string(5) "18752"

Помимо высокой распространенности, СД является одной из частых причин инвалидизации и летальности, что обусловлено его сосудистыми осложнениями, к которым относятся микроангиопатии – поражение капилляров, артериол и венул, клиническим проявлением которых является ретинопатия и нефропатия; макроангиопатии – поражение сосудов среднего и крупного калибра приводит к инфаркту миокарда, инсульту и гангрене нижних конечностей [2,3].
В основу настоящего исследования положен анализ результатов комплексного обследования и лечения 190 больных с различной стадией ишемии нижних конечностей на почве диабетической макроангиопатии. Контрольную группу составили 30 пациентов аналогичных по возрасту и сопутствующей патологии, но без ишемии. Возраст больных – от 61 до 89 лет.
Стадия ишемии определялась по классификации Фонтена – А.В. Покровского. У 56 (29%) выявлена 2 стадия, у 75 (40%) – 3 и у 59 (31%) – 4 стадия ишемии.
Характер сопутствующей патологии и частота их встречаемости:
– астено–невротический синдром – 100%;
– ИБС – 85%;
– гипертоническая болезнь – 65%;
– перенесенный инфаркт миокарда – 40%;
– ишемическая болезнь мозга – 28%;
– заболевания мочевой системы – 38%;
– заболевания легких – 34%;
– язвенная болезнь «немые язвы» – 30%.
Для оценки эффективности различных методов лечения проводилось динамическое наблюдение за больными с применением следующих методов исследования: реовазография, ультразвуковая допплерография и ангиосканирование, ангиография, определение токсичности крови, изучение иммунного статуса по реакции спонтанного розеткообразования (выявление Т–лимфоцитов); определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, G, М методом радиальной иммунодиффузии в агаре; определение 3 и 4% циркулирующих иммунных комплексов в крови; определение поглотительной способности фагоцитов.
Состояние иммунного статуса в зависимости от степени ишемии конечности
Проведено изучение иммунного статуса у 190 больных с различными стадиями артериальной ишемии нижних конечностей, обусловленной диабетической макроангиопатией.
При анализе результатов исследования у больных со II стадией заболевания достоверных отклонений в иммунном статусе по сравнению с показателями контрольной группы этого возраста не обнаружено.
У больных III и особенно IV стадии отмечается нарастание вторичного иммунодефицита. С нарастанием тяжести ишемии имеет место резкое угнетение фагоцитоза. У больных с III стадией ишемии фагоцитоз снизился на 23%, а в IV стадии на 27%, что указывает на снижение поглотительной активности лейкоцитов, эозинофилов, моноцитов и макрофагов. Более высокое угнетение фагоцитоза у больных с IV стадией можно объяснить выраженным эндотоксикозом за счет всасывания недоокисленных продуктов метаболизма из ишемизированных тканей. Установлено, что чем тяжелее и длительнее у пациента ишемия, тем больше выражены изменения в иммунореактивности.
Наиболее низкое содержание Т – лимфоцитов (Е – РОК 25,14±5,7%; 619±25) и резкое снижение их функциональной активности (РБТЛ – 18,9±3,95%) обнаружено у больных с IV стадией ишемии с язвенно–некротическими изменениями стоп. Хронический эндотоксикоз, длительная ишемия тканей, накопление в них продуктов метаболизма, недоокисленных пептидов, биологически активных веществ, болевой синдром приводит к снижению защитных сил организма (особенно у больных пожилого и старческого возраста).
Показатели гуморального звена иммунитета (иммуноглобулины А, М, G) также претерпевают существенные изменения, что можно объяснить высокой аутосенсибилизацией организма в связи с нарастанием гипоксии тканей и метаболических нарушений в ишемизированных тканях.
Большую роль в течении, прогнозе и исходе диабетической макроангиопатии играет уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Высокий уровень ЦИК при диабетической ангиопатии указывает на тяжесть ишемии и степени распада тканей с образованием аутоантигенов и аутоагрессии. У больных III и IV стадиями отмечено резкое повышение в крови 3% и 4% ЦИК.
Таким образом, у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей на фоне диабетической макроангиопатии возникают значительные нарушения в системе иммунитета, которые можно охарактеризовать, как вторичный иммунодефицит. Эти изменения находятся в прямой зависимости от выраженности ишемии конечностей. При хронической ишемии II стадии иммунореактивность находится в состоянии относительной компенсации, а у больных III и IV стадии обнаружено состояние выраженного иммунодефицита, и подавляющее большинство из них нуждаются в оперативном лечении. С целью изучения влияния операционной травмы на состояние иммунитета проведен анализ состояния иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде у 110 больных в возрасте 61–83 лет. У 28 из них выявлена II стадия ишемии, у 53 – III и у 29 – IV стадия. У 48 больных имели место окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий, у 62 – поражение бедренно–подколенно–берцового сегмента.
По характеру оперативного вмешательства больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты которым выполнены малотравматичные операции (ПГАБ, ПСЭ) с кровопотерей не более 100–200 мл. Вторую группу составили больные с травматичными реконстуктивными операциями на брюшной аорте и подвздошных артериях с кровопотерей в среднем от 300 до 1000 мл (АБШ, ПБШ). По возрасту, сопутствующей патологии и тяжести ишемии обе группы были идентичными. Поясничная симпатэктомия выполнялась лапароскопическим или мини–доступом. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 1.
Установлено, что иммунограмма больных с малотравматичными операциями характеризуется умеренным снижением числа лимфоцитов периферической крови (1524±143,0), нормальным или умеренным снижением относительного числа Т–лимфоцитов (49,2±2,5), умеренным угнетением способности Т–лимфоцитов к бласттрансформации под воздействием неспецифического митогена ФГА (индекс стимуляции бласттрансформации 17,2±1,3). Снижается относительное число В–лимфоцитов (15±2,2). Умеренно повышается уровень IgM (1,19±1,3), сo снижением уровня IgG (9,98±5,9) и снижением показателя переваривающей (КЗФ=8,83±1,1) активности нейтрофилов периферической крови.
У больных после травматичных реконструктивных операций на аорте с большой кровопотерей отмечается значительное снижение относительной численности лимфоцитов (17,2±1,7%), абсолютного и относительного числа Т–лимфоцитов (38,3±1), относительного числа В–лимфоцитов (13±1,9). Угнетается способность Т–лимфоцитов к бластной трансформации на ФГА (13,3±1,2), снижается коэффициент завершенности фагоцитоза (0,61±0,09), снижается уровень иммуноглобулина G (8,69±3,3).
Таким образом, у больных с травматичными операциями, сопровождающимися кровопотерей, усугубляется состояние вторичного иммунодефицита с поражением всех звеньев иммунитета.
Следовательно, реконструктивные операции в силу своей травматичности и неизбежной кровопотери усугубляют уже имеющийся иммунодефицит у больных с хронической ишемией конечностей. После восстановления магистрального кровотока у больных с неосложненным течением послеоперационного периода активизируется клеточный иммунитет и фагоцитоз, при этом нормализация основных показателей иммунореактивности совпадает с периодом заживления раны. Временная депрессия иммунной системы после реконструктивных операций создает условия для развития инфекционных осложнений, особенно у больных с низкими показателями Т–клеточного звена и диктует необходимость иммуностимуляции в послеоперационном периоде.
Учитывая вышеизложенное, для профилактики послеоперационных и инфекционных осложнений нами была составлена схема лечения:
1. Т–активин, полиоксидоний, ликопид, иммунофан п/к, в/м или в/в, в течение 5–7 суток до и после операции.
2. Витамины В1, В6, С – в больших дозах.
3. Антибиотики, например, цефтриаксон 1 г в/в, за час до операции и в течение 5 суток после операции.
4. Переливание свежезамороженной плазмы во время и после операции.
Управляемая иммунокоррекция позволяет сохранить на протяжении всего послеоперационного периода высокие количественные и функциональные показатели Т–клеточного иммунитета, фагоцитоза, добиться нормализации соотношения IgM/IgG.
Влияние гемосорбции и плазмафереза на иммунный статус
Известно, что основным фактором угнетения иммунореактивности является длительно существующий эндотоксикоз, и чем более выражен эндотоксикоз, тем более угнетается иммунный статус организма.
Нами проведено изучение иммунного статуса у 32 больных с III–IV стадиями ишемии у больных с диабетической макроангиопатией до и после гемосорбции. Гемосорбция, как и плазмаферез, проводилась с целью детоксикации.
Эндотоксикоз был средней и тяжелой степени выраженности. Изменения иммуноглобулинов A, G, M были незначительными и статистически недостоверными.
При анализе влияния гемосорбции на клеточный иммунитет отмечено, что до гемосорбции имело место выраженное снижение Т–лимфоцитов у всех больных как в процентном, так и в абсолютном соотношении. После гемосорбции отмечалось умеренное повышение Т–лимфоцитов и Т–хелперов синхронно с изменениями общего количества лимфоцитов и общего количества лейкоцитов. Так, уровень Т–лимфоцитов общих после гемосорбции повышается с 39,9 до 48,5%, т.е. на 21%, а количество Т–активных лимфоцитов – с 23,3 до 34,4 (на 47%). Количество лимфоцитов после одного сеанса гемосорбции повысилось с 20,7% до 26,1%.
У 28 больных с III–IV стадиями артериальной ишемии и различной степенью эндотоксикоза изучено состояние показателей иммунореактивности и активности фагоцитарного звена под воздействием плазмафереза. Возраст больных составлял 65–72 лет.
Результаты проведенных исследований показали, что у большинства больных с 1 и 2 степенями эндогенной интоксикации (ЭИ) и у части больных с тяжелой степенью эндотоксикоза в течение первой недели после плазмафереза отмечается относительное снижение иммуноглобулинов А,М,G – в среднем на 4–12% по сравнению с исходными величинами.
Что касается Т–лимфоцитов и их популяций, то наблюдается повышение Т–лимфоцитов и Т–хелперов в процессе всего срока (две недели) наблюдения у больных с легкой и средней степенями эндотоксикоза, а при 3–й (тяжелой) степени ЭИ (8 больных) их повышение отмечается только в пределах первой недели после плазмафереза, а затем Т–лимфоциты и Т–хелперы вновь снижаются практически до исходных значений. Через две недели после плазмафереза у больных с 1–й и 2–й степенями ЭИ значительно возрастала активность фагоцитарного звена, в основном за счет фагоцитарного индекса (5,1±3,0 и 5,5±2,4%). У больных с 3–й степенью ЭИ фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) после плазмафереза повышалась только в течение 7 суток.
Учитывая более выраженное снижение иммунореактивности у больных с III степенью ЭИ по сравнению с контрольными величинами, а также малую активизацию фагоцитарного звена после плазмафереза, этим больным необходимо провести иммунозаместительную терапию (введение плазмы или иммуноглобулина).
Методы коррекции эндотоксикоза
(плазмаферез и гемосорбция)
С целью детоксикации у 39 больных с III и IV стадиями ишемии нижних конечностей нами проведен плазмаферез. Показаниями к плазмаферезу была тяжелая степень эндотоксикоза, когда уровень MCM превышал 550–600 у.е.
Положительный клинический эффект мы наблюдали уже непосредственно после завершения плазмафереза.
Анализ полученных данных через 24 часа, 7 и 14 суток показывает что детоксикационный эффект плазмафереза достигался уже непосредственно после завершения сеанса гравитации. В течение первых 7 суток после экстракорпоральной гравитации имеется снижение показателей токсичности крови у больных с 1–й и 2–й степенями эндогенной интоксикации в среднем в 1,4–1,9 раза. У больных с тяжелой степенью ЭИ детоксикационный эффект продолжается также в пределах первой недели, однако затем отмечается тенденция к повышению токсичности крови у этих больных до исходных величин, что свидетельствует о поступлении в кровоток ишемических токсинов и указывает на необходимость быстрой ликвидации ишемии тем или иным способом.
В различные сроки после плазмафереза 30 больным были проведены оперативные вмешательства, направленные на восстановление кровообращения в ишемизированной конечности. Спустя сутки после операции эндотоксикоз легкой и средней степени наблюдался у 18 из 30, тяжелой степени – у 4 больных.
В целях профилактики осложнений, связанных с эндотоксикозом организма, в ближайшем послеоперационном периоде больным с тяжелой степенью ЭИ проводили дополнительно 1–2 сеанса плазмафереза, в результате чего эндотоксикоз был значительно снижен, что подтверждалось достоверным снижением молекул средней массы (МСМ) до 0,240±0,02 у.е.
Среди пациентов, подвергшихся поясничной симпатэктомии, признаков эндотоксикоза в послеоперационном периоде не наблюдалось (МСМ – 0,250±0,08 у.е.). Гемосорбция с целью детоксикации была применена нами у 69 больных с различными стадиями артериальной ишемии на фоне диабета. С ишемией II–Б ст. было 15 больных, III ст. – 35 и IV ст. – 19 больных. Возраст больных колебался от 66 до 74 лет. Легкая степень эндотоксикоза была у 19 больных, средняя – у 21, и тяжелая степень эндотоксикоза отмечена у 14 больных.
У всех больных II–Б ст. и у части больных III ст. ишемии после гемосорбции отмечалось улучшение кровообращения в ишемизированной конечности.
Исследование токсичности крови выявило, что степень тяжести эндотоксикоза коррелировала с выраженностью ишемии и объемом трофических нарушений.
Определение токсичности крови до гемосорбции показало, что в стадии ишемии II–Б ст. эндотоксикоз не выражен. Токсины среднемолекулярной массы не превышают 0,260 условных единиц. При критической ишемии (III–IV ст.) токсичность крови резко повышается.
Токсичность крови в стадии декомпенсации по средним молекулам повышается на 50–80%, время гибели парамециев уменьшается на 25–40%. Сравнение токсичности крови в бедренной и локтевой вене показало большую токсичность крови, оттекающей из пораженной конечности. Содержание органических кислот также выше в бедренной вене, чем в локтевой.
Таким образом, применение сеанса гемосорбции и плазмафереза с целью детоксикации у больных с III–IV стадиями ишемии и III степенью эндогенной интоксикации позволяет эффективно снизить эндотоксикоз в течение первых 6–7 суток после процедуры. В последующие дни на фоне ишемии эндотоксикоз вновь нарастает и возникает необходимость в повторных сеансах детоксикации и решении вопроса ликвидации ишемии.

Литература
1. American Diabetes Associaton, Reportof the Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care.–1997.–20, 1183.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М.// Полноценная жизнь при диабете.М.–2004.– С.102–110.
3. Аметов А.С.\ Сахарный диабет 2 типа.М.–2003.