МАЛАЯ ХИРУРГИЯ В ПРАКТИКА СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 04.04.1996 стр. 5
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Bouvy L.A. МАЛАЯ ХИРУРГИЯ В ПРАКТИКА СЕМЕЙНОГО ВРАЧА // РМЖ. 1996. №7. С. 5

Д-р L.A. Bouvy, врач-хирург, Голландия.

ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

Смегма, баланит, фимоз и парафимоз

   В эмбриональной фазе головка полового члена и крайняя плоть составляют единое целое, из-за чего у каждого новорожденного мальчика еще имеются физиологические спайки крайней плоти с головкой, и крайняя плоть не может быть отведена назад. В процессе роста из-за физиологических (не сексуально обусловленных) эрекций препуциальный эпителий постепенно отделяется и кератинизируется, так что к концу 3-го года жизни у 3/4 мальчиков образуется доступное для очищения и мытья препуциальное пространство, покрытое многослойным плоским эпителием.
   При исследовании крайнюю плоть нельзя форсированно сдвигать назад, так как при этом могут возникать мелкие повреждения, которые приводят к образованию соединительной ткани и дальнейшему сужению и, таким образом, к развитию вторичного ятрогенного рубцового фимоза.
    Разумно, начиная с конца 3-го года жизни, включать контроль крайней плоти в программу стандартного обследования в консультационном бюро и осмотра школьным врачом и одновременно контролировать умение ребенка сдвигать назад свою крайнюю плоть.
   Смегма - это белесовато-желтоватая пахнущая смазка, которая может накапливаться между головкой полового члена и крайней плотью. Она состоит из отшелушившихся эпителиальных клеток и секрета, находящихся в венечной бороздке желез Тайсона (
Tyson). В темном влажном препуциальном мешке при недостаточном соблюдении правил гигиены может возникнуть бактериальная колонизация, которая ведет к бактериальным и вирусным воспалениям головки и крайней плоти и является карциногенным фактором.
   Все мусульмане и иудеи по религиозным причинам и до недавнего времени 70% американцев по гигиеническим соображениям подвергались обрезанию. Было выполнено много эпидемиологических исследований, в которых изучали связь между смегмой и карциномой полового члена и шейки матки. Карцинома полового члена у евреев не встречается, у мусульман встречается редко, в 10 раз реже, чем у необрезанных индуистов. Карцинома шейки матки у народов, не знакомых с обрезанием, встречается в 5 раз чаще, чем у практикующих обрезание. Был сделан вывод о том, что чистая смегма не карциногенна, а инфицированная смегма карциногенна.
   Кроме того, при инфицировании смегмы, безусловно, может развиться баланит, при котором воспаляются головка полового члена и крайняя плоть. Наблюдаются следующие симптомы:

  • боль, часто распространяющаяся на весь член, усиливающаяся при мочеиспускании;
  • гнойное отделяемое из отверстия крайней плоти;
  • образование корочек внутри и вокруг этого отверстия;
  • отек вокруг головки до венечной борозды.

   У маленьких детей часто имеется относительно длинная трубовидная (так называемая хоботовидная) крайняя плоть. При мочеиспускании моча тонкой завернутой струей выходит наружу, и ее задержка между препуциальными слоями может вести к воспалению.
   Лишь когда препуциальный мешок наполняется как пузырь и моча с трудом выходит наружу, можно говорить о настоящем фимозе.
    Обычно, на самом деле, при осторожном сдвигании крайней плоти назад можно хорошо увидеть наружное отверстие мочеиспускательного канала и, таким образом, об истинном фимозе речь не идет. Осторожное разрывание спаек пуговчатым зондом и смазывание головки вазелином часто могут давать достаточно хороший результат.
    Другим методом является промывание препуциального мешка, что может быть выполнено с помощью шприца объемом 5 или 10 мл без иглы.
   Слегка теплую воду с некоторой силой впрыскивают вокруг головки. Если это производится несколько раз в день на протяжении 2 - 3 дней, то препуциальный мешок обычно в достаточной степени очищен, и баланит проходит (рис. 1).
    Баланит встречается не только у маленьких детей. Им страдают также пожилые мужчины, не проявляющие высокой сексуальной активности и плохо соблюдающие правила гигиены.
  В общем, как у детей, так и у взрослых можно придерживаться консервативной политики. Если невозможно достичь ремиссии баланита или если у взрослых более невозможны нормальная эрекция и половое сношение, то, повидимому, в этом случае имеет место истинный фимоз, и необходимо подумать об оперативной коррекции, которая может быть
произведена несколькими способами:

  • Пластическая коррекция по Шлофферу (Herman Schloffer, 1868-1937, хирург из Праги), при которой на уровне венечной бороздки в месте перехода препуциальных внутреннего и внешнего листков оба эти листка рассекают перпендикулярно друг другу и вновь сшивают в поперечном направлении. Эту операцию, так же как и следующие вмешательства, можно выполнять под местной анестезией, для чего в основание пениса закладывают циркулярное депо 2% лидокаина. При выполнении операции ребунку, безусловно, необходимо учитывать его психическое состояние, которое может быть препятствием к проведению местного обезболивания.
  • Так называемый дорзальный длинный разрез; по дорзальной стороне по зонду с желобом рассекают крайнюю плоть и края раны обшивают непрерывным кетгутовым швом. Крайняя плоть при этом сохраняется, однако раскрывается, что выглядит некрасиво (рис. 2).
  • Циркумцизия: после обезболивания крайнюю плоть захватывают и натягивают с помощью двух зажимчиков. Затем на крайнюю плоть косо накладывают прямой зажим. При этом риск захватить головку практически исключен, потому что ее прекрасно можно прощупать через крайнюю плоть. Количество удаляемой крайней плоти зависит от желания пациента. Мусульмане стремятся к радикальному удалению. Кроме того, переменно полуприкрытая головка доставляет больше неприятных ощущений, чем полностью свободная, к которой пациент привыкает исключительно быстро.
       Над косо наложенным зажимом крайнюю плоть отрезают скальпелем. Наружный листок сам по себе отходит назад, и все еще простирающийся до верхушки головки внутренний листок рассекают дорзально и затем циркулярно обрезается, пока не останется несколько миллиметров до венечной борозды, после чего внутренний и наружный листки сшивают друг с другом узловыми швами с применением кетгута 5 х 0 (рис. 3).

Рис. 1. Промывание препуциального мешка теплой водой с помощью шприца объемом 5- 10 мл без иглы.

  Неразумно выполнять непрерывный шов, так как из-за этого очень быстро возникает застой.
   При слишком коротком иссечении внутреннего листка возникают сложности с наложением швов: их приходится накладывать непосредственно на край головки или на ствол полового члена. До наложении повязки на половой член необходим тщательный осмотр на предмет оставшихся кровотечений. Кровоточащие места можно обшить кетгутом.
   Возможно наложение циркулярной повязки вокруг борозды поверх швов, если сохраняется свободный проход для мочи. Можно довольствоваться свободным, наложением марли вокруг полового члена (рис. 4).
   В первые дни после операции, когда операционное поле довольно чувствительно, следует избегать сексуального возбуждения и эрекции. Если повязка присыхает к половому члену, то ее можно легко отмочить и удалить.
   Пациенты в течение нескольких дней привыкают к повышенной чувствительности оголенной головки. В связи с тем что сексуальное возбуждение через головку становится меньшим, при половом сношении оргазм наступает несколько позже, что очень ценят партнерши.
   Парафимоз (испанский воротник) возникает в том случае, если несколько суженная крайняя плоть отодвигается за венечную борозду. Из-за этого возникает застой в головке пениса с большим отечным валом, крайнюю плоть невозможно сдвинуть обратно
(рис. 5). Отечный вал расположен во внутреннем листке, тогда как констрикция вызывается слишком узким наружным листком.

   Парафимоз достаточно часто наблюдается у пациентов с мочевым катетером, у которых после введения катетера и очищения при этом головки полового члена крайняя плоть не сдвигается в исходное положение. При лечении необходимо некоторое терпение. Осторожный постоянный массаж отечного вала иногда позволяет сдвинуть сдавливающее кольцо вперед через головку. Обезболивание посредством инъекции лидокаина часто лишь усугубляет отек, но, с другой стороны, локально наложенный лидокаиновый гель и охлаждение способствуют успешной репозиции. Если она не удается, то сдавливающее кольцо должно быть разрезано, после чего репозицию произвести легко. После спадения отека необходимо все-таки рассмотреть возможность циркумцизии.
   Совсем другой недуг, который довольно часто путают с фимозом, - слишком короткая препуциальная уздечка.
   При эрекции она натягивается настолько туго, что половой член искривляется. Это неприятно, однако не препятствует осторожной мастурбации, при половом же сношении могут возникать большие проблемы. Нередко при половом сношении уздечка разрывается, что может сопровождаться значительным кровотечением.
   Иногда такой разрыв приводит к излечиванию, однако из-за образования рубца проблема может вновь возникнуть и даже усугубиться. Эту патологию не следует путать с фимозом, и циркумцизия в этом случае не поможет. После незначительного обезболивания в основании уздечки ее рассекают в поперечном направлении, после чего ранка спонтанно ромбовидно располагается по детине и в этом направлении ее зашивают атравматическим кетгутом
(рис.6). Другой возможностью является "перевязывание" уздечки. Методика аналогична таковой, применяемой при уздечке языка: крепкую лигатуру проводят изогнутой иглой далеко за свободный край уздечки и концы этой лигатуры крепко связывают друг с другом. В течение недели завязанная лигатура прорезает уздечку. Лигатура высвобождается, а раневое ложе оказывается уже практически полностью зажившим.
   

Продолжение в следующем номере.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak