Лечение и профилактика респираторных инфекций

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 25.12.2005 стр. 1869
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Маркова Т.П., Чувиров Г.Н. Лечение и профилактика респираторных инфекций // РМЖ. 2005. №27. С. 1869

Современные принципы лечения и профилактики респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы, включают специфическую вакцинопрофилактику (грипп), традиционную терапию (антибактериальные препараты по показаниям, жаропонижающие, отхаркивающие и антиконгестивные препараты), вирус-специфические препараты, иммунотропные препараты (бактериальные иммуномодуляторы, интерфероны и индукторы их выработки, растительные адаптогены).

Для лечения респираторных инфекций вирусной этиологии эффективны вирус-специфические препараты, механизм действия которых состоит в подавлении отдельных звеньев репродукции вирусов. Так, на внеклеточные вирионы оказывают действие алпизарин, левамизол, бонафтон, оксалин, теброфен; на стадию адсорбции вирионов на клетки-мишени и проникновение в клетку оказывают воздействие римантадин, анти – gp120, рекомбинантные молекулы CD4; на синтез вирусных нуклеиновых кислот оказывает воздействие азидотимидин, видарабин, ганцикловир, идоксиуридин, цитарабин, фамцикловир; на стадию синтеза вирусных белков оказывают воздействие интерфероны (ИФН) и ингибиторы протеаз; на стадию выхода вирионов из клетки оказывают влияние ИФН.
Использование перечисленных препаратов оправдано при невозможности проведения специфической вакцинации, при сообщениях о начале эпидемии гриппа, в первые дни развития симптомов ОРВИ. Имеются данные, что вирус птичьего гриппа чувствителен к амантадину и римантадину (www.gripp.ru).
Наиболее часто из вирус-специфических препаратов в лечении гриппа используют римантадин и арбидол. Арбидол специфически ингибирует синтез вируса А и В, индуцирует синтез ИФН и обладает иммуномодулирующей активностью, стимулирует Т- и В-клетки, фагоцитоз макрофагов. Со стороны клинических симптомов отмечается снижение интоксикации, выраженности катаральных явлений, уменьшение лихорадочного периода, развития осложнений и обострений хронических заболеваний.
Механизм действия арбидола складывается из влияния на репродукцию вируса, антиоксидантного эффекта и иммуностимулирующего влияния на Т-, В-клетки, активность макрофагов и на синтез интерферона (ИФН) [6].
Механизм специфического действия арбидола на вирусы гриппа связан с подавлением слияния липидной вирусной оболочки с мембраной клетки и мембранами эндосом на ранних стадиях репродукции. Препарат оказывает стабилизирующее воздействие на гемагглютинин, препятствуя его переходу в активное состояние, что, в свою очередь, предотвращает слияние мембран и репродукцию вируса. Арбидол проникает в неизмененном виде в зараженные и незараженные клетки, локализуясь в цитоплазме и ядре клетки [5]. Назначение арбидола на ранних этапах вирусной инфекции более эффективно, т. к. в клетках еще не произошли необратимые цитопатические изменения.
Применение арбидола разрешено:
– в качестве профилактического и лечебного средства у детей и взрослых при гриппе А и В, ОРВИ, в том числе осложненных бронхитами и пневмонией;
– в комплексном лечении пневмонии, хронического бронхита, рецидивирующей герпетической инфекции;
– для профилактики послеоперационных осложнений и нормализации иммунного статуса;
– для лечения острых ротавирусных кишечных инфекций у детей старше 2-х лет.
Противопоказания: индивидуальная гиперчувствительность, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, аллергические заболевания. Побочные действия: аллергические реакции.
Способ назначения: для профилактики взрослым по 2 таблетки (200 мг в день) в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа или сезонного роста ОРВИ – по 1 таблетке х 1 раз в сутки, каждые 3-4 дня в течение 3-4 недель. Детям менее 2 лет – по 25 мг; в возрасте 2-15 лет – по 50 мг в день [8,18].
Римантадин обладает выраженной противовирусной активностью в отношении гриппа А, снижает токсическое влияние на организм вируса гриппа В [8,18].
Побочные действия: аллергические реакции, боли в животе. Противопоказания: гепатит, нефрит, почечная недостаточность, тиреотоксикоз, беременность, кормление грудью.
Способ назначения: сразу после начала заболевания в первые сутки после еды, запивая водой, по 0,1 г х 3 раза в первые сутки; во 2 и 3-й дни – по 0,1 г х 2 раза в день и на 3-и сутки – по 0,1 г х 1 раз в день. Для профилактики принимают по 0,05 г х 1 раз в день, в течение 10-15 дней. Детям 7-10 лет – по 0,05 г х 2 раза в день; детям 11-14 лет – по 0,05 г х 3 раза в день в течение 5 дней.
Оксолиновая мазь обладает вируцидной активностью, оказывает профилактическое действие при гриппе. Смазывают слизистую полости носа 0,25% или 0,5% мазью 2-3 раза в день, в течение нескольких дней.
В период развития гриппа и ОРЗ не надо забывать о назначении традиционной терапии, включая антибиотики по показаниям (вторичная бактериальная инфекция, инфицирование Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia), жаропонижающие и отхаркивающие препараты. Назначение вирус-специфических препаратов имеет большое значение, так как полиморфизм вирусов, вызывающих респираторные инфекции, достаточно выражен, включая аденовирусы, коронавирусы, вирусы простого герпеса (ВПГ-1), вирус Эпштейна-Барра, ортомиксовирусы (грипп), парамиксовирусы (парагрипп), респираторно-синцитиальные, энтеровирусы, риновирусы. Более 100 вирусов могут вызывать ОРВИ (ОРЗ), и в России ежегодно регистрируется от 27 до 41 млн. больных острыми респираторными инфекциями. В последние годы проводится вакцинация против пневмококковой инфекции (вакцина Пневмо 23) у лиц старше 2-х лет в группах риска, особенно у лиц старше 60 лет, ослабленных и часто госпитализируемых. После вакцинации за 2-5 месяцев наблюдения частота ОРЗ снижается – в 2,24 раза, обострений бронхита – в 12,97 раз, пневмонии – в 6,14 раза по сравнению с непривитыми [10].
В 1997 г. в Гонконге был выделен вирус птичьего гриппа (H5N1), инфицировавший 18 человек, 6 из которых погибли (1 ребенок и 5 взрослых). В 1999 г. в Гонконге были инфицированы 2 детей, которые выздоровели. В 2003 г. там же были инфицированы 2 человека и один из них погиб. В 2003 г. описано инфицирование 86 человек в Нидерландах вирусами птичьего гриппа (H5N1; H7N7), ухаживающих за птицей, и у 3-х членов их семей. Симптомы заболевания наблюдались в основном в легкой форме гриппоподобного синдрома, сопровождались конъюнктивитом, но один человек погиб. Впервые предполагают подтверждение передачи вируса от человека к человеку, что связывают с происходящими мутациями вируса и преодолением межвидового барьера, однако этот вопрос до конца не ясен. В 2004 г. в основном наблюдалось заболевание детей. Все заболевшие люди имели контакт с зараженной птицей. Меры профилактики – уничтожение птицы, так как в тушке погибшей птицы вирус может оставаться жизнеспособным в течение года. Однако в тяжелых случаях со смертельным исходом отмечают тотальное поражение легочной ткани у человека. Описан случай смерти мальчика, который умер, не приходя в сознание, с поражением мозга [18]. Имеются данные о возможности профилактики и лечения птичьего гриппа препаратом тамифлю. Ряд стран активно закупает данный препарат (например, Великобритания, Франция). США возлагают надежду на вакцинацию. В ряде стран Азии проводится активная вакцинация птицы для профилактики гриппа. За последний год появилось несколько новых подтипов вируса (кроме H5N1), способных заражать человека [1]. Во многих странах ведутся исследования по созданию вакцины, испытания вакцины против птичьего гриппа начаты в Венгрии. В России планируется получение вакцины в 2006 г. Предполагают, что вакцина против человеческого вируса гриппа А может быть эффективна против вируса птичьего гриппа. Препараты интерферона (ИФН) и индукторы его выработки отнесены на сегодня к средствам экстренной профилактики гриппа в период подъема заболеваемости, (особенно если проведение вакцинации невозможно), их можно использовать с профилактической целью и в качестве лечебных средств, обладающих вирус-специфическим действием в первые дни развития симптомов ОРВИ.
Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой, 1 ампула содержит 1000 МЕ, применяют для закапывания в глаза и нос. Интерферон человеческий лейкоцитарный в свечах, 1 свеча содержит 40000 МЕ, назначают ректально. Необходимо применять с осторожностью у лиц с повышенной чувствительностью к антибиотикам и куриному белку.
Виферон содержит человеческий рекомбинантный a-2-ИФН и выпускается в виде свечей 150000, 500000, 1000000 и 3000000 МЕ, назначается ректально. В состав виферона также входит аскорбиновая кислота, токоферол ацетат и масло какао. Виферон хорошо переносится и совместим со всеми лекарственными препаратами, разрешен у новорожденных и недоношенных детей, беременных женщин, взрослых.
Гриппферон представляет собой смесь человеческого рекомбинантного a-2-ИФН с поливинилпирролидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б. 1 мл содержит 10000 МЕ. Применяется, как капли в нос, разрешен у детей с возраста 1 год и взрослых в первые дни заболевания. Обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противомикробным действием. У взрослых разовая доза в каждый носовой ход – 3000 МЕ, суточная доза – 24000 МЕ. После закапывания рекомендуют помассировать крылья носа.
Локферон – человеческий лейкоцитарный интерферон, 8000 МЕ во флаконе. Применяют интраназально по 5 капель (0,25 мл) в каждый носовой ход, каждые 1-2 часа, не менее 5 раз в сутки, в течение 2-3 дней. Можно закапывать в глаза, до 8 раз, затем сокращая до 4-6 раз в день.
Мазь вифероновая – содержит человеческий рекомбинантный a-2-интерферон, 40000 МЕ/г, токоферол ацетат; закладывают интраназально 2-3 раза в день, в течение острого периода заболевания.
Из индукторов выработки ИФН для лечения и профилактики ОРЗ чаще применяется амиксин (1 таблетка – 125 мг) и циклоферон (1 таблетка – 150 мг). Механизм действия циклоферона и амиксина включает иммунокорригирующее, противовирусное, противовоспалительное действие. Назначение препаратов в остром периоде ОРЗ уменьшает длительность катаральных симптомов (общее недомогание, головная боль, заложенность носа, насморк, кашель, гиперемия зева, длительность и интенсивность температурной реакции), тяжесть заболевания и частоту осложнений.
Цитовир относится к индукторам выработки интерферона, в его состав также входит аскорбиновая кислота и тимоген натрия, разрешен к назначению у взрослых, не разрешен у беременных женщин. Противопоказания – индивидуальная непереносимость.
Иммунотропные препараты широко используются в комплексной терапии и неспецифической профилактике ОРВИ и ОРЗ. В представленной в таблице 1 классификации приведены наиболее известные иммунотропные препараты [17].
Иммунотропные препараты в острый период заболевания назначают на фоне базисной терапии, с профилактической целью их назначают в виде монотерапии. Например, полиоксидоний, миелопид, тактивин и другие препараты системного действия чаще используют в комплексном лечении осложнений ОРВИ и ОРЗ. Неспецифическая профилактика ОРЗ является актуальной задачей, особенно в группах риска, при наличии противопоказаний против вакцинации, при опоздании проведения или отсутствии эффективной вакцины. Например, часто болеющие дети (ЧБД) составляют по данным разных авторов, от 20 до 65% детской популяции и относятся к группе риска. В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям (в основном из-за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма) [4,9,16,21]. Наибольшую часть среди них составляют дети первых 3-5 лет жизни. Для ЧБД характерна персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз слизистых, увеличение частоты высевания и числа бактериальных возбудителей, частоты выделения анаэробов, грамотрицательных микроорганизмов из зева и носа, резистентных к антибактериальной терапии. Резистентность к антибиотикам у ЧБД обосновывает необходимость применения иммунотропных препаратов для профилактики и лечения ОРЗ.
Для профилактики респираторных инфекций хорошо зарекомендовали себя бактериальные иммуномодуляторы. В состав бактериальных иммуномодуляторов входят лизаты микроорганизмов, влияние которых на различные звенья иммунной системы способствует снижению заболеваемости респираторными инфекциями, включая ОРЗ, грипп и другие ОРВИ. Их применение в острый период заболевания в комплексной терапии и для профилактики ОРЗ в виде монотерапии у детей и взрослых позволяет снизить тяжесть течения респираторных инфекций, потребность в назначении антибиотиков, а проведение профилактики ОРЗ снижает частоту эпизодов инфекций в 2-3 раза. Бактериальные иммуномодуляторы включают препараты, содержащие лизаты возбудителей (бронхо-мунал, рибомунил, ВП-4, биостим, рузам, ИРС-19, имудон) и синтетические аналоги (ликопид) [4,11-16,27].
Применение растительных иммунотропных препаратов в лечении и профилактике ОРЗ и ОРВИ в настоящее время изучено недостаточно. Наиболее изученными являются препараты эхинацеи, особенно иммунал. Использование препаратов эхинацеи с профилактической целью в период эпидемий гриппа и сезонных подьемов заболеваемости приводит к снижению частоты ОРЗ и хорошо переносится при длительности приема до 8-12 недель [7, 26]. В сравнительном исследовании в группе, получавшей иммунал, заболели 33 человека (15,6%); в группе, получавшей плацебо – 50 человек (28,4%), разница статистически достоверна. У больных был выделен вирус гриппа А (Н3N2). В группе, получавшей плацебо в 2,5 раза чаще наблюдалось затяжное течение и осложнения после гриппа; в 1,82 раза чаще наблюдались ОРЗ [7].
Симптоматическая терапия при гриппе включает жаропонижающие препараты, чаще одновременно обладающие также противовоспалительным, анальгезирующим и антиконгестивным эффектом (табл. 2).
Одним из новых препаратов этой группы является Ринза – анальгетик-антипиретик комбинированного состава (1 таблетка содержит 500 мг парацетамола; 30 мг кофеина; 10 мг фенилэфрина гидрохлорида; 2 мг хлорфенамина малеата). Парацетамол оказывает выраженное анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет подавления синтеза простагландинов, влияния на центр терморегуляции в гипоталамусе. Фенилэфрин гидрохлорид – a1-адреномиметик, входящий в состав Ринзы, оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает отек слизистых оболочек. Хлорфенамина малеат – блокатор Н1-рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов, уменьшает слезотечение, зуд. Кофеин – улучшает мозговой кровоток, усиливает анальгезирующее действие парацетамола, уменьшает слабость, сонливость.
В состав препарата Ринзасип входит кофеин, парацетамол, фенилэфрина гидрохлорид, фенирамина малеат и вспомогательные добавки со вкусом смородины, лимона, апельсина. Применение Ринзасипа уменьшает болевой синдром (головная боль, боль в горле, мышцах, суставах). Фенирамин оказывает противоаллергическое, фенилэфрин – сосудосуживающее, уменьшая отек слизистых. Назначать с осторожностью у больных гипертонической болезнью, при заболеваниях печени и почек.
Необходимо помнить, что наиболее эффективной мерой профилактики респираторных инфекций является вакцинация. Наиболее разработаны вакцины против вируса гриппа, в последние годы активно используются инактивированные и субъединичные вакцины:
• ваксигрипп – очищенная инактивированная расщепленная сплит-вакцина;
• флюарикс – инактивированная очищенная сплит-вакцина;
• бегривак – сплит-вакцина;
• гриппол – полимерсубъединичная отечественная вакцина;
• инфлювак – субъединичная инактивированная вакцина;
Представленные вакцины обладают сходной иммуногенностью. Особого внимания заслуживает проведение вакцинации в группах риска (дети, пожилые люди старше 50 лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями), характеризующихся более тяжелым течением инфекции, развитием осложнений и смертельных исходов, и согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения в таких случаях вакцинация проводится субъединичными вакцинами. Пожилые люди относятся к группе наиболее высокого риска развития серьезных осложнений, приводящих к госпитализации и повышенной смертности, включая вторичную бактериальную пневмонию, обострения сопутствующих хронических заболеваний. При вакцинации 1838 человек старше 60 лет, эффективность составила 58% [22]. По результатам мета-анализа и исследований в различных странах показано, что вакцинация против гриппа пожилых людей позволяет снизить в среднем на 33% количество случаев госпитализации, связанных с пневмонией и гриппом (27–38%, р<0,05) и на 50% снизить общую смертность (47–56%, р<0,05) [23].
Инактивированные противогриппозные вакцины применяются более 50 лет, безопасны при применении, во всем мире ежегодно вакцинации подвергаются миллионы людей [28,29]. Специфическая профилактика гриппа позволяет уменьшить число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений [19,24,25]. Хорошо зарекомендовала себя и широко используется полимерсубъединичная вакцина гриппол, созданная в ГНЦ – Институте иммунологии, в которую для повышения напряженности иммунного ответа включен отечественный иммуномодулятор полиоксидоний [2,20]. У детей с аллергическими заболеваниями показана эффективность вакцины инфлювак [13].
При прогнозировании и профилактике эпидемий гриппа необходимо, чтобы наибольшее количество населения было вакцинировано. Учитывая большое количество вирусов и других возбудителей, способных вызывать респираторные инфекции, заболеваемость гриппом после вакцинации должна подтверждаться серологически.
Современные принципы лечения и профилактики гриппа и респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы.

Литература.
1. Аппензеллер Т. По следам птичьей напасти. National Geographic. Россия, 2005, № 11, с. 112-141.
2. Бектемиров Т.А., Горбунов М.А., Ельшина Г.А. Перспективы применения поли –оксидония с вакцинами против вирусных гепатитов и гриппа. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2001, № 1, с. 63-65.
3. Богомильский М.Р., Маркова Т.П., Гаращенко Т.И., Чувиров Д.Г. и др. Клинико- иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС-19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Детский доктор, 2000, N 5, 4-7.
4. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Маркова Т.П. Бактериальные иммунокорректоры в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у часто болеющих детей. Consilium medicum.- Педиатрия (приложение), 2002, т.4, N 3, 7-14.
5. Глушков Р.Г., Фадеева Н.И., Ленева И.А. и др. Молекулярно-биологические особен-ности действия арбидола – нового противовирусного препарата. Химико-фармацевти-ческий журнал, 1994, № 2, с.5-8.
6. Гуськова Т.А., Глушков Р.Г. Арбидол – иммуномодулятор, индуктор интерферона,
антиоксидант. М., 1999.
7. Ерофеев М.К., Максакова М.А., Шадрин А.С. и др. Оценка эффективности применения препарата «иммунал» с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний. Terra medica, 2000, № 4, 37-9.
8. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Химиопрепараты против наиболее распространенных вирусных инфекций. Materia med., Фармарус, 1996, № 2(10), 15-27.
9. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М., 2001.
10. Костинов М.П., Медуницин Н.В. Иммунобиологические препараты. Клинико-имму- нологическая эффективность. Справочник. М., 2005, с. 78-80.
11. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г.,Гаращенко Т.И. Механизм действия и эффективность бронхо-мунала в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 1999, N 6, 49-52.
12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия ИРС-19 в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2000, N 5, 56-59.
13. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение вакцины инфлювак для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями. Росс.вестник перинатологии и педиатрии, 2001, №6, С.53-54.
14. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико-иммунологическое обоснование применения имудона у длительно и часто болеющих детей. Детский доктор, 2001, № 7, 2-4.
15. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей. В кн. Иммунокоррекция в педиатрии под редакц. М.В.Костинова. М., Медицина для всех, 2001, 91-99.
16. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. РМЖ, 2002, т.10, № 3, 125-129.
17. Маркова Т.П. Иммунотропные препараты в клинической практике. В кн. Практичес-ческое пособие по клинической иммунологии и аллергологии. Под редакц. Р.М.Хаитова, М., 2003, 31-45.
18. РЛС. Энциклопедия лекарств. Ежегодный сборник. ООО «РЛС-2004»
19. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. ГЭОТАР-МЕД, 2001,399с.
20. Хаитов Р.М., Некрасов А.В., Бектемиров Т.А. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 1999, № 9.с.7-9.
21. Чувиров Д.Г. Клинико-имунологическая эффективность применения полиоксидония,
ликопида и биостима у детей с повторными инфекциями. Автореф. дисЕ канд. мед.наук.
М., 2004.
22. Govaert Th ME, Thijs CTMCN, Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994:272:1661-65.
23. Nichol KL. Wuomema J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998:158:1769-76.
24. Palach А.M. Tens years experience with a subunit influenza vaccine. Europ.J.of Clin.Research., 1992, v.3, 117-138.
25. Palach А.М., de Bruijn I.A. J. Nauta. Influenza immunization. J. of Clin. Research., 1999, v.2, 111-139.
26. Parnham M.J. Benefit – risk assessment of the squeezed sap the purple coneflower(Echinacea purpurea) for long –term oral immunostimulation. Phytomedcine, 1996, v.3 (1), 95-102.
27. Roth M., Keul R., Papakonstantinou E. et al. Characterization of intracellular signalling transduction and transcription factors involved in Broncho-Vaxom (OM-85 BV ) induced expression of interleukin-6 and interleukin-8 in human pulmonary fibroblasts. Eur. Respir. Rev., 1996, v.6, № 38, 171-175.
28. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2000; 75:281-8.
29. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2002:77:229.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak