффективны в первые часы ишемического инсульта.
Однако необходимо проводить и вторичную нейропротекцию для прерывания отсроченных механизмов смерти клеток (отдаленных последствий ишемии): избыточного синтеза оксида азота, оксидантного стресса, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера, развития апоптоза. Учитывая тесную взаимосвязь всех отдаленных последствий ишемии, целесообразно использовать нейропротекторы, принимающие участие в регуляции функций центральной нервной системы – тканевого метаболизма, влияние на синаптические мембраны, медиаторные функции. В таком качестве вторичной нейропротекции при ишемическом инсульте широко используется церебролизин (10-20 мл в сутки), содержащий низкомолекулярные нейропептиды и ноотропные препараты, АКТГ-подобный пептид. На метаболизм нервной ткани, ее медиаторную функцию благотворное влияние оказывает Энцефабол (дисульфид пиридоксина), являющийся стандартом лечения ишемического инсульта и постишемических состояний. Препарат улучшает метаболизм головного мозга, особенно анаболические процессы. Таким образом, препарат нормализует психическую и моторную деятельность человека вследствие повышения метаболической активности в синапсах ЦНС.
Как и производные g-аминомасляной кислоты, препарат оказывает комплексное действие на метаболизм и кровоснабжение мозга. Энцефабол активирует окислительно-восстановительные процессы, способствует восстановлению утилизации энергетических субстратов после ишемии (утилизация глюкозы), уменьшает проявления лактат-ацидоза и таким образом повышает устойчивость ткани мозга к гипоксии и ишемии. Наряду с этим препарат достоверно увеличивает синтез ацетилхолина в мозге, интенсифицируя холинергическую нейротрансмиссию, что объясняет его отсроченные эффекты на регенеративно-репаративные процессы. Особое благоприятное действие Энцефабола на микроциркуляцию обусловлено его антиадгезивными и антиагрегационными свойствами, что также благотворно влияет на функциональные исходы инсульта. Клинические это проявляется снижением апатии, упорядочением поведенческих реакций, уменьшением неблагоприятных соматических осложнений (головные боли, головокружения и т.д.) у пациентов с острым инсультом.
Средняя доза Энцефабола составляет 600-800 мг в сутки в 3-4 приема, длительность лечения – 4-6 недель.
Таким образом, развитие представлений о причинах и механизмах ишемического повреждения ткани мозга на фоне ОНМК определяет современные принципы терапии инсульта, что позволяет снизить летальность в остром периоде заболевания и увеличить функциональные возможности пациентов, перенесших инсульт.

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова И.А. Ишемия головного мозга. М, 2001, 313-314
2. Новиков В.И, Ковалева Л.А. Экспериментальная клиническая фармакология. 1997, 60(1), 59-61
3. Кадыков А.С, Шахпаронова И.В. Consilium, 2002, v 4, № 2, 71-76
4. Windish M. Cognition-Enchancing (Nootropic) Drugs. in: Brain Mechanisms and Psychotropic Drugs. ed.: A. Baskys G, Remington G. N-York, 1996, 236-257
5. Greiner HE, Haase AF, Seyfried CA. Neurochemical studies on the mechanisv of action of pyritinol. Pharmacopsychiatry, 1988, Suppl 1: 26-32
6. Herrschaft H. The effect of pyritinol on the human cerebrovascular circulation. Munch. Med. Wochenschr., 1978, 120 (39): 1263-1268
7. Stoica E, Enulescu O, Gheorghiu M. Facilitation through hyperventilation of therapeutic effect of pyrithioxin in cerebral infarct patients. European Neurology, 1975, 13(4): 283-303
8. Grande PO. Pathophysiology of brain insult. Therapeutic implications with the Lund Concept .Schweiz. Med. Wochenschr., 2000, 130(42): 1538-1543
9. Wasilewski R, lebiediewa N, Kozlowa E, Wolkow W. Comparative evaluation of psychoactive drugsused in patients with subacute and chronic cerebrovascular disorders. Neurol. Neurochir. Pol, 1981, 15(4): 447-451
10. Papatheodossiou N. Use of encephabol in anaesthesia and post-anaestetesia resuscitation. Anaesthesist, 1979, 28(11): 530-532
11. Kitamura K. Therapeutic effect of pyritinol on sequelae of head injuries. J. Int. Med. Res., 1981, 9(3): 215-221

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak