Международные показатели материнского здоровья и страны со средним доходом населения: Россия

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Показатели материнского здоровья для стран бывшего Советского Союза хуже, чем для остальной части Европы. Особенно проблематична ситуация в России. Какие меры необходимо предпринять для направления политики государства в сторону совершенствования данной области здравоохранения?


Материнская смертность (МС) – ключевой показатель прогресса в области здоровья нации, являющийся одним из приоритетных направлений работы Органи­за­ции Объединенных Наций (ООН). Несмотря на существенное улучшение данного показателя в послевоенный период, в странах бывшего СССР (с момента получения ими независимости в начале 90–х гг. XX века) он все еще остается крайне высоким, и до сих пор точно не определены необходимые меры по снижению МС. Внимание сконцентрировано на других показателях, многие из которых характеризуют различные этапы обеспечения медицинской помощи [1,2]. Но насколько применимы эти показатели в контексте постсоветского времени?
Введение
На 2002 г. общая МС по России составила 34 смерти на 100 тыс. случаев рождения живых детей. Этот показатель значительно превышает уровень смертности в Западной Европе (10 и меньше) [3,4] и прежде коммунистических странами Центральной и Восточной Европы [4]. Несмотря на внимание международных организаций к МС, не проведен анализ и разработка мер по решению данной проблемы на территории бывшего СССР, улучшению качества медицинской помощи и ее доступности для разных групп населения.
В этой статье рассматривается ситуация с МС в России, для чего использовались как различные источники информации (табл. 1), так и первичные данные одной из областей Российской Федерации [5].
Международное сообщество не одобрило установление перечня показателей процесса оказания медицинской помощи матерям, но таблица 2 иллюстрирует ряд показателей, выделенных четырьмя международными организациями. На основе классификации Ронс­ма­на [11] мы объединили эти показатели в следующие группы: обеспеченность медицинской помощью, ис­поль­зование медицинской помощи, использование нуж­дающимися группами населения, качество и «другие показатели».
Международные показатели в России
Результативные показатели
Хотя МС – наиболее широко применимый показатель материнского здоровья, крайне высокий уровень искусственных абортов в России может свести на нет достоверность данного показателя, поскольку он выражается числом смертей на 100 тыс. случаев рождения живых детей. Смерти вследствие аборта включены в нумератор, но беременности, завершившиеся абортом, не считаются в знаменателе. Это может увеличить уровень МС до 60% по сравнению с гипотетической страной, в которой аборты редки. Хотя аборты не запрещены законом и доступны, в четверти случаев МС причиной выступают осложнения аборта [4], 2/3 из которых нелегальны [12–14].
Государственные чиновники ничего не говорят о распределении данных показателей по популяционным группам. Главные источники информации (табл. 1) сообщают, что в группу риска входят в основном мигранты и молодые матери, но неизвестно, есть ли и другие категории населения, входящие в группу риска вследствие социо–экономического неравенства. Опре­де­ленно существуют методологические трудности для оценки показателей здоровья в зависимости от со­цио–экономического статуса, но Diamond и др. предложили пути разрешения некоторых из этих проблем, включающие анализ экологии, перепись населения и анализ данных о состоянии его здоровья [15].
Доступность медицинской помощи
В России существует обширная, хотя и недостаточно финансируемая сеть антенатальной и скорой помощи матерям, с высоким уровнем укомплектованности штата [16]. Как показано в таблице 2, в отличие от стран с низкими доходами населения, в России фактически все женщины рожают в учреждениях со специально обученным персоналом. Причем инфраструктура, обеспечивающая этот практически всеобщий доступ, была создана до снижения фертильности (в настоящий момент 1,2 ребенка на женщину [4]).
Однако существует повод для беспокойства. Хотя в России действует обязательная страховая система, на практике около 10% населения не могут ей воспользоваться [17]. Главные источники информации указывают на группы особого риска. Матери в возрасте до 18 лет остаются под надзором педиатрических служб, которые тесно не контактируют со специализированными учреждениями, занимающимися инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), а также материнскими и репродуктивными службами. Мигранты и женщины, не имеющие документов о регистрации, сталкиваются с трудностями получения помощи в некоторых медицинских учреждениях вследствие бюрократических препон и вымогательства денег [5]. Современные методы контрацепции на практике не всегда доступны, несмотря на высокую осведомленность о различных методах контрацепции (низкий уровень их использования и высокий уровень абортов) [18].
Широкое использование показателей обеспеченности населения медицинской помощью по сравнению с международными стандартами отражает ситуацию в развивающихся странах, которые оказались лицом к лицу с острой нехваткой профессиональных кадров в системе здравоохранения. В то же время в большинстве стран бывшего СССР имеется развитая инфраструктура здравоохранения, а в России по статистике в два раза больше акушерок на 100 тыс. населения, чем в странах Запада [4]. Однако исследование в Тульской области показало, что официальное число бюджетных ставок часто значительно превышает число работающего персонала.
Использование медицинских служб
Показатели использования медицинских служб широко используются в официальных документах и их ценность особенно велика. Практически все роды в Рос­сии принимаются опытным персоналом, и при этом крайне сложно разобраться в реальном состоянии дел и проблемах в системе охраны материнского здоровья. Исследователям с трудом приходилось выявлять тех немногих жен­щин, которые не получают профессиональную ме­ди­цинскую помощь, а также случаи чрезмерной медикализации.
Антенатальная помощь представляет собой пример чрезмерной медикализации. В России почти все матери получают довольно интенсивную антенатальную помощь (15–19 визитов по данным одного исследования) [19]. Частота поступлений в больницу во время беременности постоянно высока (38–50% матерей поступают в больницы на каком–либо этапе беременности). Из поступивших около 40% остаются на 30 ночей и более [20].
Удовлетворенные и неудовлетворенные потребности в медицинской помощи
Имеется еще меньше данных для разработки показателей оценки специфических потребностей, хотя некоторые показатели, такие как доступность помощи матерям с осложнениями, менее информативны в связи с их чрезмерной медикализацией.
При поиске контингента, которому больше всего необходима медицинская помощь, необходимо принимать во внимание проблему различий в определениях [21]. Традиционная советская медицинская парадигма несколько отличалась от таковой на Западе. Причина этого различия сложна и выходит за рамки данной статьи, но она охватывает различия в идеологии, системе поощрений и особенностях работы (такие как большое количество специалистов и недостаток лекарств и современного оборудования) [16,22]. Например, многие поступления записаны, как «дефицит трудовой деятельности», хотя до сих пор не понятно, что это означает. По данным интервью с акушерами в Туле и Мос­ков­ской области, эта терминология популярна по 3 причинам: врачи могут получить «благодарность» или неофициальную плату за лечение «сложных» случаев; уменьшается вероятность судебных тяжб или жалоб со стороны пациентов; время пребывания может быть увеличено, что приводит к более высокой оплате учреждению за оказанные услуги.
Качество и разнообразие медицинской помощи
Таблица 2 показывает, что в России лишь немногие показатели качества оцениваются регулярно. Однако их потенциальная польза ограничена российскими особенностями (различные методы лечения одних и тех же состояний в разных учреждениях). Например, в Туль­ской области даже такие достаточно базовые манипуляции, как эпизиотомия или амниоцентез значительно различаются. Разные варианты, используемые в акушерской практике, были задокументированы во многих странах [23], но степень вариабельности в России гораздо значительнее, что является недостатком вследствие отсутствия какого–либо национального консенсуса.
Путь вперед?
Существует ли альтернатива количественным показателям, оценка которых в России проблематична? Многие страны уже регулярно производят подсчеты МС [11]. В России существует такая же система, но в большинстве своем это административная формальность. Это усугубляется недостаточной прозрачностью системы здравоохранения, отсутствием исследовательской экспертизы и установленных процедур, а также малым количеством данных о положительных сдвигах в вопросах финансирования [24]. Детализированное исследование 9 материнских смертей в Туле за период 2001–2003 гг. выявили ошибки в анестезии (как способствующий фактор) в 4 случаях, что прямо указывает на существующие проблемы, требующие особого внимания. Эта информация могла быть упущена при проверке рутинных данных, сфокусированных на специфических осложнениях (таких, как кровотечение, сепсис или эклампсия).
Обсуждение
Проблема выделения нужных показателей для изменения государственной политики с целью снижения непозволительно высокого уровня МС в России состоит в том, что система для сбора информации не слишком изменилась со времен существования СССР, когда информация приспосабливалась в соответствии с потребностями центрального планирования, с недостаточным вниманием к качеству и доступности. Хотя международные организации выделили перечень показателей для оценки медицинской помощи матерям, они были смоделированы первично для стран с низким доходом и не применимы в условиях высокого пользования медицинской помощью, развитой инфраструктуры и даже признаков чрезмерной медикализации.
Задача состоит в поиске показателей, сфокусированных в большей степени на качестве, чем на количестве, и контроле надлежащего использования медицинской помощи. Некоторые показатели, разработанные где–то еще (хотя не применяются широко) могут оказаться полезными в условиях России. Эти показатели отражают «наблюдаемый вместо ожидаемого уровня» осложнений [25] или, например, время от поступления до начала лечения. В Российской Федерации есть потенциал для детализированного охвата показателей здоровья, вопрос в том, какие из них являются подходящими. Безусловно, должны применяться усовершенствованные количественные показатели, однако в совокупности с контролем МС.
Данный анализ показывает, как некоторые из существующих показателей могут быть полезны в международной практике, другие – в контексте определенного региона или страны. Улучшение материнского здоровья возможно лишь при применении показателей в соответствии со спецификой такой страны, как Россия.
Итоги
1. Страны бывшего СССР и в особенности Россия остаются далеко позади всей Европы по показателям материнского здоровья.
2. Большинство стандартизированных международных показателей учитывают количество и частоту использования медицинских служб.
3. Высокий уровень развития инфраструктуры, чрезмерная медикализация и вариабельность медицинского обслуживания в России не в полном объеме охвачены существующими показателями.
4. В России для изменения политики в области здравоохранения полезными могут быть оценка качества медицинской помощи и дифференциальный подход к ней, а также контроль МС.

Реферат подготовлен Е.А. Климовой
по материалам статьи
J.O. Parkhurst, K. Danischevski, D. Balabanova «International maternal health indicators
and middle–income countries: Russia»
BMJ 2005; 331: 510–513

Литература
1. Wardlaw T, Maine D. Process indicators for maternal mortality programmes. In: Berer M, Ravindran TS, eds. Safe motherhoood initiatives: critical issues. Oxford: Blackwell Science, 1999.
2. World Health Organization, United Nations Populations Fund, United Nations Children’s Fund, World Bank. Reduction of maternal mortality. Geneva:WHO, 1999.
3. Van LerbergheW, de Brouwere V. Reducing maternal mortality in a context of poverty. In: De Brouwere V, van Lerveghe W, eds. Safe motherhood strategies: a review of the evidence. Antwerp: ITG Press, 2001.
4. World Health Organization. European health for all database. Geneva:WHO, 2003.
5. Danishevski K, Balabanova D, Parkhurst J, McKee M. Russia reproductive health situation analysis. Moscow: Moscow Medical Academy and Health Systems Development Programme, 2002.
6. W1.Starrs A, Inter–Agency Group for Safe Motherhood. The safe motherhood action agenda: priorities for the next decade. New York: Family Care International, 1997.
7. Tinker A, Koblinski M. Making motherhood safe. Washington, DC: World Bank, 1993.
8. Koblinsky M. Safe motherhood indicators—lessons learned in measuring progress. MotherCare Matters 1999;8:1–27.
9. United Nations Children’s Fund, World Health Organization, United Nations Populations Fund. Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New York: Unicef, 1997
10. Vannappagari V. Monitoring sexual behavior in the Russian Federation: the Russia longitudinal monitoring survey 2001–2003. Report submitted to the US Agency for International Development. Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill, North Carolina, 2004. www.cpc.unc.edu/projects/rlms/papers/sex_03.pdf (accessed 8 Jul 2005).
11. Ronsmans C. How can we measure progress towards improved maternal health? In: De Brouwere V, van Lerberghe W, eds. Safe motherhood strategies: a review of the evidence. Antwerp: ITG Press, 2001.
12. DaVanzo J, Grammich C. Dire demographics: population trends in the Russian Federation. Santa Monica: Rand, 2001.
13. Frolova O. Maternal mortality after abortion. Moscow: Russian Academy of Medical Sciences, Open Society Institute/Soros Foundation, 2001.
14. Zhirova IA, Frolova OG, Astakhova TM, Ketting E. Abortion–related maternal mortality in the Russian Federation. Stud Fam Plann 2004;35:178–88.
15. Diamond I, Matthews Z, Stephenson R. Assessing the health of the poor: towards a pro–poor measurement strategy. London: Department for International Development, 2001.
16. Tkatchenko E, McKee M, Tsouros A. Public health in Russia: the view from the inside. Health Policy Plan 2000;15:164–9.
17. Balabanova DC, Falkingham J, McKee M. Winners and losers: the expansion of insurance coverage in Russia in the 1990s. Am J Public Health 2003;93:2124–30.
18. David PH.Women and infant health project facility survey 2000.Report of main findings. Moscow: USAID/Russia and John Snow International, 2001.
19. David PH, Bodrova V, Avdeev A, Troitskaia I, Boulay M.Women and infant health project household survey 2000: report of main findings. Moscow: John Snow International, 2000.
20. Russian Centre for Public Opinion and Market Research, Centers for Disease Control and Prevention, USAID. Russian women’s reproductive health survey: a study of three sites 1996. Moscow, 1998.
21. Ronsmans C, Cambell OMR, McDermott J, Koblinsky M. Questioning the indicators of need for obstetric care. Bull World Health Organ 2002;80:317–24.
22. Vlassov, V. Is there epidemiology in Russia? J Epidemiol Community Health 2000;54:740–4.
23. Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of health care, part 2: measuring quality of care. N Engl J Med 1996;335:966–70.
24. Bateneva T. Sick question [Bolnoi vopros]. Izvestia 2000. http://main.izvestia.ru/day/­15–07–02/article21104 (in Russian).
25. Pittrof R. Observed versus expected obstetric complications: an assessment of coverage of obstetric care in developing countries. Trop Doct 1997;27:25–9.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak