МУКОВИСЦИДОЗ В РОССИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ.

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 18.09.1996 стр. 3
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Капронов Н.И. МУКОВИСЦИДОЗ В РОССИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ. // РМЖ. 1996. №6. С. 3

Автор подробно рассматривает генетические аспекты проблемы муковисцидоза (MB), связывая с успешной идентификацией, клонированием и секвенированием гена MB определенные надежды на прогресс в области ранней (в том числе пренатальной) диагностики и лечения этого заболевания, а также на уточнение ряда эпидемиологических и патогенетических вопросов. Отмечается, что в России имеют место гипо- и гипердиагностика MB, обусловленные недостаточной информированностью врачей и использованием несовершенных диагностических методов. Приведены предварительные данные о частоте мажорных мутаций гена MB в России. Описаны патогенетический механизм MB и проявления заболевания у новорожденных и пациентов более старшего возраста. Даны основные рекомендации по лечению MB, которое на ранних стадиях должно быть направлено на очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, борьбу с инфекцией дыхательных путей и обеспечение хорошего физического статуса больного. Для этих целей используется кинезитерапия, назначаются бронходилататоры, антисинегнойные препараты и заместительные ферменты. К сожалению, в нашей стране лечение больных MB затруднено из-за отсутствия и/или высокой стоимости ряда жизненно важных медикаментов. В конце статьи автор приводит таблицу, в которой систематизированы современные направления в лечении легочной патологии у больных MB и дана оценка состояния по каждому из них на настоящий момент.

 

The author discusses the genetic aspects of the problem of mucoviscidosis (MV) in more detail, by associating some promises for progress in the early (including prenatal) diagnosis and treatment of the disease and for clarification of some epidemiological and patogenic aspects with the successful identification, cloning, and sequencing of a MV gene. It is noted that in Russia, there are MV hypo- and hyper-diagnoses resulted from the fact that physicians who are poorly informed and imperfect diagnostic techniques are employed. Preliminary data on the incidence of major mutations or the MV gene in Russia are presented. The pathogenetic mechanism of MV and disease manifestations are described in neonates and older patients. Basic recommendations are given on MV treatment that should be early aimed at cleaning the bronchial tree from tenacious sputum, combatting airway infections, and providing the patient's health.
For this, kinesitherapy, broncholytic and antipyocyanic agents, and substituting enzymes. Unfortunately, in our country the treatment of MV patients is compficated by the lack and/or high price of some essental drugs. At the end of the paper, the author provides a table systematizing the current trends in the treatment of pulmonary in MV patiens and giving a present-day assessment of the status of each disease.

Н. И. Капронов (руководитель научно-клинического отдела муковисцидоза НИИ клинической генетики МГНЦ РАМН)
N. 1. Kapranov (Head of the Research and Clinical Department of Mucoviscidosis, Research Institute of
Clinical Genetics, Medical Genetics Research Center, Russian Academy of Medical Sciences)

 

Муковисцидоз (МВ)-часто встречающееся моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора MB (МВТР), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелые течение и прогноз [1].
   Это заболевание является важной медико-социальной проблемой, что связано, с одной стороны, с большими моральными, физическими и материальными затратами семьи, органов практического здравоохранения и общества в целом на диагностику, лечение,
реабилитацию и социальную адаптацию больных MB и, с другой стороны, с впечатляющими успехами в изучении данной проблемы, являющимися определенным стимулом развития как фундаментальных, так и прикладных наук медицинского направления. Известно, что на лечение 1 больного MB в странах Запада расходуется в год около 10 000 долларов США. Следует отметить, что в нашей стране большей части этих больных диагноз ставится поздно, нередко в запущенной стадии болезни, или заболевание не диагностируется вообще. Так, в России число больных, которым поставлен диагноз MB, не превышает 1:100 000 населения, тогда как в развитых странах этот показатель составляет 7:100 000, а в США -8:.100 000; доля больных старше 18 лет в нашей стране не превышает 7%, тогда как в развитых странах она составляет 20%, а в США - 32% [2].
   Раньше полагали, что MB встречается среди лиц белой расы, но теперь хорошо известно, что он с разной частотой поражает представителей всех рас и национальностей [3, 4]. По ряду причин до последнего времени строгих эпидемиологических исследований не проводили. В 1995 г. в Медико-генетическом научном центре (МГНЦ) РАМН были получены данные, свидетельствующие о значительно более низкой частоте MB в нашей стране-1:12 000 новорожденных [5,6].
   Это не означает, что
показатели частоты MB в разных регионах не могут отличаться от приведенных данных; тем не менее статистические данные МГНЦ РАМН внушают некоторый оптимизм в плане кардинального улучшения диагностики и оказания эффективной лечебно-реабилитационной помощи этим больным в масштабах страны. В последние годы усилиями ученых, специалистов и Минздрава РФ удалось принять ряд мер в этом направлении. Определенную роль в улучшении диагностики, лечения и медико-социальной адаптации больных MB играют Республиканский (Москва) и региональные (Санкт-Петербург, Архангельск, Воронеж, Екатеринбург, Казань, Новосибирск, Омск, Самара, Саратов) центры. Следует признать, однако, что четкой системы активной диспансеризации больных MB у нас в стране нет. Более того, имеются существенные недостатки в их лекарственном обеспечении, прежде всего из-за отсутствия и/или высокой стоимости ряда жизненно важных медикаментов: микросферических ферментов ("Креон", "Панкреаза", "Панцитрат"), антибиотиков (фортум, фторхинолоны, аминогликозиды), бронхо- и муко-литических препаратов.
   В 1989 г. был изолирован ген MB [7], а затем расшифрована его структура: он содержит 27 экзонов, охватывает 250 000 пар нуклеотидов, располагаясь в середине длинного плеча аутосомы 7. Следствием мутаций гена MB (их число уже превышает 520) является нарушение структуры и функции белка, условно названного МВТР. Идентификация, клонирование и секвенирование гена MB открывают ряд перспектив в решении данной проблемы: возможность установления частоты доминирующей
DF508 и других мажорных мутаций в разных группах населения и в России в целом; уточнение сложных и пока не до конца ясных звеньев патогенеза нарушений функционирования жизненно важных органов и систем при MB; возможность более ранней и точной диагностики и, следовательно, ранней адекватной терапии; возможность эффективной пренатальной диагностики в перспективных и информативных семьях; становится реальной генная терапия MB.
   В настоящее время установлено, что делеция DF508 встречается с частотой 75-88% в странах Северной Америки и Западной Европы, что дало возможность в некоторых из них начать осуществление программ массового скрининга [8]. Вместе с тем в таких странах, как Турция, Египет, Саудовская Аравия, на юге Италии DF508 наблюдается у 25-30% больных MB, что делает популяционный скрининг малооправданным [2,8].
   В нашей стране, как уже было отмечено выше, имеют место гипо- и гипердиагностика MB. Причиной гиподиагностики является недостаточная информированность широкого круга врачей (прежде всего педиатров), гипердиагностика обусловлена использованием несовершенных (в условиях России) методов, в частности потового теста. Проблема ранней и точной диагностики MB в нашей стране усугубляется тем, что характер мажорных мутаций гена MB отличен от такового на Западе. Недостаточно изучен их удельный вес, в связи с чем генетические методы пока малопригодны, что не исключает их важной роли в будущем, а также необходимости их использования в целях дородовой диагностики. Полученные нами (совместно с Н.В. Петровой и CI.Ferec и соавт., Брест, Франция) данные показывают, что основная мутация DF508 в России встречается в 56% случаев, а в Москве-в 41% [9]. Изучение характера и распространенности других частых мутаций в разных регионах страны или ее географических зонах (север, средняя полоса, юг) и этнических группах является актуальной задачей региональных центров. Однако уже сегодня можно сказать, что частота таких мутаций, как 2184 del А, 3732 del A, 3849+1 ОквС-Т, 2143 del T, G542X, W1282X, N1303K в России составляет от 1,5 до 5% [5,10]. Генетические исследования показывают, что в настоящее время в нашей стране возможна идентификация около 75% мутантных хромосом, что не дает основания ставить вопрос о массовом скрининге. Тем не менее вопрос о проведении каскадного скрининга; в центре которого находятся семья больного MB и родственники, или скрининга среди новорожденных может обсуждаться и решаться на региональном (межрегиональном) уровне. Для ряда стран, включая страны СНГ, актуальным может оставаться скрининг новорожденных, осуществляемый с использованием иммунореактивного трипсина (IRT) или ВМ=лабстик=теста (фирма "Хехст"). При этом следует помнить, что метод IRT дает около 10% ложноположительных и ложноотрицательных результатов, кроме того, он относительно дорог. ВМ-тест может "пропустить" около 15% новорожденных с MB, однако он очень прост в постановке и значительно дешевле IRT-теста [4]. Скрининг новорожденных открывает ряд перспектив. Возможны определение частоты MB в странах с его недостаточной диагностикой, своевременное начало адекватного лечения, идентификация семейных пар для генетического консультирования.
   Углубленному изучению патогенеза MB способствовало установление характера изменений белка, кодируемого геном MB и выполняющего роль хлоридного канала, а также его роли в водно-электролитном обмене клеток эпителия дыхательных путей, поджелудочной железы, кишечника, печени, потовых желез, репродуктивной системы. В связи с неспособностью патологического белка адекватно выполнять работу хлоридного канала в апикальной части мембраны клетки ионы С1 накапливаются внутри ее. В результате изменяется электрический потенциал в просвете выводных протоков, что способствует повышенному уходу из просвета внутрь клетки ионов натрия, выполняющих роль своеобразного насоса, что ведет в свою очередь к повышенному "всасыванию" перицеллюлярного водного компонента [11]. Следствием этих нарушений являются сгущение секретов большинства вышеуказанных желез внешней секреции, затруднение их эвакуации и вторичные изменения в этих органах, наиболее серьезные в бронхолегочной системе.
   В стенках бронхиального дерева развивается хроническое воспаление разной степени выраженности, ведущее постепенно к разрушению соединительнотканного каркаса и формированию бронхиолои
бронхоэктазов. По мере прогрессирования заболевания бронхоэкстазы приобретают распространенный характер. В условиях постоянной обструкции из-за вязкой мокроты и нарастающей деструкции легочной паренхимы наблюдаются выраженная гипоксемия, гиперкапния, развивается гипертензия малого круга кровообращения с формированием легочно-сердечного синдрома ("легочное сердце"). Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине, определяют ее течение и прогноз у 95% больных. При рождении дыхательные пути интактны, но уже в первые недели жизни у значительной части больных MB наблюдаются кашель, приступы удушья, одышка, иногда рвота. Кашель обычно усиливается ночью. Вначале аускультативная картина может быть нормальной, но при тщательном обследовании врач может отметить наряду с небольшой одышкой увеличение объема грудной клетки (в основном за счет переднезаднего диаметра), незначительное, но постоянное снижение экскурсии легких. Эти симптомы связаны с нарушением мукоцилиарного транспорта. Сочетание гиперсекреции чрезмерно вязкой мокроты с нарушением клиренса бронхов ведет к мукоцилиарной недостаточности, застою мокроты, прежде всего в мелких дыхательных путях. Обычно воспалительному процессу в бронхах предшествует вирусное поражение носоглотки, гортани, трахеи, неизбежно ведущее к гибели клеток мерцательного эпителия, что открывает путь бактериальной флоре. Развивается порочный круг: обструкция-воспаление-чрезмерная секреция мокроты. Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных респираторных эпизодов: бронхиолитов, бронхитов, реже пневмонии. Для большинства грудных детей с MB характерно наличие триады клинических синдромов: респираторного, кишечного с типичным жирным стулом и гипотрофии. Однако обычно родители могут обратить внимание врача на 1 или 2 симптома, каждый из которых уже должен побудить к проведению дифференциальной диагностики с MB [4,8].
   Проведенные нами исследования показали, что у больных MB нарушена гуморальная система местного иммунитета (снижение уровня lgA), снижены противовирусный иммунитет, интерферонообразование, количество макрофагов и их функции ("спящие" макрофаги), а также фагоцитарная функция лейкоцитов и особенно степень их микробицидного действия [9]. Известно, что одним из основных фагоцитов в легких является альвеолярный макрофаг [11]. Он является главным источником интерлейкина 8 (ИЛ-8), выполняющего роль доминирующего хемоаттрактанта для нейтрофилов. Не только доказано повышенное содержание ИЛ-8 в мокроте и жидкости бронхоальвеолярного ла-важа, но и отмечена достоверная корреляция его уровня с тяжестью бронхолегочных поражений MB [12]. Другими хемоаттрактантами, обнаруживаемыми в большом количестве при MB, являются комплементарный компонент С5а и лейкотриен В4 [12,13]. Другие цитокины-ИЛ-1, ИЛ-6, a-TNF (фактор некроза опухоли), играющие важную роль в воспалительном процессе при MB, также продуцируются в повышенном количестве в условиях хронического воспаления в бронхолегочном аппарате.
   Из-за большого количества нейтрофилов, привлеченных в дыхательные пути, увеличивается количество гнойной мокроты, тогда как разрушаемая нейтрофильная ДНК в определенной мере способствует увеличению вязкости мокроты. Известна важная повреждающая роль экзогенной (бактериальная флора, особенно синегнойная палочка) и эндогенной эластазы. Одним из источников последней являются нейтрофилы [14]. Они высвобождают лейкотриен В
4, ряд цитокинов, включая и ИЛ-8. Наряду с этим нейтрофилы могут способствовать разрушению легочной паренхимы либерацией ряда ферментов и протеаз, среди которых ведущая роль принадлежит эластазе. Защитными факторами против последней являются (a1=антитрипсин и секреторный ингибитор лейкопротеаз.
   Огромное же количество нейтрофильной эластазы у больных MB подавляет действие антипротеаз, позволяя ей непосредственно и постоянно разрушать как эпителий, так и структурные элементы каркаса бронхиального дерева, что усугубляет нарушение му-коцилиарного эскалатора, а также способствует развитию бронхоэктазий
, о чем уже говорилось выше. Установлено, что на ранних стадиях MB в микробном пейзаже бронхиального секрета доминирует стафилококк, позднее-синегнойная палочка. Предполагается, что дефектный белок (кодируемый геном MB) изменяет условия формирования и количественный состав "Сахаров" на поверхности эпителиальной клетки в дыхательных путях, что создает благоприятные условия для адгезии микробных агентов, особенно синегнойной палочки [8,14].
   Следует напомнить, что у больных MB школьного возраста иногда первыми симптомами болезни могут быть так называемые "кишечные колики". При обследовании таких детей в илеоцекальном углу удается пальпировать плотные образования (каловые массы, смешанные с вязкой, плотной слизью), которые вызывают вздутие живота, повторные рвоты, запоры. При рентгенологическом исследовании абдоминальной полости обнаруживаются "патогномоничные" уровни жидкости в петлях кишечника.
   Диагноз MB в настоящее время в манифестных случаях не вызывает затруднений. Важность ранней диагностики MB связана с рядом факторов: можно избежать развития необратимых бронхолегочных поражений; ранняя адекватная терапия улучшает течение заболевания; несвоевременная коррекция (при поздней диагностике) нарушений в желудочно-кишечном тракте ведет к развитию гипотрофии; правильный ранний диагноз MB позволяет избежать ненужных, обременительных для ребенка и медицинского персонала, дорогостоящих диагностических и терапевтических мероприятий; обеспечивается своевременное включение родителей в лечебно-реабилитационный процесс; своевременно решается проблема пренатальной диагностики. Диагноз базируется на наличии хронического бронхолегочного процесса, типичного кишечного синдрома, случаев MB у сибсов и положительном потовом тесте: содержание хлоридов 60 ммоль/л и выше, при этом разница между показателями хлора и натрия не должна превышать 10 ммоль/л. Диагноз у подростков и взрослых базируется на повторных определениях высоких концентраций электролитов пота при наличии отдельных клинических признаков или их сочетании: полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, рецидивирующий панкреатит, хронический бронхит, отставание в физическом развитии, "неясные" диспепсические нарушения, азооспермия, сниженная фертильность у женщин, "тепловой" коллапс, цирроз печени и др. [3,4].
   Некоторые авторы рекомендуют при получении пограничных показателей содержания хлоридов пота прибегать к ДНК-диагностике, что, по-видимому, оправдано для стран, где частота DF508 выше 80%. Из-за относительно низкой частоты последней в России ДНК-диагностика не только затруднительна, но и обходится весьма дорого.
   Как указывалось выше, частота разных мажорных мутаций может значительно варьировать в разных этнических группах или странах. Тем не менее признано, что если ни одна из 10 мажорных "локальных" мутаций не обнаруживается на той или иной аллели хромосомы ребенка и родители его не являются родственниками, то вероятность MB у данного ребенка ничтожна [4].
   Следует заметить, что ДНК-обследование родителей и других членов семьи (не имеющих
клинических признаков болезни) больного MB нецелесообразно, за исключением случаев предполагаемой пренатальной диагностики.
   Безусловный интерес для ученых и специалистов представляет корреляция клинических форм, характера и степени нарушения функции отдельных органов и систем, особенностей течения MB с характером мутации гена: гомозигота по
DF508, гетерозигота по DF508, сочетание двух неизвестных мутаций. Наши собственные наблюдения и данные 225 больных с разными формами MB, вовлечением различных органов и систем, наличием тех или иных осложнений, разными уровнями электролитов пота позволяют на данном этапе охарактеризовать 1-ю группу (гомозигота по DF508) как наиболее тяжелую. Наряду с этим имеются сообщения о крайне тяжелом течении MB при других мутациях [2], что находит отражение и в серии наших наблюдений, в частности при мутациях W1282X, G542X, N1303K и их комбинации с DF508. Относительно легкое течение заболевания 542X, N1303K и их мы отмечаем при мутациях R334W, S1196X или их сочетании с DF508. Данные литературы и многолетние собственные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у некоторых больных (при ранней диагностике и адекватном лечении) отмечается быстрое развитие и неуклонное прогрессирование хронического бронхолегочного процесса. С другой стороны, у небольшого числа больных, даже при поздней диагностике и, следовательно, отсутствии своевременной адекватной терапии, наблюдается благоприятное течение MB, позволяющее им достигать взрослого возраста [3,4,8]. К сожалению, даже в настоящее время невозможно предсказать характер течения болезни при наличии одной и той же мутации у разных больных. Это связано как с генетическими особенностями конкретного больного, так и с другими аспектами: влиянием окружающей среды, адекватностью лечения, состоянием питания, стилем жизни, иммунным статусом и соответственно реакцией макроорганизма на персистирующую вирусную и хроническую бактериальную инфекции.
   Выраженный полиморфизм MB определяет разные варианты его течения. Наиболее типичным является постепенное начало с развитием хронического, нередко обструктивного (по нашим данным, в одной трети случаев) бронхита. Реже, обычно у детей раннего возраста, может наблюдаться острое начало с развитием пневмонии, принимающей тяжелое течение и рецидивирующий характер.
   Нарушение хлоридной проницаемости и повышенная секреция слизи отмечаются и в кишечнике, что у 20% новорожденных с MB клинически проявляется мекониальным илеусом. Следует напомнить, что мекониальный илеус, как правило, указывает на наличие у новорожденного MB, хотя случаются и редкие исключения [14]. Дистальная кишечная обструкция или эквивалент мекониального илеуса в его острой, подострой или хронической форме могут наблюдаться у подростков и взрослых, что иногда вызывает определенные трудности в их дифференциальной диагностике [8].
   Разная степень вовлечения в процесс гепатобилиарного тракта отмечается большинством авторов, при этом у 5-10% больных, по данным разных исследователей, наблюдается билиарный цирроз с развитием портальной гипертензии [4,8]. У 86% наблюдаемых больных с помощью разных методов (клинических, биохимических, сцинтиграфических, эхографических, морфологических) нами диагностировались морфофункциональные нарушения в печени. Цирроз печени мы наблюдали у 13% больных со смешанной и кишечной формами, при этом нередко ДНК-анализ указывал на наличие мутации W1282X [9].
   Средняя продолжительность жизни больных MB увеличивается, и в настоящее время родившимся в Великобритании гарантируется 40 лет, в то время как в нашей стране, по данным Республиканского центра MB (Москва), средняя продолжительность жизни составляет 16 лет [3]. В 40-е годы после первых описаний MB считался фатальным заболеванием, тогда большинство детей не доживали до 5 лет. В настоящее время, благодаря лучшему пониманию патогенеза болезни, постоянному совершенствованию лечебно-реабилитационных режимов, лечение MB стало более эффективным, что ведет к неуклонному увеличению продолжительности жизни (в 1995 г. средняя продолжительность жизни больных MB в развитых странах составила 35 лет).
Наряду с этим в странах Латинской Америки более 95% случаев MB не диагностируется, а средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом MB не превышает 10 лет.
   Лечение MB - трудная задача, требующая больших материальных затрат. По нашим расчетам, на медикаментозное обеспечение 1 больного требуется в год около 40 млн рублей. В нашей стране дети, больные MB, имеют ряд льгот, однако их перечень, с нашей точки зрения, должен быть существенно расширен, а возраст, до которого больной пользуется
льготами, увеличен.
   Больные MB должны иметь возможность госпитализации в специализированный центр, имеющий прежде всего коллектив профессионалов с должным клиническим опытом. Лечение не ограничивается чисто медицинскими мероприятиями во время госпитализации, специалисты центра MB (медицинские сестры, методисты ЛОЖ, диетолог, психолог, социальный работник и врачи) производят коррекцию лечебно-реабилитационного режима конкретного больного после очередного (1 раз в 3 мес) детального обследования. Оно включает антропометрические данные, определение функции внешнего дыхания (ФВД), общий анализ крови и мочи, копрограмму, анализ мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам, по показаниям -рентгенографию грудной клетки, биохимическое исследование крови, определение иммунного статуса, эхографию печени и сердца. В последние годы и у нас в стране развиваются такие формы активного диспансерного наблюдения за больными MB, как "дневной" стационар и помощь на дому, которые широко распространены на Западе и находят положительный отклик у наших больных и их родителей [2-4,9].
   Лечение на ранних стадиях направлено на поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты, борьбу-с инфекцией дыхательных путей и обеспечение хорошего физического статуса больного. Лечение бронхиальной обструкции включает кинезитерапию (специальная ЛОЖ), физические упражнения, назначают бронходилататоры, реже муколитические препараты и по возможности амилорид (блокатор натрия) и/или "Пульмозим". Кинезитерапия включает позиционный дренаж, клопфмассаж грудной клетки и вибрацию, специальные кашлевые упражнения, активные циклы дыхания и прежде всего форсированную экспираторную технику, аутогенный дренаж. Полезной оказывается и дополнительная медицинская техника - используют флаттер или ПЕП-маску (положительное давление на выдохе).
   С внедрением новых антисинегнойных препаратов (аминогликозидов, цефалоспоринов третьего поколения, кинолонов) выживаемость и качество жизни больных MB заметно изменились. Большинство специалистов склоняются к рациональному назначению антибиотиков (длительность курсов 2 - 3 нед) при ранних признаках активации воспаления или обострения [4,8,9]. К симптомам, предупреждающим об обострении, можно отнести усиление кашля, изменение характера мокроты (количество и цвет), снижение физической работоспособности, усиление одышки, повышение температуры тела, снижение или потерю аппетита, остановку динамики массы тела или ее снижение, ухудшение самочувствия, недомогание, слабость, нарастание аускультативной картины в легких. Обострение хронического бронхолегочного процесса нередко сопровождается учащением стула, болями в животе (у детей со смешанной формой MB). Подтверждением обострения являются показатели ФВД, данные рентгенографии органов грудной клетки и гематологические сдвиги.
   Хороший нутритивный статус - одна из основных целей лечения больных MB, так как при хорошем физическом развитии пациенты имеют лучший прогноз. Они более активны, лучше переносят физические упражнения, отличаются хорошим аппетитом и
имеют лучшие показатели ФВД и иммунитета.
   Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы хорошо корригируется заместительными ферментами в виде таблеток, капсул, гранул и др. Наиболее эффективными являются микросферические препараты, покрытые кислотоустойчивой оболочкой (типа "Креон", "Панцитрат", "Пролипаза", "Панкреаза" и др.). Ферменты следует давать в каждое кормление (непосредствено перед приемом пищи или во время еды). Стандартных доз не существует, доза подбирается индивидуально, показателем ее достаточности является прибавка массы тела (не менее 300 г в месяц) при оформленном стуле 1 раз в сутки. Очень высокие дозы высокоактивных по липазе (20 000 ед. липазы в 1 капсуле и выше) ферментов (2000 ед. липазы на 1 кг массы тела больного на прием пищи или более 15 000 ед. липазы на 1 кг массы тела больного в сутки) в сочетании с другими факторами могут привести к очень грозному осложнению - структуре толстой кишки или развитию колита, при котором активные ферменты действуют на стенку кишечника [4]. Этиология этого грозного осложнения еще не выяснена.
   Лечение поздних и менее частых осложнений муковисцидоза

  • Полипы носа стероиды в виде ингаляций или мазевых аппликаций; оперативное лечение, как правило, противопоказано (рецидивы) Пневмоторакс покой, минимум манипуляций; при напряженном - плевральная пункция или плевральный межкостальный дренаж; при рецидивировании - плевродезиз или резекция буллезной доли
  • Легочное кровотечение эмболизация или окклюзия кровоточащего сосуда; при невозможности или неэффективности - перевязка сосуда или резекция пораженного сегмента или доли Желудочное кровотечение эндоскопическое склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода
  • Камни желчного пузыря удаление пузыря, желательно посредством лапароскопии (меньше риск легочных осложнений, частых после абдоминальных классических операций). Сахарный диабет оральные гипогликемические препараты, (чаетотау позднее инсулинотерапия, при этом диета взрбелых больного MB не должна быть ограничена; очень важна роль диетолога

(частота у взрослых ) около 20%

   Важную роль в медико-социальной реабилитации больного играют члены семьи. Оба родителя должны быть полностью информированы о сути заболевания, его причине, характере и особенностях течения болезни и лечения их ребенка, они должны быть обучены ряду лечебных и реабилитационных методов. Генетическое консультирование показано родителям и всем желающим членам семьи. ДНК-обследование необходимо не только для больного MB, но также для его родителей, планирующих в будущем иметь ребенка (для пренатальной диагностики).

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ БОЛЬНЫХ МВ

НАРУШЕНИЕ ПОДХОД СОСТОЯНИЕ НА СЕГОДНЯ
Мутация гена MB (МВТР) Генная терапия или доставка нормального белка МВТР к клетке Проведены предварительные клинические исследования генной терапии; методы доставки белка неэффективны
Дефект доставки белка МВТР на наружную клеточную мембрану Применение лекарств, способных сопровождать белок до мембраны эпителиальных клеток В настоящее время ни одного кандидата для "эскорта" не найдено
Дефект транспорта ионов хлора через каналы МВТР в клеточной мембране Применение лекарства, повышающего активность других хлоридных каналов в эпителиальных клетках Подобные лекарства в настоящее время проходят предварительные клинические испытания
Закупорка дыхательных путей вязкой мокротой Кинезитерапия всех видов; назначение ДНКазы и других препаратов для разжижения мокроты Кинезитерапия является стандартным методом лечения; ДНКаза широко применяется, подобные препараты испытываются на животных
Развитие рецидивирующих и хронических инфекций, ведущих к поражению легких Применение антибиотиков для разрушения бактерий и антител для удаления бактерий Антибиотики применяются широко; антитела проходят предварительные клинические испытания
Поражение тканей в результате иммунного ответа на бактериальную инфекцию Назначение препаратов, уменьшающих вредный эффект иммунных реакций Стероидные противовоспалительные препараты иногда применяются, нестероидные противовоспалительные препараты (в основном ибупрофен) испытываются
Деструкция легкого Пересадка здоровых легкого Иногда выполняется трансплантация

   Безусловный интерес вызывают новые направления в комплексной терапии MB: нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), альтернирующие курсы кортикостероидов. Эти препараты снижают воспалительную реакцию бронхиального дерева, которая у некоторых больных наносит больше вреда, чем сам инфекционный агент. Не утратили своего значения амилорид, АТ(Р, УАФ, открывающие альтернативные хлоридные каналы; a1-антитрипсин и сывороточный лейкоцитарный ингибитор протеаз, снижающие повреждающий эффект медиаторов воспаления, в частности эластазы. Исследуются антицитокины, прежде всего антиинтерлейкины - ИЛ-2, ИЛ-8, а также (x-tnf. Предложен для широкого применения сильный муколитический препарат "Пульмозим" (ДНКаза), однако стоимость годового курса лечения превышает 10 тыс. долларов США.
   В США, Франции, Англии разработаны генно-инженерные подходы к коррекции генетического дефекта при MB: создана генетическая конструкция, успешно корригирующая функцию мутантного гена в эпителиальной клетке, взятой от больного MB; созданы экспериментальные модели MB мышей, на которых доказана работоспособность генетической конструкции, встроенной в пневмотропные вирусы; проводятся клинические испытания с аденовирусами (США), с липосомальными комплексами (Англия, Франция). Оба метода имеют определенные недостатки и первые результаты скорее разочаровывают, тем не менее исследовательские работы продолжаются.
   Учитывая доминирующий характер бронхолегочных изменений в клинике MB, представляется целесообразным упорядочить современные направления в их лечении [14] (см. таблицу).
   Несмотря на очевидные успехи в диагностике, лечении, реабилитации и медико-социальной адаптации больных MB, остается еще много вопросов, включая юридические и финансовые, требующих неотложного решения.

Литература:

  1 . Консенсус по муковисцидозу.Мед. газета, 1995.
   2. Dodge 1., Brock D., Widdicombe J. // Cystic Fibrosis-Current Topics-John Wiley-Chichestek-UK-1994-Р.З.
   3. Капронов Н.И. Автореферат-М.,1987-С.45.
   4. WHO/HGN/ICF(M)A. // Guidelines for the Diagnosis and Managment
ot CF, Geneve, 1996,59 p.
   5. Петрова Н.В. Мат-лы н/пр конф. РДКБ-М-1995-С. 96.
   6. Потапова О.Ю. Автореферат-С-Петербург-1994-С.2.
   7. Kommens 1. Lannussi M., Korem В. et al. Science 1989:245:1059-65.
   8. Hodson M., Geddes D. Cystic Fibrosis. Chapman, London. 1995:439.
   9. Капранов Н.И., Рачинский С.В. Муковисцидоз-М-1995-С. 188.
   10. Verlinguc С
., Ferec С., Kapranov N. et al. Human Mutation 1995;2:205-9.
   1 1 .
Dean Т., Dai Y., Shute K. et al. Pediatr Res 1993;34:159-61.
   12. Konstan M., Berger M. Cystic Fibrosis. New York 1993:386.
   13. Konstan M., Hillard K., Norvell T. Am I Res Crit Care Med 1994; 150:448-54.
   14. Welsh M„ Smith A. Cystic Fibrosis. Scientif American-Dee 1995:36-43.
  


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak