Лечение волчаночного нефрита (обзор литературы)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 27.11.2005 стр. 1623
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Соловьев С.К., Торгашина А.В. Лечение волчаночного нефрита (обзор литературы) // РМЖ. 2005. №24. С. 1623

Поражение почек является одной из наиболее серьезных проблем системной красной волчанки (СКВ). Более чем у 2/3 больных СКВ выявляются те или иные клинические и лабораторные признаки волчаночной нефропатии – от изолированной протеинурии до быстропрогрессирующего волчаночного гломерулонефрита [1]. Наиболее неблагоприятный жизненный прогноз наблюдается при наличии диффузно–пролиферативного (классификация ВОЗ, класс IV) и очагового (класс III) волчаночного нефрита (ВН), терминальная стадия почечной недостаточности может развиться в течение 5 лет у 11–50% больных [2–4]. Несмотря на значительные успехи в лечении больных СКВ, терапия ВН остается одной из труднейших задач. Даже после внедрения в широкую практику подавляющих доз глюкокортикоидных препаратов (ГК) и циклофосфамида (ЦФ) поражение почек остается одной из главных причин летальности [5]. За последние 10 лет появилось немало серьезных исследований, целью которых была оптимизация дозировки, длительности лечения, методов введения и комбинаций ЦФ и ГК в стратегической терапии ВН [6]. Определенные надежды связываются с появлением новых иммунодепрессантов, биологических агентов и аферезных технологий [6,7].

Циклофосфамид
До настоящего времени ЦФ, видимо, остается наилучшим средством для сохранения в течение длительного периода функции почек у больных прогрессирующим ВН. Наиболее достоверная и полная информация об эффективности различных дозировок и режимов терапии ЦФ содержится в работах исследователей Национального Института здоровья [8–11]. В одной из первых работ было показано, что внутривенное введение пульсовых доз ЦФ в комбинации с пероральным назначением средних доз преднизолона достоверно уменьшает риск развития почечной недостаточности в течение 5 лет [8]. По данным Boumpas D.T. et al. (1992), внутривенное введение ЦФ оказалось более эффективным, чем пульс–терапия метилпреднизолоном (МП), а более длительный курс ЦФ (до 30 месяцев) в большей степени способствовал предотвращению обострения ВН, чем короткий курс (6 месяцев) [10]. В связи с тем, что за последние 20 лет было проведено большое количество исследований, подтверждающих достаточно высокую эффективность «стандартной» пульс–терапии МП при ВН [12], большой практический интерес вызвала работа по изучению комбинации пульс–терапии МП и ЦФ по сравнению с моно–режимами [10,11]. В своем исследовании Gourley M.F. et al. продемонстрировали значительное превосходство комбинации ударных доз МП и ЦФ над пульс–терапией МП в достижении, частоте и длительности ремиссии. Более длительное наблюдение позволило установить, что комбинирование ударных доз ЦФ и МП превосходит по эффективности не только моно–пульс МП, но и моно–пульс ЦФ. В то же время эта комбинация не увеличивает риск развития побочных эффектов [13]. В настоящее время программное применение 1 г МП и 1 г ЦФ ежемесячно, в течение 6–12 месяцев, вероятно, является наиболее эффективным и безопасным методом лечения ВН.
Пероральное назначение ЦФ у больных с ВН имеет многолетнюю историю: еще в 1970–х годах была доказана эффективность комбинации перорального ЦФ и преднизолона [14]. Однако назначение ЦФ внутрь сдерживается повышением токсичности, связанным с увеличение кумулятивной дозы (до 70 г) и нарастанием частоты таких побочных эффектов, как малигнизация и геморрагический цистит [15]. Вместе с тем в отдельных исследованиях продемонстрировано превосходство перорального назначения ЦФ над внутривенным, а эффективность (длительность и частота ремиссий, частота обострений и длительность стабильной функции почек) коррелировали с повышением кумулятивной дозы [16].
До настоящего времени неизвестна длительность лечения ВН циклофосфамидом. В одном из исследований [10] длительный курс в/в инфузий ЦФ оказался значительно эффективней короткого: 55% против 10% кумулятивного риска развития почечной недостаточности. Однако более длительный курс ассоциировался с повышением риска развития побочных эффектов. В одном из последних исследований, посвященных изучению сравнительной эффективности и переносимости различных режимов терапии ЦФ, было показано, что короткий курс (6 инфузий по 500 мг через 2 недели) по сравнению с длительным (8 инфузий по 1000 мг за 12 мес.) оказывал более благоприятное воздействие на течение ВН при уменьшении частоты побочных реакций [17].
Несмотря на то, что терапия ЦФ способна индуцировать ремиссию и предотвращать прогрессирование ВН, по разным данным, у 15–50% больных через 5 лет может наблюдаться двукратное повышение креатинина и развитие терминальной почечной недостаточности [11,18–22]. Довольно часто обострение ВН наблюдается через несколько месяцев или лет после завершения курса лечения ЦФ, в связи с чем принципиальным становится вопрос о поддерживающей терапии. По некоторым данным, у больных с высоким риском развития обострения – высокий индекс хронизации в биоптате, наличие диффузного пролиферативного нефрита, после проведения программной пульс–терапии ЦФ целесообразно назначение азатиоприна, мофетила микофенолата [23–25].
Определенный интерес представляют попытки использовать сверхвысокие дозы ЦФ (immunoablation) без пересадки костного мозга у больных с ВН [26,27]. Инфузии ЦФ по 50 мг/кг в сутки в течение 4–х последовательных дней (около 12 г) были применены для лечения 14 больных СКВ с прогрессирующим, резистентным к стандартной терапии ВН, для профилактики аплазии костного мозга использовался колониестимулирующий фактор. Подавление активности нефрита и улучшение функции почек отмечены у 7 больных (50%), длительность наблюдения в среднем составила 27 месяцев.
Антитела к В–лимфоцитам
(Анти–CD20, ритуксимаб)
В последние годы предпринимаются все более уверенные попытки повысить эффективность и уменьшить риск развития осложнений лечения – за счет создания биологических препаратов, способных оказывать селективное воздействие на основные звенья патогенеза СКВ. Одним из наиболее перспективных препаратов этого направления, безусловно, является ритуксимаб (РМ). РМ представляет собой генно–инженерные химерические высокоаффинные моноклональные антитела к поверхностным рецепторам В–лимфоцитов – CD20 (человеческий IgG каппа и фрагмент мышиных анти–CD20 антител IDEC–C2B8). Основной мишенью РМ являются клетки–предшественники, незрелые, зрелые и наивные В–лимфоциты. На плазматические клетки препарат не оказывает влияния из–за отсутствия на их мембране CD20 [28]. Одним из наиболее корректных исследований, посвященных изучению эффективности РМ у больных с люпус–нефритом, является работа P.P. Sfikakis et al., 2005 [29]. В открытое проспективное исследование было включено 10 больных с активным пролиферативным люпус–нефритом (III–IV класс по классификации ВОЗ), без признаков почечной недостаточности. У 7 давность нефрита не превышала нескольких месяцев, у 3 поражение почек было диагностировано впервые. До включения в исследование все пациенты получали высокие дозы глюкокортикоидов (ГК), пульс–терапию циклофосфамидом (ЦФ) или мофетиламикофенолат (МФ). Инфузии РМ по 375 мг проводились еженедельно в течение 4–х недель, все больные получали преднизолон в дозе 0,5 мг/кг. В результате проведенного лечения частичная ремиссия (улучшение на 50% клинико–лабораторных параметров нефрита) зафиксирована у 8 больных через 1–4 месяца. В последующем полная ремиссия (протеинурия <0,5 г/л, нормальный мочевой осадок, сывороточный альбумин и креатинин), продолжительностью от 2 до 8 месяцев отмечена у 5 из этих больных. Устойчивая полная ремиссия к 12 месяцам отмечена у 2 больных с IV и 2 с III морфологическим классом нефрита. Параллельно улучшению клинико–лабораторных параметров нефрита, отмечалось положительное влияние РМ на тромбоцитопению и эритематозное поражение кожи. У больных с полной ремиссией не требовалось назначения иммунодепрессантов, а пероральная доза преднизолона была снижена до минимальной. Обострения нефрита зафиксированы у 3 больных с неполной ремиссией и у 1 больного с полной ремиссией на 5–8 месяце.
В отличие от большинства предыдущих работ РМ использовался как монотерапия без комбинации с высокими дозами ЦФ и ГК. Поскольку сопутствующая терапия состояла из средних доз ГК, назначаемых на короткое время, высокую эффективность лечения (80%) у больных с активным пролиферативным волчаночным нефритом, видимо, следует отнести исключительно за счет механизма действия РМ. Хотя исследование проведено без контрольной группы, полученный результат – достижение частичной и полной ремиссии – практически и теоретически превосходит возможный плацебо–эффект. С другой стороны, длительность полной ремиссии нефрита в среднем составила 3 месяца, что существенно меньше, чем при проведении стандартного протокола с использованием ударных доз ЦФ и ГК.
Положительный эффект РМ у больных с волчаночным нефритом не ограничивается уменьшением клинических и лабораторных показателей активности, но и находит свое подтверждение в динамике морфологических изменений гломерул. Так, некоторые исследователи приводят данные повторных биопсий почек через год после лечения РМ: во всех случаях наблюдалось значительное уменьшение пролиферации и других признаков морфологической активности в клубочках [20].
Плазмаферез
Механизм действия плазмафереза (ПФ) и иммуносорбции (ИС) основан на селективном или неселективном удалении из циркуляции аутоантител, иммунных комплексов, криоглобулинов, провоспалительных цитокинов и других биологических субстанций, участвующих в патогенезе СКВ. Первые публикации о благоприятном воздействии ПФ на течение СКВ относятся к середине 70–х годов XX века [31]. За последующие десятилетия опубликовано большое количество работ, посвященных анализу эффективности ПФ при СКВ [32]. Описание отдельных случаев или исследование небольших групп пациентов подтверждают достаточно большую эффективность применения ПФ у больных с «критическим» течением СКВ: геморрагический пневмонит, катастрофический антифосфолипидный синдром, поражение ЦНС, гематологический криз, васкулит [33]. Для оценки эффективности ПФ у больных с ВН было проведено несколько контролируемых испытаний, в которых сравнивался стандартный протокол терапии ВН (преднизолон + циклофосфамид) с аналогичным + интенсивный курс ПФ. Было показано, что включение в терапевтический протокол ПФ приводит к более быстрому улучшению клинических и лабораторных (креатинин, протеинурия, уровень антител к ДНК и др.) проявлений активности нефрита, однако добавление ПФ не способствовало улучшению отдаленного прогноза: прогрессирование почечной недостаточности, летальные исходы [34,35,36]. Лучшие результаты применения ПФ при ВН оказались при его синхронизации с пульс–терапией ЦФ. Действительно, одним из возможных теоретических обоснований неэффективности ПФ у больных СКВ может быть развитие т.н. «феномена рикошета», когда в ответ на удаления из циркуляции аутоантител стимулированные лимфоциты синтезируют повышенное количество IgG [Shroeder, 1987]. Терапевтическая стратегия в этом случае базируется на «стимуляции и подавлении» активированных клонов иммунокомпетентных клеток ударными дозами ЦФ после серии ПФ. Проведенные контролируемые испытания не подтвердили повышение эффективности синхронизации ПФ и ЦФ по сравнению с монотерапией ЦФ, в то же время синхронный режим способствовал достижению клинической ремиссии у 41% больных в течение 5–6 лет.
Азатиоприн
В терапии волчаночного нефрита азатиоприн (АЗА) используется как для индукции ремиссии, так и в качестве поддерживающей терапии в дозировках от 1 до 4 мг/кг/сут.
По результатам РКИ было показано, что АЗА в дозе 1–3 мг/кг/сут., по меньшей мере, не уступает интермиттирующему введению ЦФ для поддерживающей терапии после индукции ремиссии пульс–терапией ЦФ.
В ряде исследований было продемонстрировано, что назначение АЗА достоверно стабилизирует функцию почек и улучшает выживаемость по сравнению с монотерапией преднизолоном [39]. В то же время значимого уменьшения риска развития терминальной ХПН или удвоения креатинина крови не отмечено. Ретроспективные и неконтролируемые исследования не показали преимуществ добавления АЗА к ГК для индукции ремиссии ВН [40,41], но эффективность АЗА в качестве поддерживающей терапии была достаточно высокой [42,43].
Применение АЗА более безопасно, чем длительная терапия ЦФ, однако сопряжено с дозозависимым угнетением костного мозга, лейкопенией и тромбоцитопенией [44,45]. В то же время АЗА не приводит к достоверному увеличению частоты новообразований и может по показаниям применяться во время беременности [46]. АЗА не увеличивает риск серьезных бактериальных инфекций и Herpes zoster, не влияет на частоту овариальной недостаточности [47].
Вероятно, наиболее оптимальное место АЗА в алгоритме терапии ВН – длительное, многомесячное назначение после интенсивного курса в/в инфузий циклофосфамида.
Циклоспорин А
Применению циклоспорина А (Цс А) при волчаночном нефрите был посвящен ряд небольших, неконтролированных исследований. До конца не ясны механизмы, определяющие эффективность Цс А при СКВ. По известным данным, иммуносупрессивная активность Цс А определяется его способностью блокировать ранние этапы активации и пролиферации CD4+ T–лимфоцитов на молекулярном уровне. Кроме того, есть данные, что Цс А ингибирует экспрессию индуцируемых изоформ синтетазы оксида азота и циклооксигеназы–2, продукты которых (соответственно оксид азота и простагландины) играют важную роль в развитии воспаления при аутоиммунных ревматических заболеваниях, в том числе при СКВ [48,49].
Обычно Цс А назначается после получения ремиссии с применением высоких доз кортикостероидов или циклофосфамида. Применяемые дозы колеблются от 3 до 5 мг/кг в день. Достоинством Цс А является относительно низкая частота развития побочных эффектов при его применении (особенно инфекционных осложнений и злокачественных новообразований). Наиболее серьезным побочным действием препарата является его так называемая «функциональная нефротоксичность», в основе которой лежит вазоконстрикция афферентных артериол клубочков почек, ведущая к снижению почечного кровотока. В связи с этим происходит увеличение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови, при отсутствии морфологических изменений в почечной ткани. Однако это состояние обратимое, снижение дозы или временная отмена Цс А сводят к минимуму риск развития ХПН [50]. У 5–45% больных в течение первых недель приема препарата повышается диастолическое АД – в этом случае к терапии можно добавить антагонисты Са, которые не влияют на фармакокинетику Цс А [51].
Одним из прогностически неблагоприятных проявлений СКВ является тромбоцитопения. По данным некоторых авторов, при использовании Цс А в очень низких дозах (1 мг/кг/сут.) для лечения больных СКВ с тромбоцитопенией, резистентной к высоким дозам ГК, отмечено увеличение уровня тромбоцитов в периферической крови, что позволило существенно снизить поддерживающую дозу ГК [52].
Применение Цс А может способствовать увеличению процента ремиссий при  волчаночном нефрите, а также позволяет уменьшить дозу кортикостероидов и цитотоксических препаратов [53,54]. Однако до сих пор не проведены контролируемые испытания эффективности Цс А по сравнению со стандартной терапией, не известно влияние длительного применения препарата на отдаленный прогноз болезни и полный спектр токсических эффектов. Кроме того, отмена Цс А нередко приводит к обострению нефрита [55].
Микофенолата мофетил
В последнее время для лечения различных аутоиммунных заболеваний активно внедряется микофенолата мофетил (ММФ) – цитостатический препарат, широко применяемый трансплантологами для предотвращения реакций отторжения [56].
Эффективность ММФ обусловлена его способностью обратимо ингибировать специфический фермент, определяющий скорость синтеза пуринов, таким образом препарат преимущественно подавляет пролиферацию Т– и В–лимфоцитов. ММФ нарушает структуру молекул адгезии, играющих важную роль в патогенезе воспаления (в частности, увеличивающих проникновение иммунных клеток в поврежденные ткани) [57]. Избежать некоторых побочных эффектов позволяет способность препарата вызывать иммуносупрессию без угнетения ростков костного мозга. Кроме того, в чуть большей концентрации препарат уменьшает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, даже при наличии про–пролиферативных стимуляторов (ангиотензин II), что предупреждает развитие фиброза.
По данным ряда авторов, у больных ВН, получавших ММФ в течение 9–12 месяцев, понижалась альбуминурия, гематурия, уровень креатинина сыворотки крови. Гистологические исследования показали снижение гломерулярного некроза, микротромбозов, депозитов иммуноглобулина и комплемента в базальной мембране.
ММФ применяется как для индукции ремиссии [58,59], так и для поддерживающей терапии [60]. Терапевтическая доза составляет 2–3 г/сут. и разделяется на два приема с интервалом в 12 часов, поддерживающая доза – 1 г/сут. Обычно лечение начинают с 1 г/сут., а при хорошей переносимости препарата через две недели дозу увеличивают до 2 г/с [44].
Опубликованы результаты 72–месячного наблюдения за больными ВН (класс III, IV и V по ВОЗ), согласно которым при применении ММФ (500–3000 мг/сут.) выживаемость больных выше, чем при ежеквартальном введении ЦФ. Кроме того, применение ММФ эффективнее предотвращает рецидивирование ВН по сравнению с ЦФ при более низкой частоте побочных явлений [60]. В целом, по результатам ряда клинических испытаний, ММФ не уступает классическим методам терапии ВН по вероятности достижения ремиссии и сохранности функции почек, однако при его применении чаще возникает обострение нефрита.
ММФ менее токсичен, чем другие иммуносупрессивные препараты, используемые в терапии ВН. На фоне приема ММФ достоверно реже возникает лейкопения, значительно ниже риск развития инфекционных осложнений, в частности, кандидоза слизистых и гениталий, герпеса различной локализаций, инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии [58,59,61,62].
Внутривенный иммуноглобулин
В терапии аутоиммунных заболеваний внутривенный иммуноглобулин (ВИГ) впервые стали применять в 80–х годах XX века, когда появилась информация об эффективности препарата при лечении тромбоцитопенической пурпуры, рефрактерной к традиционной терапии. Механизм действия ВИГ при аутоиммунных заболеваниях до конца не известен. По имеющимся данным, ВИГ способен подавлять комплемент–зависимое повреждение тканей и клеток, ингибирует продукцию прововоспалительных цитокинов, таких как ИЛ–1 и ФНО–a, блокирует Fc–рецепторы макрофагов, предотвращает связывание ауто–антител с клетками–мишенями.
ВИГ впервые стали использовать для лечения СКВ более 10 лет назад, но до сих пор не было выполнено ни одного РКИ, известны результаты лишь небольших пилотных испытаний [63]. ВИГ является препаратом выбора при выраженной стойкой тромбоцитопении, при резистентности к инфекциям, которыми часто осложняется стандартная терапия. Рекомендуется введение препарата в дозе 400–500 мг/кг в сутки в течение 3–5 последовательных дней, затем 1 раз в месяц в течение терапии люпус–нефрита.
Обычно терапия ВИГ хорошо переносится, побочные эффекты, как правило, незначительные и возникают преимущественно во время введения препарата. Наиболее часто встречаются миалгия, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, тахикардия и изменение АД. При прекращении введения препарата самочувствие нормализуется. Небольшая доза кортикостероидов перед введением ВИГ позволяет избежать подобных побочных эффектов. Однако существует и несколько довольно тяжелых побочных реакций препарата. Одна из них – анафилаксия, возникающая у лиц с дефицитом IgA (в популяции 1 на 700 человек), в связи с чем дефицит IgA является абсолютным противопоказанием для применения ВИГ. Другим весьма серьезным осложнением является острое выраженное нарушение функции почек, вызываемое повреждением проксимальных канальцев иммунокомплексными депозитами. Следовательно, применять ВИГ при волчаночном нефрите нужно с осторожностью из–за опасности резкого прогрессирования почечной недостаточности [64].
Существенным лимитирующим фактором применения ВИГ является очень высокая стоимость лечения.

Литература
1. Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 1999; 10:413–424
2. Mok C.C., Wong R.W.S., Lau C.S. Lupus nephritis in soutern Chinese patients: clinicopathological findings and long term outcome. Am.J.Kidney Dis 1999;34:315–323
3. Bakir A.A., Levi P.S., Dunea G. The prognosis of lupus nephritis in Afro–Americans: a retrospective analysis. Am.J.Kidney Dis 1994; 24:159–171
4. Dooley M.A., Hogan S, Jennette C, Falk R. Cyclophosphamide therapy for lupus nephritis: poor renal survival in black Americans. Glomerular Disease Collaborative Network. Kidney Int. 1997;51:1188–1195
5. Lewis E.J. Schwartz M.M., Korbet S.M. Severe lupus nephritis: importans of re–evaluating the histologic classification and the approach to patient care. J Nephrol. 2001;14:223–227.
6. Mok C.C., Wong R.W., Lai K.N. Treatment of severe proliferative lupus nephritis: the current state. Ann Rheum Dis 2003;62;9:799–804
7. Mavragani C.P., Moutsopoulos H.M. Lupus nephritis: current issues. Ann Rheum Dis 2003;62;9: 795–799
8. Austin H.A. III, Klippel J.H., Balow J.E. et al. Therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisolone and cytotoxic drugs. N. Igl.J.Med.1986; 314:614–619
9. Steinberg A.D., Steinberg S.C. Long term preservation of renal function in patients with lupus nephritis receiving treatment that includes cyclophosphamide versus those treated with prednisolone only. Arthr.Rheum. 1991; 34:945–950
10. Boumpas D.T., Austin H.A., Vaughn E.M. et al. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimes of pulse CYC in severe lupus nephritis. Lancet. 1992;340:741–750
11. Gourley M.F., Austin H.A. 3–rd, Scott D. et al. Methylprednisolone and cyclophosphamide, alone or in combination, in patients with lupus nephritis. A randomized, controlled trial. Ann.Intern.Med. 1996;125:549–570
12. Badsha H., Edwards C.J. Intravenous Pulses of Methylprednisolone for Systemic Lupus Erythematosus. Semin.Arthr. Rheum. 2003;32;6:370–377.
13. Illei G.G. Austin H.A., Crane M et al. Combination therapy with pulse Cyclophosphamide plus pulse methylprednisolone improves long–term renal outcome without adding toxicity in patients with lupus nephritis. Ann.Intern.Med. 2001;135:248–257
14. Donadio J.V., Holley K.E., Ferguson R.H., Ilstrup D.M. Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis with prednisolone and combined prednisolone and cyclophosphamide. N.Engl.J.Med. 1978;299:1151–1155
15. Radis C.D., Kahl L.E., Baker G.L. et al. Effect of Cyclophosphamide on the development of malignancy and on long–term survival of patients with rheumatoid arthritis. A 20 year follow up study. Arthr.Rheum. 1995;38:1120–1127
16. Mok C.C., Ho C.T.K., Siu Y.P. et al. Treatment of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis: a comparison of two Cyclophosphamide–containing regimes. Am. Kidney Dis.2001;38:256–264
17. Houssiau F.A., Vasconcelos C., D Cruz D. et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis. The Euro–Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low dose versus high dose intravenous cyclophosphamide. Arthr.Rheum. 2002;46:2121–2131.
18. Illei G.G., Takada K., Parkin D. et al. Renal flares are common in patients with severe proliferative lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy: long–term follow–up of a cohort of 145 patients participating in randomized controlled studies. Arthr.Rheum. 2002;46:995–1002
19. Valerri A., Radhakrishnan J., Estes D. et al. Intravenous pulse cyclophosphamide treatment of severe lupus nephritis: a prospective five–year study. Clin. Nephrol. 1994;42:71–78.
20. Belmont HM, Storch M., BuyongJ., Abramson S. New York University / Hospital for Joint Diseases experience with intravenous cyclophosphamide treatment: efficacy in steroid unresponsive lupus nephritis. Lupus 1995;4:104–8.
21. Martinelli R, Pereira L.J., Santos E.S., Rocha H. Clinical effects of intermittent, intravenous cyclophosphamide in severe systemic lupus erythematosus. Nephron 1996;74:313–17.
22. Korbet S.M., Lewis E.J., Schwartz M.M., Reichlin M. et al. Factors predictive of outcome in severe lupus nephritis. Lupus Nephritis Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis 2000;35:904–14.
23. Mok C.C., Ying K.Y., Tang C.W. at al. Role of azathioprine in the prevention of renal relapses after successful cyclophosphamide induction of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis [abstract] Arthr.Rheum. 2002;46 (suppl):S 289
24. Contreras G., Pardo V., Leclercq B. et al. Maintenance therapy for proliferative forms of lupus nephritis: a randomized clinical trial comparing quarterly intravenous Cyclophosphamide versus oral mycofenolate mofetil or azathioprine. J.Am.Soc.Nephrol 2002;13:15A
25. Bansal V.K. Beto J.A. Treatment of lupus nephritis: a meta–analysis of of clinical trials. Am.J.Kidney Dis. 1997;29:193–199.
26. Trainor A.E., Schoeder J., Rosa R.M. et al. Treatment of severe systemic lupus erythematosus with high–dose chemotherapy and haemopoetic stem–cell transplantation: a phase I study. Lancet 2000; 356:701–707
27. Petri M., Jones R.J., Brodsky R.A. High–dose Cyclophosphamide without stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus. Arthr.Rheum. 2003;48:166–173.
28. Sfikakis P.P., Boletis J.N., Tsokos G.C. Rituximab anti–B–sell therapy in systemic lupus erythematosus: pointing to future. Curr.Op.Rheumatol. 2005;17:550–557.
29. Sfikakis P.P., Boletis J.N., Lionaki S. Et al. Remission on proliferative lupus nephritis following B–sell depletion therapy is presided by down regulation of the T Cell Co stimulatory Molecule CD40 Ligand An Open–Label Trial. Arthr.Rheum. 2005;52–501–513.
30. Van Vollenhoven R.F., Gunnarson I., Welin–Hnriksson E. et al Biopsy–verified response of severe lupus nephritis to treatment with rituximab plus Cyclophosphamide after biopsy documented failure to respond to cyclophosphamide alone. Scand.J.Rheum. 2004;33:423–427.
31. Jones J.V. et al.Plasmapheresis in the management of acute systemic lupus erythematosus? Lancet 1976;I:709 –711.
32. lei G.G.,Klippel J.H.. Apheresis. Rheum.Dis.Clin.North Am. 2000;26,1:63–73.
33. Jones J.V. Plasmapheresis in SLE. Clin.Rheum.Dis. 1982;8,1:243–259.
34. Lewis E.I., Hunsicker L.G., Lan S.P. et al. A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. N.Engl.J.Med. 1992;326:1373–1379
35. Clark W.F., Balfe J.W., Cattran D.C. et al. Long term plasma exchange in patients with systemic lupus erythematosus and diffuse proliferative glomarulonephritis. Plasma Ther. Transf.Technol. 1984;5:353–360
36. Wallace D.J., Goldfinger D., Pepkowitz S.H. Randomised controlled trial of pulse/synchronization Cyclophosphamide/apheresis for proliferative lupus nephritis. J.Clin.Apher. 1998;13:163–166
37. Shroeder J.O., Euler H.H., Loeffler H. Synchronization of Plasmapheresis in severe systemic lupus erythematosus. Ann.Intern.Med. 1987;107:344
38. Shroeder J.O., Shwab U., Zeuner R. et al Plasmapheresis and subsequent pulse Cyclophosphamide in severe systemic lupus erythematosus. Arthr.Rheum. 1997;40:S325
39. Cade R., Spooner G., Schlein E., et al. Comparison of azathioprine, prednisone and heparin, alone or combined in treating lupus nephritis. Nephron, 1973, 10, 37–56
40. Font J., Ramos–Casals M., Cervera R., et al. Cardiovascular risk factors and the long–term outcome of lupus nephritis. Q. J. Med., 2001, 94, 19–26
41.Nossent H.C., Koldingsnes W. Long–term efficacy of azathioprine treatment for proliferative lupus nephritis. Rheumatology (Oxford), 2000, 39, 9, 969–974
42.Bono L., Cameron J.S., Hicks J.A. The very long–term prognosis and complica tions of lupus nephritis and its treatment. Q. J. Med., 1999, 92, 211–218
43. Houssiau F.A., Jadoul M. Cytotoxic therapy of lupus nephritis: recent developments. Nephrol. Dial. Transplant., 2002, 17, 6, 955–957
44. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под ред. В.А.Насоновой, Е.Л.Насонова, М., Литтерра, 2003
45. Mok C.C., Ho C.T., Chan K.W., et al. Outcome and prognostic indicators of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis treated with sequential oral cyclophosphamide and azathioprine. Arthritis Rheum., 2002, 46, 4, 1003–1013
46. Ramsey–Goldman R., Schilling E. Immunosuppressive drug use during pregnancy. Rheum. Dis. Clinics N. Am., 1997, 23, 149–167
47. Flanc R.S., Roberts M.A., Strippoli G.F.M., et al. Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis: A meta–analysis of randomized controlled trials. Am. J. Kidney Dis., 2004, 43, 197–208.
48. Amin A.R., Attur M., Abramson S.B. Nitric oxide synthase and cyclooxogenases: distribution, regulsation, and intervention in arthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 1999; 11:202–209
49. Kuntz J., Hall M.N. Cyclosporin A, FK–506 and rapamycin: more than just immunosupression. Trends Biochem. Sci. 1993; 18: 334–338.
50. Feutren G., Mihatsch N.J. Risk factor for cyclosporin–induced nepropathy in patients with autoimmune disease. International kidney biopsy registry of cyclosporin in autoimmune diseases. N. Engl. J. Med. 1992; 326: 1654– 1660
51. Е.Л. Насонов, Н.Г. Клюквина, С. В. Шекшина, В.А. Насонова Кафедра ревматологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова, Институт ревматологии РАМН. Новые аспекты применения циклоспорина А (Сандиммун) в ревматологии: лечение системной красной волчанки.
52. Sugiyama M., Ogassawara H., Kaneko H. et al. Effect of extremely low dose cyclosporine treatment on the thrombocytopenia in systemic lupus erythematosus. Lupus, 1998;53–56.
53. Fu L.W., Yang L.Y., Chen W.P., Lin C.Y. Clinical efficacy of cyclosporin A neoral in the treatment of paediatric lupus nephritis with heavy proteinuria. Br. J. Rheumatol., 1998, 37, 2, 217–221
54. Tam L.S., Li E.K., Leung C.B., et al. Long term treatment of lupus nephritis with cyclosporine A. Q. J. Med., 1998, 91, 573–580
55. Шекшина С.В., Клюквина Н.Г. Длительное лечение Циклоспорином А больных системной красной волчанкой. Науч.–практ. ревматол., 2002, 2, 22–25
56. Srinivas T.R., Kaplan B., Meier–Kriesche H.U. Mycophenolate mofetil in solid–organ transplantation. Expert Opin Pharmacother, 2003, 4, 12, 2325–2345.
57. Moder K.G. Mycophenolate mofetil: new applications for this immunosuppressant. Ann Allergy Asthma Immunol, 2003, 90, 1, 15–19; quiz 20, 78.
58. Flores–Suarez L.F., Villa A.R. Preliminary results of an open label randomised clinical trial comparing mycophenolate mofetil (MMF) vs. intravenous cyclophosphamide (IV–CYC) as induction therapy for severe lupus nephritis (LN). Arthritis Rheum, 2004, 49, AB1029.
59. Ginzler E.M., Aranow C., Buyon J., et al. A multicenter study of mycophenolate mofetil vs. intravenous cyclophosphamide as induction therapy for severe lupus nephritis: Preliminary results. Arthritis Rheum, 2003, 48, S647
60. Contreras G., Pardo V., Leclercq B., et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med, 2004, 350, 10, 971–980.
61. Hu W., Liu Z., Chen H., et al. Mycophenolate mofetil vs cyclophosphamide therapy for patients with diffuse proliferative lupus nephritis. Chin Med J (Engl), 2002, 115, 5, 705–709.
62. Chan T.M., Wong R.W., Lau C.S., et al. Prolonged followup of patients with diffuse proliferative lupus nephritis treated with prednisone and mycophenolate mofetil. J Am Soc Nephrol, 2001, 12, 195A.
63. Boletis J.N., Ioannidis J.P., Boki K.A., Moutsopoulos H.M. Intravenous immunoglobulin compared with cyclophosphamide for proliferative lupus nephritis. Lancet, 1999, 354, 9178, 569–570
64. Pyne D., Ehrenstein M Therapeutic users of intravenous immunoglobulins in autoimmune rheumatic disease. Rheum. 2002;41:367–374.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak