Медикаментозная терапия артериальной гипертензии. Возможности Адельфана

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 18.08.2005 стр. 1030
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Садовникова И.И. Медикаментозная терапия артериальной гипертензии. Возможности Адельфана // РМЖ. 2005. №15. С. 1030

Несомненно, что еще не одно десятилетие авторами будут обсуждаться вопросы, связанные с гипертонической болезнью. Актуальность проблемы поддерживается возрастающими процессами урбанизации общества, создающими предпосылки возникновения факторов риска (стресс, гиподинамия, ожирение, вредные привычки, нарушенная экология). Также бесконечен и поиск новых лекарственных средств и подходов в терапии этого недуга.

Международные рекомендации ВОЗ от 2001 года четко диктуют группы препаратов при данной патологии и критерии их подбора.
1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики:
Гидрохлортиазид, индапамид, клопамид, ксипамид, метолазон, хлорталидон.
2. Блокаторы b–адренорецепоторов:
А) b1–селективные
Атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, метопролол–ретард
Б) неселективные:
Надолол, пропранолол, пропранолол–ретард, тимолол
В) с вазодилатирующим эффектом:
Карведилол, небиволол, целипролол.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):
Беназеприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, спираприладроприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл.
4. Антагонисты кальция:
А) Кардиоселективные:
Верапамил, верапамил–ретард, дилтиазем, дилтиазем–ретард (ХХХ).
Б) Вазоселективные:
Амплодипин, лацидипин, исрадипин, исрадипин–ретард, нисолдипин, нитрендипин, нифедипин, нифедипин–ретард, фелодипин–ретард.
5. Блокаторы АТ1 – ангиотензиновых рецепторов:
Валсартан, ирбезартан, кандесартран, лозартан, тельмисартан, эпросартан.
6. Блокаторы a1 – адренорецепторов:
Доксазозин, празозин, теразозин.
7. Агонисты центральных a2 – адренорецепторов:
Гуанфацин, клонидин, метилдопа.
8. Агонисты I1 – имидазолиновых рецепторов:
Моксонидин, рилменидин.
Новые предложения по классификации и принципам терапии артериальной гипертензии изложены в Рекомендациях по лечению артериальной гипертензии Европейского общества АГ и Европейского общества кардиологов (2003 г.) и в VII Отчете Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ в 2003 г. Из приведенных выше групп препаратов в настоящее время рекомендуют использовать 5 классов: тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, b–адреноблокаторы, антагонисты кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, возможна моно– и комбинированная терапия.
Основная цель гипотензивной терапии – снизить повышенное АД до цифр менее 140/90 мм рт.ст. у большинства пациентов; ниже 130/85 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом; ниже 125/75 мм рт.ст. – при нарушении функции почек и протеинурии более 1 г/сутки. Это непосредственная цель назначения гипотензивной терапии. Промежуточной целью является предотвращение возникновений в органах–мишенях (сердце, мозг, почки, сетчатка глаза) изменений или их обратное развитие. Конечная цель терапии – возможность предотвратить возникновение инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, внезапной коронарной смерти и, как следствие, улучшить прогноз больного.
Выбор тактики лечения начинается с оценки группы риска пациента. Последняя оценивается по совокупности признаков, представленных в таблицах 1,2.
Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии предложена методика подсчета риска развития ИБС в течение 10 ближайших лет:
– группа низкой степени риска – менее 15%;
– группа средней степени риска – 15–20%;
– группа высокой степени риска – 20–30%;
– группа очень высокой степени риска – более 30%.
После выяснения принадлежности пациента к той или иной группе риска, тактика медикаментозной терапии должна быть следующая:
– для больных группы высокого или очень высокого риска назначение гипотензивных препаратов происходит сразу после постановки диагноза;
– для больных группы среднего риска возможна немедикаментозная коррекция факторов риска (назначение низкокалорийной диеты с ограничением соли и холестерина, снижение массы тела, ограничение или прекращение курения, борьба с гиподинамией, уменьшение потребления алкоголя, коррекция сопутствующего сахарного диабета и нарушения липидного обмена) в течение 3–6 месяцев. При отсутствии нормализации цифр АД (систолическое АД должно быть менее 140 мм рт.ст., диастолическое – менее 90 мм рт.ст.) необходимо начать медикаментозную гипотензивную терапию;
– для больных с низким риском возможных осложнений наблюдение пролонгируется до 6–12 месяцев, по истечении которых по результатам измерения АД решают вопрос о назначении лекарственных средств.
В настоящее время основное предпочтение в курсовом лечении артериальной гипертензии отдается монотерапии препаратом из любой вышеперечисленной группы. Следующие положения должны лежать в основе терапии АГ:
1) только постепенное снижение АД, но не более чем на 30%, чтобы не вызвать ухудшения мозгового или почечного кровообращения;
2) низкая начальная доза препаратов, осторожность при ее повышении;
3) контроль за углеводным и электролитным обменом, функциональным состоянием почек;
4) индивидуальный подбор препаратов с учетом возраста, пола и особенно – сопутствующих заболеваний.
В каждой группе препаратов в многочисленных исследованиях выявлены преимущества и побочные эффекты, которые необходимо учитывать врачу.
Диуретики тиазидные и тиазидоподобные.
«+» – высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность
«–» – гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция (только на фоне высоких доз диуретиков)
Предпочтение – при сердечной недостаточности, при систолической гипертонии, у пожилых лиц.
Оптимальная доза гипотиазида для лечения АГ составляет 12,5 мг (при этом потенциируются действия других гипотензивных препаратов и не развиваются метаболические изменения).
b–блокаторы (БАБ).
«+» – высокая эффективность, умеренная стоимость, доказанное положительное влияние на сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность.
«–» – отрицательный инотропный эффект, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, бронхоспазм, нарушение периферического артериального кровоснабжения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.
Предпочтение – при тахиаритмиях, стенокардии, на фоне инфаркта миокарда.
У пролонгированных препаратов доза минимального воздействия на метаболический статус – бетаксолол – 5–20 мг/сут., бисопролол – 5–20 мг/сут., атенолол – 25–100 мг/сут.
Ингибиторы АПФ (иАПФ).
«+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость, умеренная стоимость, замедление прогрессирования и обратное развитие морфофункциональных изменений, положительное влияние на снижение смертности больных сердечной недостаточностью, замедление прогрессирования диабетической нефропатии.
«–» – сухой кашель, гиперкалиемия.
Предпочтение – при сердечной недостаточности, при наличии диастолической дисфункции ЛЖ, при остром инфаркте миокарда, при диабетической нефропатии.
Практически у всех препаратов сопоставима гипотензивная эффективность, прием 1 раз в сутки (кроме каптоприла).
Антагонисты кальция (АК).
«+» – высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая или умеренная стоимость, снижение частоты развития инсультов у лиц пожилого возраста с изолированной систолической АГ (для дигидропиридинов 3 поколения).
«–» – ухудшение атриовентрикулярной проводимости (группа верапамила и дилтиазема), увеличение летальности у больных с перенесенным инфарктом миокарда (для нифедипина, но рядом последних исследований этот факт оспаривается).
Предпочтение – стенокардия, пожилые люди, систолическая гипертония.
Предпочтительнее прием пролонгированных форм (меньше побочных эффектов).
a–адреноблокаторы.
«+» – хорошая эффективность, хорошая переносимость, безопасность, уменьшение степени гипертрофии предстательной железы.
«–» – ортостатическая гипотензия, высокая стоимость.
Предпочтение – мужчины с гипертрофией предстательной железы.
При наличии сопутствующей патологии (аденома предстательной железы) препараты выбора (доксазозин – 1–16 мг/сут.).
Антагонисты ангиотензина II (БРА).
Аналогичны по многим характеристикам ингибиторам АПФ. Назначаются при непереносимости последних (развитие кашля).
«–» – относительная дороговизна.
Стратегия монотерапии пролонгированными препаратами имеет свои преимущества и недостатки.
«+» – уменьшение побочных эффектов препаратов,
– уменьшение колебаний показателей АД в течение суток,
– положительная реакция больного на постоянный прием минимального количества препарата.
«–» – иногда длительный подбор препарата и его дозировки, что снижает заинтересованность больного в лечении.
Комбинированная терапия
«+» – позволяет избежать побочных реакций при максимальных дозировках в монотерапии,
– в средних дозах максимально эффективна и безопасна,
– пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст. в сочетании с протеинурией, ХПН, сердечной недостаточностью может быть назначена в самом начале лечения.
«–» – назначение ненужных на данный момент времени препаратов.
Комбинированная терапия чаще встречается у пожилых людей, при этом подбор необходимого количества и доз лекарственных препаратов осуществляется не сразу. По статистическим данным, полипрагмазия в возрасте до 65 лет отмечается в 56% случаев, после 65 лет в 73% случаев. Чем это чревато? Прием только 2 препаратов приводит к лекарственному негативному взаимодействию у 6% больных, 5 препаратов – до 50%, 10 препаратов – дают 100% риск развития побочных эффектов и осложнений.
Среди комбинаций двух антигипертензионных препаратов наиболее эффективными и безопасными считаются сочетания:
– иАПФ + диуретики
– диуретики + БАБ
– диуретики + БРА
– АК дигидропиридинового ряда + БАБ
– АК + иАПФ
– АК + диуретики
– a–адреноблокаторы + БАБ
– препарат центрального действия + диуретики
Более приветствуется в комбинированной терапии применение фиксированных комбинаций антигипертензионных препаратов в одной таблетке, что улучшает психологический настрой больного на лечение и дает возможность снизить риск осложнений и побочных эффектов.
Сочетание ингибитора АПФ и диуретика: Капозид, Ко–ренитек, Энап–Н, Инхибейс–плюс, Нолипрел, Тритаце–плюс,
Ингибитор АПФ и антигонисты кальция: Тарка, Лотрель, Унимакс, Тензем, Лесксель,
Блокаторы АТ–1 + диуретики: Ко–дилван, Авалид, Гизаад.
Одним из первых комбинированных препаратов, применяемых в терапии артериальной гипертензии, являлся Адельфан. Это комбинированный гипотензивный препарат, три активных компонента которого взаимно дополняют друг друга: резерпин, дигидролазин сульфат, гидрохлортиазид.
Гидрохлортиазид – тиазидный диуретик средней эффективности, влияет на эпителий почечных канальцев (кортикальный сегмент петли Генле), где препарат тормозит реабсорбцию ионов хлора и натрия. Под его воздействием усиливается экскреция натрия, хлора, воды, ионов калия и магния. Диуретический эффект начинается через 3–4 часа и продолжается в течение 8–12 часов. При длительном применении гидрохлортиазида отмечается уменьшение периферического сопротивления и снижение АД, что объясняют уменьшением чувствительности сосудистой стенки к прессорному влиянию эндогенных прессорных веществ, в частности ангиотензина II.
Дигидролазина сульфат – вазодилататор – снижает тонус гладкой мускулатуры артериальных сосудов (преимущественно артериол), уменьшает периферическое сопротивление (и в почках, и в мозге). При его длительном применении не наблюдается снижения почечного кровотока.
Резерпин – препарат центрального действия – вызывает истощение депо катехоламинов в постганглионарных симпатических нервных окончаниях, что приводит к снижению тонуса симпатической нервной системы (уменьшение работы сердца и ОПС). Центральное действие резерпина приводит к седативному эффекту. Описанные механизмы развиваются через 2–3 недели постоянного применения.
Каждая из составляющих Адельфана–эзидрекса нивелирует побочные эффекты других: тахикардия снимается резерпином, гидрохлортиазид предупреждает задержку жидкости.
Эффективность препарата достаточна высока. Основной отрицательный момент – прием 2–3 раза в сутки приводит к колебаниям АД, что и дает основание предполагать негативное воздействие на органы–«мишени», а вот побочные эффекты, на которые так часто ссылаются, при соблюдении рекомендованного режима дозировки весьма редки.
Разные авторы довольно категорично отзываются о применении Адельфана в лечении АГ, особенно в длительной курсовой терапии. Однако делают оговорку, что в данной группе лекарственных средств не проводилось рандомизированных исследований с определением их влияния на прогноз АГ. Они же соглашаются с тем фактом, что использование Адельфана остается востребованным у определенной части населения (в частности, у пожилых лиц). Вероятнее всего, это объясняется в первую очередь экономическим состоянием вопроса: розничная цена блистера приблизительно 8,50–9,00 руб. При использовании в день 2 табл. стоимость месячного курса составляет около 50 руб., что доступно каждому пациенту. Компания «Новартис» для удобства разработала новую упаковку, в которой содержится три блистера по 10 табл. в каждом; во вторую очередь – получением ожидаемого эффекта при пунктуальном приеме лекарственного средства пожилыми людьми (в отличие от лиц работоспособного возраста).
Таким образом, исключить Адельфан–эзидрекс на сегодняшний день полностью из терапии АГ вряд ли возможно и целесообразно; он до сих пор представлен на рынках таких стран, как Германия, Швейцария, Бразилия, Испания, Южная Корея.
Рекомендуется тщательный подбор его дозы и внимательное изучение сопутствующей патологии, чтобы избежать побочных эффектов. Решение о курсовом применении препарата остается за лечащим врачом.

Литература.
1. М.А.Карпенко, Р.М.Линчак. Лечение артериальной гипертензии. Cardiosite.
2. О.А.Кисляк. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Современные подходы к лечению артериальной гипертензии. РМЖ, № 15,2004 г.
3. Н.А.Мазур. Артериальная гипертензия и ее лечение. Medical Marber, 23, 7 – 14.
4. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ.
5. О.Д.Остроумова. РМЖ № 21, 2003 г.
6. Д.В.Преображенский. Лечение артериальной гипертензии. Cons. Provis. Том 1, №6, 2001 г.
7. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у больных старших возрастов. РМЖ, том 11, №4, 2003 г.
8. Рекомендации ВОЗ и МОГ по лечению артериальной гипертензии 1999 г.
9. А.Ш.Румянцев. Современная диагностика: важнейшие исследования при различных заболеваниях. 2003 г.
10. 2003 European Society of hypertension – European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. – J.Hypertens, 2003, 21, p. 1011 – 1053.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak