Медицина неотложных состояний

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 03.06.1996 стр. 6
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Медицина неотложных состояний // РМЖ. 1996. №11. С. 6

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСССИНДРОМОМ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ВЫСОКОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В КОНЦЕ ВЫДОХА СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПРЕСТАРЕЛЫХ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСССИНДРОМОМ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ВЫСОКОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В КОНЦЕ ВЫДОХА

Л. Грачева
L. Graceva

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) манифестирует острым тяжелым нарастающим отеком легких. Признанным методом его лечения является применение положительного давления в конце выдоха - PEEP. Однако данные о безопасности и благоприятном влиянии этого метода остаются противоречивыми. Целью исследования было изучение уровня смертности и частоты осложнений у хирургических больных с тяжелым РДСВ при использовании PEEP более 15 см вод. ст.  с целью уменьшения внутрилегочного шунта и снижения FiO2 < 0,50. Осуществлен ретроспективный анализ данных 24 пациентов, которым проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в соответствии со стандартизированной схемой. У всех больных наблюдались проявления тяжелого РДСВ в соответствии с критериями его диагностики: pO2 Ј 70 торр(Ј 9,3 кПа) при Fi O2 і0,50, диффузная интерстициальная и/или альвеолярная инфильтрация на рентгенограмме грудной клетки, сниженный легочный комплаенс (изменение объема легких при колебаниях давления), отсутствие проявлений застойной сердечной недостаточности и соответствующая предрасполагающая этиология. Для участия в исследовании отбирали пациентов, получавших лечение с применением PEEP более 15 см вод. ст. Схема вентиляции предполагала достижение степени оксигенации, необходимой для поддер жания артериальной сатурации оксигемоглобина (определяемой методом пульс-оксиметрии) на уровне 0,92 и выше, при снижении Fi O2 менее чем до 0,50 и фракции внутрилегочного шунтирования до 0,20 и ниже за счет создания PEEP. За исключением пациентов с предполагаемой внутричерепной гипертензией, связанной с закрытой травмой головы, первичным методом ИВЛ была низкочастотная интермиттирующая принудительная вентиляция.
   При необходимости применялась поддерживающая давление вентиляция для обеспечения комфорта больного, повышения спонтанного дыхательного объема или элиминации СО
2.
    Обследовано 86 больных с тяжелым РДСВ. 19 из них умерли в ранние сроки от тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы или массивного неконтролируемого кровотечения и были исключены из дальнейшего исследования. У остальных 67 пациентов средняя оценка легочного поражения в процесссе лечения с применением высокого PEEP составляла 3,3.
   Умерли 20 (30
%) из 67 больных. 8 летальных исходов имели место после снижения параметров ИВЛ и на фоне приемлемого уровня газов в крови. У других 12 умерших больных отмечался постоянный дефицит оксигенации, они получали интенсивную вентиляционную поддержку к моменту смерти.
   У 26 (39%) из 67 больных отмечались рентгенографические проявления баротравмы (пневмоторакс, подкожная эмфизема и др.), связанные с основным заболеванием или явившиеся осложнением катетеризации центральных вен. У 7 (17%) из 41 больного развились клинические или рентгенографические признаки баротравмы на фоне получения высокого PEEP.
   Гемодинамический эффект повышенного давления в дыхательных путях корригировали посредством введения жидкостей и, при необходимости, инотропных препаратов и не ограничивали применения PEEP для достижения конечной цели терапии.
   Таким образом, в группе больных с тяжелым РДСВ при лечении с применением высокого PEEP уровень смертности был ниже, чем приводимый ранее в работах других исследователей, использовавших общепринятые методики ИВЛ и реанимационную технику.
   Показана возможность значительного снижения Fi0^ и поддержания р0^ на достаточном уровне путем снижения частоты внутрилегочного шунтирования за счет использования высокого PEEP.

Литература:

DiRusso SM, Nelson LD, Safcsak К, Miller RS. Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1995:23:1485-96.

 

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПРЕСТАРЕЛЫХ

О. Хабиб
O. Habib

При исследовании церебральной функции у 774 больных, оставшихся в коматозном состоянии после успешной сердечно-легочной реанимации, Н. Rogove и соавт. пришли к выводу, что возраст не играет никакой роли в восстановлении неврологических функций в последующий 6-месячный период. Однако смертность в этот период среди престарелых больных была значительно выше (68% больных в возрасте до 45 лет и 94% - в возрасте старше 80 лет).
   Хорошее неврологическое восстановление - функциональная самостоятельность, возможность обойтись без посторонней помощи отмечалось у 2 7 "о больных в обеих возрастных группах. Среди выживших в 6-месячный период хорошее неврологическое восстановление отмечалось у 86
% больных, при этом возраст не играл никакой роли. Закономерен вопрос: может быть, нейрофизиологическое тестирование выявит ту разницу, которая незаметна на функциональном уровне? Смертность находилась в прямой зависимости от тяжести неврологических симптомов до наступления комы.
   Результаты исследования согласуются с результатами других аналогичных исследований. Исход комы определялся не возрастом, а функциональным состоянием больного до наступления комы.
   Выживаемость функционально зависимых до комы больных составила только 4%, больные, до наступления комы находившиеся в критическом состоянии, умерли. По данным реанимации выжили только 3,8% больных в возрасте старше 70 лет, однако восстановление было полным или отмечались незначительные неврологические дефекты; по данным другого исследования, ни один из больных старше 70 лет не выжил. Tresch и соавт., обследуя больных, у которых остановка сердца случилась вне стен больницы, отметили, что в группе больных старше 70 лет смертность составляла 71%, в группе более молодых - 50%, возрастной разницы в неврологическом восстановлении не было. По данным других исследований, шансы на выживание престарелых с тяжелой соматической патологией и нарушением когнитивных функций очень малы. Таким образом, хотя смертность престарелых вследствие прекращения сердечно-легочных функций и выше, вероятность наличия неврологического дефекта у выживших престарелых такая же, как в других возрастных группах.
   Результаты клинического экспериментального исследования по нейрореанимации, полученные Н. Rogove и соавт., кажутся неправдоподобными, поскольку многие клиницисты полагают, что мозг, как и другие органы, с возрастом становится чувствительнее к гипоксии и ишемии. Данные об исходах черепно-мозговых травм и ишемических инсультов говорят о том, что возраст является фактором риска развития неврологических дефектов. Правда, эти два вида повреждений имеют патофи зиологическую основу, отличающуюся от таковой в случае остановки сердца, когда наступает тотальная ишемия. Состарившийся мозг во многом отличается от зрелого молодого мозга, что прежде всего проявляется нарастанием атрофии и неврологического дефицита по мере старения. Существует множество теорий, пытающихся пролить свет на суть старения мозга: нарушение метаболизма в митохондриях, воздействие свободных радикалов, повышение чувствительности к глюкокортикоидам, токсическое действие кальция на нервные клетки, токсическое действие возбуждающих нейротрансмиттеров - глутамата и аспартата. Некоторые исследователи усмотрели взаимосвязь механизмов возрастного угасания функций мозга с изменениями в обмене аминокислот, участвующих в передаче возбуждения ( в экспериментах на незрелом мозге). Поскольку культивировать состарившуюся ткань мозга очень трудно, исследователи на практике пользуются культурой ткани незрелого мозга. Как бы то ни было, предположение о том, что можно понять суть явления нейротоксичности в стареющем мозге, используя такие материалы, скорее всего ошибочно. Никто из исследователей пока не воспроизвел в эксперименте на старых животных цереброваскулярную окклюзию или клиническую смерть.
   Больные с серьезными нарушениями функции ЦНС или множественной соматической патологией и функциональной зависимостью, как правило, обречены. Этической проблемой, если она возникает в подобном случае, является продолжение реанимационных мероприятий в ситуации, когда преморбидный статус не позволяет надеяться на функциональное восстановление. Те же престарелые больные, которым удалось выжить, в отношении неврологического статуса, как правило, ничем не отличаются от более молодых.
   Остается решить проблему отбора для реанимации тех престарелых больных, которые имеют реальный шанс на физическое выживание с сохранением церебральных функций в случае клинической смерти.

Литература:

Carlen PL, Gordon М. Cardiopulmonary resuscitation and neurological complications in the elderly. Lancet 1995:345:1253.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak