МЯГКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 05.05.1997 стр. 4
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Небиеридзе Д.В. МЯГКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ // РМЖ. 1997. №9. С. 4

Ключевые слова: мягкая артериальная гипертония, риск осложнений, группа риска, факторы риска.

      В работе на основании анализа результатов исследований показано, что при мягкой артериальной гипертонии риск развития сердечно-сосудистых заболеваний неодинаков и определяется многими факторами. Установлено, что пациенты с устойчивым повышением диастолического АД составляют группу повышенного риска возникновения осложнений и на них в первую очередь должны быть направлены лечебно-профилактические мероприятия.

    Based on analysis of studies of mild hypertension, the author shows, that the risk of cardiovascular diseases differs and depends on many co-existing factors. The individuals having persistently elevated diastolic pressure represent a risk group for the occurrence of complications and must be the chief object of therapeutical-and-prophylactic measures.

Key words: mild hypertension, risk of complications, a risk group, risk factors.

Д.В. Небиеридзе.
Государственный центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва.

D. V. Nebieridze.
State Center of Preventive Medicine, Ministry of Health, Russian Federation, Moscow.

Введение


На последнем совещании (1994 г.) Комитета экспертов ВОЗ было констатировано, что артериальная гипертония (АГ), распространенность которой среди взрослого населения составляет около 20%, остается серьезной проблемой здравоохранения в большинстве стран [1]. Она является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности составляет 20 - 50%. В настоящее время не подлежит сомнению то обстоятельство, что своевременная профилактика АГ - залог успеха в борьбе с сердечно-сосудистыми осложнениями. В связи с этим большой научно-практический интерес представляет мягкая АГ; среди мужчин больные с мягкой АГ составляют около 70% от общего числа больных АГ [2, 3]. Около 60% осложнений, связанных с АГ (инфаркт миокарда, мозговой инсульт), приходится именно на группу пациентов с мягкой АГ [4], при этом большинство таких больных не предъявляют жалоб и повышение АД у них выявляют случайно при профилактическом осмотре. Термин "мягкая АГ" не совсем точно соответствует весьма серьезной ("немягкой", по образному выражению R. Stamler) степени риска всех видов осложнений, возникающих у данного контингента больных. Повышение риска касается увеличения заболеваемости основными сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них, высокой вероятности нарастания АД, ухудшения состояния здоровья, сокращения средней продолжительности жизни населения [5]. Кроме того, у пациентов с мягкой АГ часто выявляют различные изменения сердца, почек, глаз, а также поражения сонных артерий атеросклеротического характера [5, 6]. Таким образом, очевидно, что больные с мягкой АГ должны быть объектом повышенного внимания со стороны практического здравоохранения.

Критерии мягкой артериальной гипертонии


Впервые термин "мягкая АГ" появился после проведения американского исследования Veterans Administration Study, в ходе которого исследователи, изучавшие эффективность гипотензивных препаратов, отметили, что при диастолическом АД в пределах 90 - 104 мм рт. ст., в отличие от более высоких его уровней, наблюдался "мягкий эффект" в отношения снижения частоты "конечных точек" в группе активной профилактики [7]. Однако в дальнейших исследованиях термином "мягкая АГ" не всегда обозначали уровень АД в пределах, указанных выше. Так, в Австралийском исследовании по изучению эффективности гипотензивных препаратов под мягкой АГ подразумевали уровень диастолического АД в пределах 95 - 109 мм рт. ст. [8], а в Норвежском исследовании - в пределах 90 - 109 мм рт. ст. [9].
Более того, в течение длительного времени диагноз мягкой АГ, как и АГ вообще, ставился на основании повышения только диастолического АД. Это было связано с тем, что в больших рандомизированных исследованиях по изучению эффективности гипотензивных препаратов обследуемых относили к категории больных гипертонией (в том числе мягкой) именно на основании повышения диастолического АД. Однако в конце 80-х годов накопилось достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что при выявлении и лечении АГ необходимо ориентироваться и на показатели систолического АД [10, 11]. Согласно этим данным, снижение систолического АД ассоциировалось с уменьшением риска сердечно-сосудистых заболеваний, причем эта зависимость отмечалась во всем диапазоне значений АД. Более того, частота сердечно-сосудистых осложнений в большей степени коррелировала со снижением систолического АД, чем диастолического.
В представленной в 1992 г. Объединенным национальным комитетом США по выявлению, оценке тяжести и лечению АГ критерии мягкой АГ были определены уже с учетом приведенных выше данных. Согласно этой классификации диагностическими критериями мягкой АГ являются: уровень диастолического АД в пределах 90 - 99 мм рт. ст. и/или уровень систолического АД в пределах 160 - 179 мм рт. ст. [12].
При выявлении мягкой АГ правильнее все же пользоваться критериями, рекомендованными Комитетом экспертов ВОЗ совместно с Международным обществом по гипертонии, однако необходимо отметить, что эти критерии постоянно совершенствуются.
Согласно современной классификации ВОЗ и Международного общества по изучению гипертонии мягкую АГ диагностируют в тех случаях, когда диастолическое АД находится в пределах 90 - 105 мм рт. ст. и/или систолическое АД - в пределах 140 - 180 мм рт. ст. [13].

Исследования с вмешательством


Одной из самых сложных и нерешенных проблем, связанных с мягкой АГ, является дифференцированный подход к профилактике и лечению. Об этом свидетельствуют результаты многочисленных исследований по изучению эффективности гипотензивных препаратов у больных АГ. Практически во всех этих исследованиях с помощью b-блокаторов, диуретиков и симпатолитических препаратов удалось добиться значительного снижения частоты мозговых инсультов. Результаты профилактики ИБС оказались более скромными. R. Grimm и соавт. [14], анализируя совокупные результаты всех этих исследований, рассчитали, что медикаментозное лечение пациентов с мягкой АГ привело к снижению частоты фатальных мозговых инсультов в среднем на 38%, нефатальных - на 43%. В противоположность этому снижение частоты фатальной ИБС составило в среднем всего 8%. В связи с этим большой интерес представляют работы, опубликованные в журнале "Lancet" в 1990 г. R. Collins и соавт. [15] и S. Mac Mahon и соавт. [16]. В первой из них приведены данные о связи уровня диастолического АД с ИБС и мозговыми инсультами, полученные в 9 проспективных исследованиях, которыми было охвачено в общей сложности 42 тыс. человек; период наблюдения составил в среднем 10 лет, в течение которых было выявлено 843 случая мозгового инсульта и 4856 - ИБС. Анализ показал наличие линейной связи уровня диастолического АД в пределах 90 - 110 мм рт. ст. как с мозговыми инсультами, так и с ИБС. Однако связь уровня диастолического АД с мозговыми инсультами была более выраженной, особенно при АД от 90 мм рт. ст. Во всем диапазоне значений диастолического АД риск развития как ИБС, так и мозгового инсульта увеличивался по мере повышения уровня АД. В другой публикации представлен анализ 14 исследований, в ходе которых гипотензивной терапией было охвачено 37 тыс. человек; период наблюдения составил в среднем 5 лет. Оказалось, что в группе активной профилактики снижение диастолического АД было на 5 - 6 мм рт. ст. больше, чем в контрольной группе. При этом снижение частоты мозговых инсультов составило в среднем 42%, ИБС - 14%. Сопоставляя эти данные с результатами популяционных исследований без вмешательства, авторы рассчитали, что снижение частоты мозговых инсультов совпадает с теоретически ожидаемым, тогда как снижение частоты ИБС составляет лишь половину от ожидаемого. В то же время J. Robertson [17] указывает, что хотя в целом и наблюдается снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний в результате вмешательства, однако в абсолютных цифрах это снижение не столь существенно.
Вместе с тем указанные исследования имеют ряд недостатков, не позволяющих достаточно объективно оценить эффективность гипотензивных препаратов. Во-первых, относительно небольшой срок наблюдения не позволяет в полной мере оценить различия в показателях заболеваемости и смертности между основной и контрольной группами в долгосрочной перспективе. В некоторых исследованиях в качестве "конечной точки" в основном принята смерть от ИБС и мозгового инсульта, без учета нефатальных случаев. Практически во всех исследованиях не учитывается частота развития такого осложнения АГ, как недостаточность кровообращения. Более того, из некоторых исследований, например MRFIT, OSLO STUDY [9, 18], не исключались пациенты, уже имевшие на момент первого скрининга сердечно-сосудистые заболевания. Следует отметить, что в группах медикаментозного вмешательства с применением диуретиков, особенно в больших дозах, среди пациентов с мягкой АГ, имевших к моменту обследования изменения на ЭКГ (ишемического типа, гипертрофия), отмечалось увеличение смертности от ИБС по сравнению с контрольной группой [19]. Предложено два основных варианта объяснения недостаточной эффективности гипотензивной терапии в плане снижения смертности от ИБС. Согласно одному из них, неэффективность приема гипотензивных средств объясняется недостаточным снижением АД из-за гипертрофии резистивных сосудов у пациентов с длительно протекающей АГ [20]. Вследствие этого повышается реактивность сосудов, препятствующая достаточному снижению АД. Другое объяснение заключается в обратном: в результате приема гипотензивных препаратов происходит резкое снижение диастолического АД, что отрицательно влияет на кровоснабжение миокарда, которое, как известно, осуществляется в диастолической фазе [18]. В связи с этим представляется весьма важным вопрос о том, какая степень снижения АД необходима для достижения оптимального эффекта. Одни авторы считают эффективным снижение АД на 10 - 15% [21], по мнению других, такое снижение АД дает лишь частичный эффект [22]. За оптимальный уровень снижения АД следует принять тот, при котором частота осложнений является минимальной. С 1992 г. под руководством А. Zanchetti и L. Hansson проводится исследование по медикаментозной профилактике у пациентов с АГ (HOT Trial), целью которого является определение эффективного уровня снижения АД [23].
В то же время имеются сообщения о возможности контроля уровня АД у пациентов с мягкой АГ с помощью только немедикаментозных мер. Так, в исследовании с участием организованных групп жителей Москвы у 53% мужчин и 70% женщин удалось нормализовать уровень АД с помощью диеты и физической активности [24]. В исследовании, выполненном в Миннесоте, у 44% больных с мягкой АГ, ранее получавших гипотензивные препараты, удавалось в течение 2 лет поддерживать нормальный уровень АД с помощью изменения диеты [25]. В свете изложенного становится очевидным, что пациенты с мягкой АГ представляют собой неоднородную группу как в плане прогноза, так и с точки зрения необходимости проведения медикаментозной профилактики. Тем не менее четкой тактики проведения профилактических мероприятий в отношении таких больных в настоящее время не существует. Этот огромный контингент амбулаторных больных либо не попадает в поле зрения врача, либо им эпизодически назначают гипотензивные препараты.
Результаты приведенных выше исследований убедительно свидетельствуют о необходимости дифференцированной профилактики у пациентов с мягкой АГ. И это естественно, поскольку при мягкой АГ риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня АД, но и от сопутствующих факторов риска и заболеваний, о чем будет подробнее сказано ниже.

Современная тактика ведения больных
с мягкой артериальной гипертонией


  Говоря о тактике проведения профилактических мероприятий у пациентов с мягкой АГ, прежде всего надо определить контингент больных, нуждающихся в медикаментозных препаратах, поскольку немедикаментозная профилактика - борьба с основными факторами риска (гиперхолестеринемия, курение, избыточная масса тела, низкий уровень физической активности) - необходима всем пациентам, имеющим эти факторы риска. Более того, как свидетельствуют работы последних лет, медикаментозная профилактика может быть успешной только тогда, когда она проводится в сочетании с немедикаментозной [26, 27]. В ряде исследований было показано, что немедикаментозные методы - снижение массы тела, увеличение потребления калия и ограничение потребления поваренной соли - позволяют контролировать АД при более низких дозах гипотензивных препаратов [28 - 30]. В исследовании TOMHS был показан дополнительный эффект в лечении АГ при сочетании рекомендаций по изменению образа жизни с малыми дозами любого препарата из пяти основных классов [27]. Одним из самых неожиданных результатов ряда исследований явилось то, что при сочетании медикаментозного и немедикаментозного лечения побочные явления менее выражены, а качество жизни пациентов лучше, чем при лечении только медикаментозными средствами [28, 29, 31]. Современные подходы к ведению больных с мягкой АГ обобщены в последних публикациях Комитета экспертов ВОЗ и Международного общества по изучению гипертонии [1, 13]. В отличие от прошлых лет, когда основными критериями для начала лечения были в основном уровень АД и его устойчивость, в настоящее время прослеживается тенденция к интегральному подходу, основанному на определении общего сердечно-сосудистого риска у пациентов с мягкой АГ. Каковы же конкретные рекомендации в отношении ведения больных с мягкой АГ? Если исходный уровень систолического АД находится в пределах 140 - 180 мм рт. ст. или диастолического АД - в пределах 90 - 105 мм рт. ст., прежде, чем будет поставлен диагноз АГ и начато лечение, необходимо по крайней мере дважды в течение ближайших 4 нед повторно измерить АД. Это очень важно, поскольку и систолическое, и диастолическое АД подвержено естественным колебаниям. Если у пациента в течение 4 последующих недель систолическое АД опускается ниже 140 мм рт. ст., а диастолическое - ниже 90 мм рт. ст., то необходимо отслеживать давление каждые 3 мес в течение года, а затем ежегодно. Если же в ближайшие 4 нед после первого измерения АД систолическое АД сохраняется в пределах 140 - 180 мм рт. ст. или диастолическое АД - в пределах 90 - 105 мм рт. ст., то необходимо начать медикаментозное лечение, особенно если общий сердечно-сосудистый риск высок. Особенно важное значение имеет наличие поражений органов-мишеней, которое лучше отражает тяжесть клинического состояния больного, чем уровень АД. Факторами, определяющими необходимость назначения гипотензивных препаратов, являются: возраст (старше 40 лет), ИБС и мозговые инсульты в анамнезе, гипертрофия левого желудочка, почечная недостаточность, диабет, повышенный уровень холестерина в плазме крови, сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, курение, низкий уровень физической активности, избыточная масса тела. Однако если наличие таких сопутствующих признаков, как гипертрофия миокарда, ИБС, семейная отягощенность по АГ, несомненно свидетельствует в пользу назначения медикаментозного лечения, то для таких факторов риска, как гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, курение, необходимы четкие количественные критерии. Пока только в одной публикации [32] сделана попытка определить такие критерии. Авторы рекомендуют назначать гипотензивные препараты пациентам с мягкой АГ, у которых абсолютный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний превышает 20% в течение 10 лет. В возрасте 40 лет такая степень риска отмечается у курящих, у которых систолическое АД составляет 180 мм рт.ст., а содержание общего холестерина в плазме крови - 300 мг/дл, а в возрасте 50 лет уже у некурящих и таком же уровне общего холестерина аналогичный риск отмечается при систолическом АД, равном 160 мм рт. ст. (рекомендации Европейского общества кардиологов, Европейского общества по атеросклерозу и Европейского общества по гипертонии, 1994 г.).

Нерешенные проблемы

   Как уже отмечалось, при дифференцированном лечении больных с мягкой АГ основной проблемой является выделение контингента пациентов, которым необходимо медикаментозное лечение. T. Strasser [33], анализируя упомянутые выше исследования, экстраполировал их результаты на все население и пришел к выводу, что, например, в большом городе с 7 - 8-миллионным населением предотвращение 8 - 30 тыс. осложнений у пациентов с мягкой АГ возможно при медикаментозном лечении около 500 тыс. таких больных. Закономерен вопрос, оправданы ли такие огромные материальные затраты, чтобы предотвратить осложнения у относительно небольшого количества лиц. Этот вопрос приобретает еще большую актуальность, если учесть потенциальный риск развития осложнений, связанных с длительным приемом гипотензивных препаратов. Спектр этих осложнений достаточно широк: неблагоприятные изменения липидного профиля, повышение уровня мочевой кислоты, гипокалиемия, импотенция и др. [5, 34, 35]. Разработка критериев, на основании которых можно было бы с достаточной точностью оценить риск развития сосудистых осложнений у пациентов с мягкой АГ и определить тот или иной вид вмешательства, имела бы большое социально-экономическое и медицинское значение. Это избавило бы большую часть пациентов с мягкой АГ от ненужного медикаментозного лечения и позволило бы сэкономить огромные материальные средства, не говоря уже о вреде побочных реакций, связанных с приемом препаратов. В опубликованной в 1993 г. статье T. Strasser [36] подчеркнул, что в связи с многочисленностью контингента больных с мягкой АГ, относительно низкой эффективностью лечения всех этих пациентов гипотензивными препаратами, учитывая стоимость и побочный эффект последних, необходим поиск критериев, на основании которых можно было бы более целенаправленно отбирать пациентов для медикаментозной терапии. В нашем Центре на основании результатов комплексного клинико-популяционного исследования предпринята попытка разработки критериев для выявления группы повышенного риска среди пациентов с мягкой АГ [1]. Исследования четко продемонстрировали неоднородность группы больных с мягкой АГ. У обследованных с устойчивой мягкой АГ (устойчивое повышение диастолического АД) по сравнению с пациентами, у которых мягкая АГ была лабильной (т. е. уровень диастолического АД периодически был ниже 90 мм рт. ст.), было более выражено повышение диастолического АД (как во время психоэмоционального напряжения - метод, разработанный в Белорусском НИИ кардиологии, - так и спустя 1 мин после его прекращения), повышение систолического АД во время пробы с физической нагрузкой, тонуса сосудов головы по данным реоэнцефалографии, отмечалось также более высокое содержание Na в эритроцитах. Отдаленные результаты наблюдений показали, что среди группы больных с мягкой АГ и стабильно повышенным диастолическим АД имела место более высокая смертность от ИБС и инсультов мозга. Все это позволило сделать заключение о том, что пациенты с устойчивой мягкой АГ в первую очередь нуждаются в диспансерном наблюдении и активных лечебно-профилактических мероприятиях.
В этой связи важное практическое значение имеют результаты исследования по прогнозированию устойчивости АД у больных с мягкой АГ. Наиболее информативными предвестниками были показатели психоэмоционального напряжения (ПЭН). При повышении диастолического АД во время ПЭН на 15 мм рт. ст. и более вероятность наличия у обследованных устойчивой мягкой АГ равна 83%, а при повышении менее чем на 15 мм рт. ст. вероятность лабильной мягкой АГ составляет 63%. При повышении диастоличсекого АД после ПЭН на 5 мм рт. ст. и более точность прогноза устойчивости мягкой АГ равна 75%, а при значениях менее 5 мм рт. ст. точность прогноза лабильности мягкой АГ составляет 71%. Определена также комбинация факторов, наиболее информативных в отношении прогноза устойчивости или лабильности мягкой АГ: прирост диастолического АД после ПЭН, уровень диастолического АД, индекс Кетле, наследственная отягощенность по АГ; с учетом этих факторов можно прогнозировать устойчивость мягкой АГ с точностью до 72%, а лабильности мягкой АГ с точностью до 81%.
Таким образом, не прибегая к повторным измерениям АД, можно выделить группу пациентов с мягкой АГ, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, т.е. контингент больных с устойчивой мягкой АГ, которые нуждаются в диспансерном наблюдении. Это позволяет экономить силы и средства, поскольку как повторное приглашение этих больных на прием, так и диспансеризация всех пациентов с мягкой АГ из-за отсутствия жалоб у большинства из них и, следовательно, низкой мотивации прихода на повторные обследования, становятся крайне сложной задачей. Говоря о лечебно-профилактических мероприятиях в отношении пациентов с устойчивой мягкой АГ, необходимо отметить, что они в первую очередь нуждаются в медикаментозном лечении.
Конечно, в рамках одного исследования невозможно абсолютно точно определить контингент больных, нуждающихся в медикаментозной профилактике. По-видимому, у какой-то группы пациентов с устойчивой мягкой АГ можно добиться эффективного снижения АД с помощью немедикаментозных методов. Только дальнейшие исследования, направленные на изучение неоднородности мягкой АГ, помогут улучшить прогноз сердечно-сосудистых заболеваний и максимально точно определить контингент больных, которым необходимо медикаментозное лечение.
Другой важнейшей проблемой является разработка образовательных программ с целью повышения информированности больных с мягкой АГ об имеющемся у них заболевании. Даже если бы мы могли точно выявить больных, нуждающихся в медикаментозном лечении, все равно длительное лечение пациентов с мягкой АГ осложняется их низкой мотивацией к лечению, поскольку у большинства из них жалобы отсутствуют. Недаром на уже упомянутом последнем совещании Комитета экспертов ВОЗ по артериальной гипертонии одним из главных был вопрос о необходимости повышения информированности больных о причинах АГ и ее осложнениях, а также о методах профилактики и лечения данного заболевания. Это обеспечило бы сознательное участие больных в лечебно-профилактических мероприятиях и повысило эффективность последних.

Литература:


 1. Nebieridze DV, Britov AN, Zaikin EV, Alexandri AL. Identification of the high risk persons among mild hypertensive males. J Hypertens 1996;14(Suppl 1):194.
2. Van Montfrans GA. Continuous Ambulatory Blood Pressure Registration in Uncomplicated Hypertension. Amsterdam 1984.
3. Koperlman R, Pran V. Trends in the therapy for mild hypertension. Arch Intern Med 1985;145:47-9.
4. Kannel WB. Implications of Framingham study: data for Treatment of Hypertension: Impact of Other Risk Factors. Eds J. N. Laragh, F. R. Buhler, P. W. Seldin. Frontiers in Hypertension Research. Berlin 1981;17-21.
5. Stamler R, Stamler J. Mild Hypertension: Risk and strategy for control. Primary Cardiology 1983;9(10):150-66.
6. Arabidze G, Oschepkova E, Skvortsov A, et al. Ultrasound imaging of carotid arteries for detection of preclinical arteriosclerosis in mild hypertension. Eur Heart J 1991;12:256.
7. Veterans Administration Cooperative Study Group on Hypertensive Agents. JAMA 1970;213:1143-52.
8. The ANBP management committee. The Australian therapeutic trial of mild hypertension. Lancet 1980;1:1261-7.
9. Helgeland A. Treatment of mild hypertension: a five year controlled drug trial. The Oslo Study. Am J Med 1980;69:725-32.
10. Kannel WB, Dawber TR, McGee DL. Perspectives on systolic hypertension: the Framingham Study. Circulation 1986;61:1179-82.
11. MRC Working Party on Mild to Moderate Hypertension. The MRC Mild Hypertension Trial: some subgroup results. In Strasser T, Ganten D, eds. Mild hypertension: from drug trials to practice. New York, Raven Press 1987;9-20.
12. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Fifth Report of the Joint National Committee in Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1993;153:154-83.
13. Subcommittee of WHO/ISH Mild Hypertension Liaison Committee. Summary of the World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the management of mild hypertension. Br Med J 1993;307:1541-6.
14. Grimm RH, James D, Neaton JD, et al. Primary Prevention Trials and Rationale for Treating Mild Hypertension. Clin Therapeutics 1987;9:9:20-30.
15. Collins R, Peto R, Mac Mahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short term reduction in blood pressure. Overview of randomized drug trials in their epidemiologic. Lancet 1990;335:827-38.
16. Mac Mahon S, Peto R, Culter J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part I. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.
17. Robertson JIS. Essential Hypertension: A Critical Point of view. J Cardiovasc Pharmacol 1986;8:5:S108-S112.
18. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. MRFIT: Risk factor changes and mortality results. J Am Med Ass 1982;248:1465-77.
19. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Baseline rest electrocardiographic abnormalities, antihypertensive treatment, and mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Cardiol 1985;56:1-15.
20. Hansson L. Analysis of treatment outcomes. Why is benefit not larger? Ibid;753-60.
21. Бритов А .Н. Вопросы профилактики и лечения артериальной гипертонии на популяционном уровне. Клин мед 1984;9:43-9.
22. Профилактическая фармакология в кардиологии / Под ред. В. И. Метелицы, Р. Г. Оганова. М. 1988;384.
23. The HOT Study Group. The Hypertension Optimal Treatment Study (the HOT Study). Blood Pressure 1993;2:62-8.
24. Britov A, Eliseeva N, Beloussov S, Golub AG. Outpatient experience in Treatment of Pts with MN in Occupational Groups in Mild Hypertension: From Drug Trial to Practice. New York 1987;213-8.
25. Stamler R, Stamler J, Grimm R, et al. Trial on Control of Hypertension by Nutritional means: three-years results. Mild Hypertension: From Drug Trial to Practice. New York 1987;181-6.
26. Калинина А. М. Влияние длительной многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на некоторые показатели здоровья и прогноза жизни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1993;45.
27. Wassertheil-Smoller S, Blaufox MD, Oberman AS, et al. The trial of antihypertensive interventions and management (TAIM) study. Adequate weight loss, alone and combined with drug therapy in the treatment of mild hypertension. Arch Intern Med 1992;152:131-6.
28. Beard TC, et al. Randomized controlled trial of a no-added-sodium diet for mild hypertension. Lancet 1982;2:455-8.
29. Chalmers JP. The place of combination therapy in the treatment of hypertension in 1993. Clin Exp Hypertens 1993;15(6):1299-313.
30. Siani A, et al. Increasing the dietary potassium intake reduces the need for antihypertensive medication. Ann Intern Med 1991;115:753-9.
31. Neaton JD, et al. Theatment of Mild HypertensionStudy. Final results. J Am Med Ass 1993;270(6):713-24.
32. Jackson R. Which hypertensives should be treated? Lancet 1994;343:496-7.
33. Strasser T. Inferences from Drug Trials: Risks, Probabilities, Ethics, and Decision Taking. Mild Hypertension: From Drug Trial to Practice. New York 1987;77-83.
34. Оганов Р. Г., Мустафаев Н. Н., Перова Н. В. и др. Влияние терапии обзиданом и пропранолом на липидный профиль плазмы крови и апопротеины липопротеидов высокой и низкой плотности у больных гипертонической болезнью. Кардиология 1985;4:44-7.
35. Medical Research Council Working Party on Mild to Moderate Hypertension. Ibid 1981;2:539-43.
36. Strasser T. Mild hypertension. Economic Implication of Treatment Policies. Can J Cardiol 1993;9:D:172D.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak